医保协议内容培训.docx

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1、会议签到表单位名称：*医院开会时间：2023-3-1316:00参会人员：全体人员会议地点：二楼会议内容：一、传达3.12号医保会议精神并对202*年服务协议内容学习解读。二、内容在本院QQ群里，请大家打开自行再学习。医保协议培训内容（1）基金总额指标确定的依据关于规范定点医疗机构总额控制分配工作的指导意见（盐医保发202035号）和区领导及相关部门共同会商精神，原则是以收定支、收支平衡、略有结余，结余留用、合理分担超支。，110%以内按6:4分担。（2）分配方法：1、职工医保：总额为医保基金支出，不包含医疗救助与大病保险。超基础总额10%以内结算60%,10%以上原则不予结算。门诊（包括门慢

2、门特）按实结算，住院参照前三年实际结算金额，住院总额113.21-120万元。2、城乡居民医保：总额为统筹基金支出，不包含医疗救助与大病保险支出数。超基础总额10%以内结算60%,10%以上原则不予结算。普通门诊（含两病）（76.42-81万元）和住院总额（187.74-199万元）通过数据建模分配，总额合并，统筹使用，最高280万元。3、门慢总额=960元（2020年人均支出）*就诊人数（每月采集一次，全年取平均），不超过960,低于的奖励节约基金的20%。4、城乡居民门特按实结算。5、城乡居民门慢超总额可在门诊及住院总额结余中调剂支出。（3）2021年医保协议内容摘要【主要是乙方（医院）应

3、做到的实质性内容）】协议依据：中华人民共和国社会保险法，中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法、江苏省医疗保障局关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知（苏医保发2019126号）等法律法规及政策。1、本单位应建立医疗保障基金使用管理制度，建立健全考核评价体系，建立医保医师制度，成立领导小组，下设医保办，有医保办和专兼职人员，非医保医师和护士为患者诊治的费用不报销。2、医保中心定期不定期的通过明察暗访、监控系统、智能审核、第三方专项审核等方式进行督查，医院必须配合。乙方机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗项目、机构规模、机

4、构性质、等级和类别等重大信息变更时应自有关部门批准之日起30个工作日内提出变更申请，其它一般信息变更时应及时书面告知C3、乙方要核验患者身份和社保卡，执行实名就医和购药管理规定，同时提供四合理诊疗服务，不得违反不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。4、因年龄大、行动不便等委托他人代为配药的参保人员，在符合卫健主管部门规定的前提下，乙方因建立代配药登记制度，履行代配药手续，在参保人员医保病历上记录参保人员的主要诊断、治疗

5、方案及本次代配药就医信息，对代配人的身份证信息、配药时间、联系方式进行登记核实，同时要求代配人出示有效身份证件并在票据和登记本上签字或盖章等。5、外伤病人要如实填写医疗文书，详细记录受伤原因、地点、时间、过程等内容，在自费转医保时应当认真审核备案，并签字或盖章，不得涂改、编造、伪造病历及相关检查治疗等资料。对明确不属于报销范围的不得报销，紧急或不能确认的登记备查。6、乙方掌握住院标准，不得分解、挂床、冒名、空床、体检住院，不得要求未达到出院标准的提前或自费住院，原则上非急诊治疗、非外科治疗的不得加床收治，暂停结算期间严禁以自费方式收治医保病人。7、由患方签字保存在病历中的知情同意书范围：基本医

6、疗保险支付范围外药品、诊疗项目、服务设施以及植（介）入性医用材料、单价超过200元的特殊医用材料、个人先自付比例达到20%及以上的乙类药品、超出医保支付标准的床位费。8、乙方承担费用查询服务和费用清单。9、乙方施行理疗、中医适宜技术（针灸、推拿、艾灸等）、辅助康复作业等无直接资源消耗项目的，应登记施行记录并经患者和治疗医师或技师双方签字备查。登记记录内容包括患者姓名、治疗部位、收费单位、计价数量、治疗项目名称、治疗时间、治疗医师或技师等，记录至少保存2年。（第16条）10、严格掌握异地转诊（转院）标准，确需要的通过电子流程办理或出具转诊建议书。11、乙方建立离院备案管理制度，确需的办请假条：需

7、经治医师、护士长、主诊负责人批准签字留存病区，当班医生护士有交接班记录，并使用甲方提供的专用APP平台将电子请假单同步传送院医保责任科室和医保中心备案，原则上请假一次、4小时以内、当晚10:00前返回。（第17条）12、严格优先执行使用国家省药品目录、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准不得要求住院患者院外购买目录内药品。13、乙方应按规定优先执行集中采购政策，建立药品耗材进销存台账并配合提供稽查。14、乙方严格药品目录内药品的限定支付范围并留存用药依据备查。（第21条）15、控制大额处方，急三慢七，原则上不超过2个月用量。住院期间临时医嘱不超过一日常用量，不得将长期医嘱用药通过临

