门诊慢特病病种待遇申请表

1、湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程,试行,征求意见稿,第一章总则第一条为贯彻落实关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知文件精神,统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病经办服务,制定本规程,第二条本规程适用于湖北省职工基本医。

2、常州市基本医疗保险异地就医门诊特殊病待遇申请表姓名性别参加险种职工医保口居民医保身份证号联系电话治疗医院治疗科室申请病种及治疗类型选好后在右框打勾器官移植术后抗排异治疗恶性肿瘤放疗血友病化疗再生障碍性贫血介入治疗慢性肾功能衰竭血液透析生物靶。

3、门诊慢特病病种待遇申请表姓名性别年龄证件号码参保险种口职工医保口城乡居民医保病种名称病种编码疾病诊断首次确诊时间诊断依据及申请原因诊断医院约定治疗医院专科副主任及以上医师签名患者,家属,签名联系电话院保管门见医医主部意,签章,年月日医保经办。

4、市居民医疗保险,两病,门诊用药待遇申请表审批编号,姓名性别年龄身份证号家庭地址联系电话申报病种,高血压糖尿病,病史情况病史情况,诊断依据,请结合准入标准填写,诊断医师签名,年月日医疗机构备案意见备案机构,盖章,经办人,经办日期,注,L申报病。

5、工伤职工H亡待遇申请表,年,月单位名称,姓名,身份证号码37,开户名选填开户银行名称选填银行账号选填工伤,亡,时间,年,月,日停工留薪期截止时间年,月,日一至四级工伤人员死亡时间,年,月,日序号供养亲属姓名性剧身份证号码孤寡老人或孤儿年龄与。

6、连云港市长期护理保险待遇申请表参保人姓名性别身份证号联系电话住址代理人姓名代理人和参保人关系联系电话代理人身份证号失能状态持续时间申请失能评估地点三理试1,定点医疗机构2,定点养老服务机构或残疾人托养机构3,定点护理机构上门护理4,居家亲情。

7、四川省工伤医疗,康复,待遇申请表姓名身份证工伤事故发生时间救治医院伤残等级生活自理障碍程度是否旧伤复发受伤部位门诊时间,起,门诊时间,止,门诊费用合计门诊发票张数住院时间出院时间住院费用合计住院发票张数发放方式单位个人口收款账户户名账号开户。

8、门诊慢特病病种待遇认定申请表认定机构名称盖章：年月日姓名性别年龄职工医保口城乡居民医保身份证件号码联系电话选择定点医院申报病种名称申请人签名申报病种情况符合诊断标准项目认定医师签名：年月日认定医疗机构意见审批意见经办人：年月日备注交申请表时。

9、生育保险待遇申请表参保职工姓名身份证号码联系电话,可多填,代办人姓名单位社保编号享受待遇人员情况,必填项,请按实际情况勾选,口未就业配偶信息姓名国籍证件类型证件号码结婚日期结婚证号生育情况顺产难产,含剖腹产,会阴HI度破裂,孕周口吸引产,钳。

10、附件4泗洪县2022年度引进人才生活保障待遇申请表姓名身份证号手机号码学历学位父母户籍地毕业院校专业院校,专业,类别普通高校,双一流,建设高校及学科职称类别,等级,技能工种,等级,工作单位来洪首次缴纳养老保险时间年月人才补贴类型岗位补贴人才。

11、表单号,0600142,S1生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育,是,否,生育类别口平产口助娩产口剖宫产口不满3个月流产口34个月流产口满4个月流产。

12、江西省门诊慢性病,特殊病医疗保障管理办法第一章总则第一条为推动建立更加公平适度的待遇保障机制,规范门诊慢性病,特殊病,以下简称门诊慢特病,管理,减轻参保人员门诊医疗费用负担,提高医保基金使用效率,结合我省实际,制定本办法,第二条本办法适用于。

13、门诊慢特病病种待遇认定申请表,样表,年月日姓名性别年龄职工医保城乡居民医保证件类型证件号码参保地区选择定点医院选择定点药店申请人签名联系电话门诊慢特病病种名称,代码,可添加,申报病种情况,符合诊断标准项目,医师签名,认定机构名称,盖章,年月。

14、城镇职工基本医疗保险宣传手册一参保缴费一缴费标准医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。用人单位按在职职工工资总额的9缴纳；在职职工按本人工资收入的2缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。参保人员满足缴费年限规定的，退休后不再缴纳医。

15、门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算攻略目前,基本医保门诊待遇支付包括普通门诊保障和门诊慢性病,特殊疾病,以下简称门诊慢特病,保障,基本医保制度建立完善过程中,在做好住院医疗费用保障的基础上,地方普遍根据医保基金收支情况,结合自身实际把部分治。

16、门诊慢特病病种待遇认定申请表姓名性别年龄口职工医保口城乡居民医保证件类型证件号码联系电话参保地区选择定点医院申请人签名门诊慢特病病种名称,代码,可添加,申报病种情况,符合诊断标准项目,医师签名,认定机构名称,盖章,年月日审批意见备注填表须知。

17、附件4湖北省荆州市门诊慢特病病种待遇认定申请表姓名性别险种申报病种所选定点机构工作单位或家庭住址身份证件号码联系电话门诊重症慢性病申报资料1完整填写湖北省荆州市门诊慢特病病种待遇认定申请表一份,2,本人身份证或社会保障卡复印件,3,二级及以。

18、湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法第一章总则第一条为健全完善职工基本医疗保险以下简称职工医保待遇保障机制，统T见范职工医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，提高基金使用效率，根据中央和省深化医疗保障制度改革的有关要。

19、自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表,样表,认定机构名称,盖章,年月日姓名别年龄岁职工医保口城乡居民医保身份证件号码联系电话定点医院名称医疗机构编码申报病种名称申请人桀名准项目,认定专家签名,年月日门慢认定机构意见医院信息上传经办人签字,年月。

20、门诊慢特病病种待遇认定申请表姓名性别年龄职工医保城乡居民医保证件类型证件号码参保地区选择定点医院选择定点药店申请人签名联系电话门诊慢特病病种名称,代码,可添加,申报病种情况,符合诊断标准项目,医师签名,认定机构名称,盖章,年月日审批意见备注。