连云港市长期护理保险待遇申请表.docx

连云港市长期护理保险待遇申请表参保人姓名性别身份证号联系电话住址代理人姓名代理人和参保人关系联系电话代理人身份证号失能状态持续时间申请失能评估地点三理试1.定点医疗机构2.定点养老服务机构或残疾人托养机构3.定点护理机构上门护理4.居家亲情照护居家亲情照护填写项参保人社会保障卡（银行卡）开户银行：银行账号：疾病、失能等基本情况特殊疾病1.传染类疾病2.精神疾病3.有持续伤人或自伤行为口4.需频繁抢救或生命体征不稳的情形5.其他严重疾病特殊护理1.保留导尿口2.造瘦口口3.鼻饲口4.鼻导管（面罩）给氧口5.褥疮6.失禁性皮炎7.便秘8.其他是否已享受其他护理补助或护理费用应由第三人支付L是口社会保险基金名称及护理费用金额：政府发放的护理补助部门及金额：第三人支付的护理费用金额：2.否口注意事项：1 .本表共前后两页，请使用黑色水笔准确、规范填写本表各项信息，符合表中选项的请在“口”内打,联系地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门楼详址。2 .不予受理的情形：失能持续状态未满6个月、不同意参与失能评估、自上一次失能评估结论作出之日起不满6个月、参保人居住在境外、未参加本市长护险等。3 .参保人需提供的材料：参保人的社会保障卡原件及复印件，参保人失能相关的诊断证明、门诊病历或出院记录、医学检查报告等病史资料的原件及复印件或其它可证明参保人员失能6个月以上的相关材料。4 .代理人需提供的材料：代理人的居民身份证原件及正反面复印件，代理人为直系亲属、法定监护人的需提供与参保人员的关系承诺，社区工作者及其他人员应提供社区或相关部门出具的有效证明并加盖公章。连云港市长期护理保险待遇申请表续：参保人员日常生活活动能力具体情况：进食：口能用合适的餐具独立进食各种正常食物，包括用筷子、勺子或叉子等，不包括取饭、做饭 需要部分帮助（如夹菜、切割、搅拌食物等）或需要较长时间 极大或完全依赖他人（2）洗澡:口无需指导能独立完成洗澡过程（可为浴池、盆浴或淋浴） 不能独立完成，需依赖他人修饰：口独立完成刷牙（包括固定假牙洗脸、梳头、剃须（如使用电动剃须刀者应会插插头）等 不能独立完成，需依赖他人（4）穿衣： 能独立穿脱衣服，包括系扣、开关拉链、穿脱鞋袜、系鞋带、穿脱支具等 需要部分帮助，但在正常时间内至少能独自完成一半 极大或完全依赖他人控制大便： 能控制，没有失禁。如需要能使用拴剂或灌肠剂 偶尔失禁（每周少于1次，或需要在帮助下用栓剂或灌肠剂口失禁或昏迷（6）控制小便： 能控制，没有失禁，如需要使用器具，能无须帮助自行处理 偶尔失禁（每24小时少于1次）口失禁或昏迷用厕： 能独立进出厕所或使用便盆，无助手能解、穿衣裤和进行便后擦拭、冲洗或清洁便盆 在保持平衡、解穿衣裤或处理卫生等方面需要帮助 极大或完全依赖他人（8）床椅转移： 能独立完成床到轮椅、轮椅到床的转移全过程，包括从床上坐起，锁住车闸，移开脚踏板口需较小帮助（I人帮助）或语言的指导、监督 可以从床上坐起，但在进行转移时需较大帮助（2人帮助） 不能转，完全依赖他人完磁过程（9）平地行走： 能3虹Z平地行1走45米，可以使用矫形器、假肢、拐杖、助行器，但不包括带轮的助行器 在1人帮助（体力帮助或语言指导）下能平地行走45米口如果不能走，能独立使用轮椅行进45米 不能完成（10）上下楼梯：口能独立完成，可以使用辅助器械 活动中需要帮助或监护 不能完成承诺：本人未提交任何虚假信息，本申请表前后两页填写内容均真实有效。参保人愿意接受连云港市长护险失能评估，同意将评定结果在一定范围内公示。当出现按规定须变更或停止长护险待遇情形的，将及时予以申报。如有提供虚假资料或瞒报漏报的，将按相关法律法规规定承担相应责任。参保人（代理人）签字：年月日受理事项承办机构名称:受理人员签字:年月日