8、时医嘱一次性领取，出院带药一般3-7天，不超过14天，不得开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品，不得外带注射用药及检查、推拿等各项治疗项目。16、登记MR彩超CTMRI的诊断报告，图片报告存档备查。17、按病种付费的按照盐城市局的执行病种（或病种分组）范围及支付标准，必须准确采用国家局颁布的疾病代码、手术代码体系，录入时严格对照代码，准确选择病种、术式、麻醉方法等于结算标准直接有关的基础信息，按规定上传病案首页，蓄意违反的即是欺诈骗保。（第29条）18、考核：住院年度总费用增长率5址住院年度次均费用增长率3乳住院率（住院人次/门诊人次）4%,住院人次人头比1.3,大型设备检查阳性率叁60%,政

9、策范围外个人自费率8%,住院费用和人次超范围增长的以及一般情况加床的在月度结算暂扣，全年平衡。考核金4%预留。19、特殊情况不能刷卡住院的应记录备查，不得减免或变相减免医保范围内个人负担部分。20、乙方责任范围内的医疗纠纷费用不报销。21、乙方应公示收费价格，不得自立套用、分解收费项目，不得提高收费标准。22、违约责任：可抽查总量5%以上的医疗费用，违规的可按抽查比例放大拒付。违规处罚的按比例扣减年度总额指标。23、甲方拒付或追回所涉费用的违约情形：社保法规定由第三方支付的费用；非急救情况下下达开头医嘱，出院带药超量，出院外带注射用药及检查、治疗项目；非医保责任医师诊治发生的费用。24、甲方拒

10、付或追回所涉费用且处以所涉费用的10%违约金的违约情形：（第67条）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重开药，或者提供其它不必要的医药服务。串换目录内药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施；施行理疗、中医适宜技术、辅助康复作业等无直接资源消耗项目应登记施行记录未登记或登记不全的；挂床住院：一个床位收治1人以上的；床头卡与实际使用人不符；正常上班而办理住院的。分解住院：包括15日内因同一种疾病重复划卡住院（含故意更换疾病名称）；将院内转科作为再入院。空床住院：以虚构床位号记录医疗费用的。体检住院：无明显疾病指征或检查与入院诊断无关，检查结果呈阴性、检查费用占比明显偏高。有卡不刷

11、卡，要求现金结算或医保目录内费用改由个人负担。超许可证范围的医疗服务。未变更信息而发生医保费用结算的。25、甲方拒付或追回所涉费用且处以所涉费用的30%违约金的违约情形：（第67条）3门诊冒名使用医保卡违反价格政策的重复、分解、超标准的收费。不属于基金支付的纳入结算。乙方的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果、及病程记录等不吻合或与实际不一致。违反医保个人负担政策：降低或免收起付线费用；少收个人自付费用；用现金或实物返还方式诱导住院。冒名住院擅自更改医保网络系统、软件及数据而申报结算的。对药品（含医用材料）进销存管理数据不吻合的（以单品种实际数量差异超出2%认定），甲方拒付差额部分。26、开展

12、住院医疗的医院违约金达到上年医保基金结算量的1%或一级医院达到5万元的暂停整体联网结算1个月，每高出一倍增加1个月，暂停结算执行起违约金累计基数清零。（第65条）27、定额违约金不累计的：单位信息变化后30日内不向甲方履行变更的处100O元/次，不同批次分别算；未按离院备案制度履行请假手续、手续不全、超时限规定的、请假率超过10%的，每人次处500元。（第69条）28、解除协议的情形：医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈罪保行

13、为的；以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定或竹违法失信行为的：（II）未依法履行医疗保隙行政部门作出的行政处罚决定的；定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；根据医保协议约定应当解除医保协议的；（M）法律法

14、规和规章规定的应当解除的其他情形。29、乙方在协议期间发生变化不再具备定点申报条件的解除协议，自发生之日起追回已支付费用。30、违规违约情形纳入年终考核。31、乙方有以下情形之一，由甲方移交医疗保障行政部门依照医疗保障基金使用监督管理条例处理：（一）乙方有下列情形之一的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人并责令改正；拒不改正的:处1万元以上5万元以下罚款，违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等

15、资料。3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信。5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。7、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。（二）乙方有以下情形之一,由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令乙方暂停相关责任部门6个月以上I年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反

16、其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：1、分解住院，挂床住院；2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。（三）乙方通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令乙方暂停相关责任部门6个月以上1年以

17、下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由甲方解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3、虚构医药服务项目；4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。乙方以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条（二）中行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。乙方造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。32、对医保医师进行医疗保障

18、政策及知识培训，每年一般不少于2次,医师内部管理情况纳入定点医疗机构年度考核管理。33、医保医师职责：遵循因病施治的原则，依据相关疾病诊疗规范、用药指南及临床路径,合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员提供优质、安全、便捷的医疗服务；优先选用国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目，优先选用集中采购目录内药品、耗材；严格执行国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目的支付范围和支付标准；核验参保人员医疗保障身份凭证；规范书写医疗文书，准确应用国家医保版医疗保障疾病分类与代码、医疗保障手术及操作分类与代码，确保诊疗记录真实、准确、完整；严格执行入出院标准，不得推诿、拒收参保人员；严格执行门诊慢性（特

19、殊）病资格评审认定程序及标准；严格落实首诊负责制及分级诊疗制度；积极向参保人员宣传并切实履行告知义务；协助医疗保障部门对医疗服务行为的规范性、合理性进行稽核和检查；其他应承担的职责。34、甲方根据医疗保障政策和医保服务协议对乙方医保医师进行积分考核，以自然年度为一个记分周期，满分12分，实行扣分制。扣分6分的，约谈、限期整改；扣6-9分的，暂停医师医保处方权3个月；扣10-12分或连续三年每年累计扣分达9分的，暂停医师医保处方权6个月；暂停期跨自然年度顺延。连续两次累计（含-次性）扣12分以上的，视情节严重程度，暂停医师医保处方权1-3年。暂停医保处方权期满，恢复医保处方权后1年内被再次暂停的

20、，暂停期延长I年。甲方作出暂停决定应当提前15个工作日书面告知医保医师本人及其所在定点医疗机构。35、医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣12分：以医谋私，获取非法利益,严重侵害参保人员利益的；为参保人员提供虚假医疗证明材料，或通过虚假住院、伪造篡改医疗文书、串通他人虚开诊疗票据等方式，套取或骗取医疗保障基金的；故意曲解医保政策和业务管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；其他违反医疗保障政策规定，危害参保人员利益造成恶劣社会影响或造成医疗保障基金重大损失的。36、医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣6分：通过串换药品、耗材、诊疗项目等手段将非医保支付范围的医疗费用纳入医保支付的；未认

21、真核验参保人员医疗保障身份凭证，造成被他人冒名顶替就医的；对非因工意外伤害就诊的参保人员，未如实记载受伤原因和经过的，协助逃避外伤核查的；不配合检查、阻挠调查、隐瞒藏匿或恶意销毁相关材料的；其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金较大损失的行为；37、医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣3分：未根据病情诊治需要，过度或超范围使用药品、耗材、诊疗项目导致费用增加的；不执行首诊负责制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；不严格执行认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等行为，将不符合门诊慢性（特殊）病的参保人员，认定为门诊慢性（特殊）病患者的；超出执业范围、执业地点为参保

22、人员提供诊疗服务的；或将本人执业医师证书挂靠、转借其他医疗机构使用的；降低住院标准或为挂床住院提供便利的；存在分解收费、重复检查或分解住院的；其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金损失的行为。38、医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣1分：未按病历书写基本规范处方管理办法等规定书写医疗文书的；不记载病历或者病历记载不清楚，提供的票据、费用清单、处方、医嘱、病程记录、治疗单记录、检查结果等不吻合，或与实际使用情况不一致的；未经患者或家属同意，使用高值耗材、自费药品进行特殊检查被参保人员或其家属投诉的。出院带药、门诊慢性病（特殊病）用药超出管理规定的，带检查或治疗项目出院的；医疗费用指标异常被医保部门约谈的；规避使用集中采购目录内药品、耗材的；违反规定为非医保医师签名或开具医保处方、检查检验的，将医保医师工作站交由非医保医师使用的；其他违反医疗保障政策规定的行为。39、医保医师任同一稽核案例中有多种扣分情形的，按照就高原则，以高扣分值进行扣分；在同一稽核案例中有多个相同扣分情形的，扣一次分，不重复扣分。任同一记分周期内，医保医师在本市范围内变更服务单位的，原所扣分值带入新服务单位，不予消除。医保医师在本市范围内多机构执业的，各执业点的扣分进行累加。40、乙方被中止或解除医保服务协议的，乙方医保医师服务权限同时中止或解除。