基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议文本（2020版）.docx

《基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议文本（2020版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议文本（2020版）.docx（26页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、XX市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议文本（2020年版）（基层医疗机构）XX市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议文本（2020年版）甲方：XX市医疗保障基金管理中心法定代表人或委托代理人：地址：联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：联系电话：为规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医保基金使用效益，为参保人提供优质医疗服务，根据XX市医疗保障局关于印发XX市基本医XX点医药机构协议管理规定的通知（泉医保（2019）114号），甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就提供医疗保障服务事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省及本统筹地区医保、卫健、市场监管的规定，共

2、同为基本医疗保险、生育保险及其他医保参保人员提供服务。第二条本协议适用对象为基层医疗机构，包括社区卫生服务中心（站）、卫生院、公益性村卫生所。第三条乙方医保报销级别为（）级，医保支付标准为（）级；定点类型为：（）1、个人账户支出；2、普通门诊统筹；3、特殊门诊统筹；4、住院。第四条甲乙双方享有以下权利:（一）甲方具有掌握定点医疗机构运行管理情况，获得费用审核、稽核、年度考核和财务记账等所需要的信息和数据，提出完善医保政策的意见建议等权利。（二）乙方具有为参保人提供医疗服务后获得医保结算费用，提出暂停或解除协议，对甲方履约情况进行社会监督,对完善医保政策提出意见建议等权利。第五条甲方应当履行以下

3、基本义务：（一）通过公文、医保业务专网公告、网站、微信公众号等向乙方和参保人员宣传医保政策，组织医保政策及信息系统业务培训。（二）加强医保基金预算管理，完善医保付费方式及结算办法，审核并按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用。（三）按照医保行政部门要求建立和维护本统筹地区医保医师信息库，加强医保医师管理。（四）对乙方提供的参保人员就医期间的相关病历材料和数据等资料履行保密义务。第六条乙方应当履行以下基本义务：（一）履行医保基金使用管理的主体责任，建立健全医保基金内控管理制度和自查制度，规范诊疗和收费行为，落实违规违约行为整改，全方位推动医保控费工作。（二）配备专（兼）职医保管理人员，明确一

4、名院领导分管医保工作，二级及以上医疗机构应设立医保管理科室，配合甲方开展医保工作，与甲方派驻的医保服务站共同处理参保人员在医保方面遇到的问题。（三）在显著位置悬挂统一格式的定点医疗机构标牌；设立医保参保人员挂号、结算与取药等专用窗口；设置导医咨询X,公布咨询与投诉电话；通过宣传栏、电子屏、医院网站等向就医的参保人员宣传医保主要政策和就医流程等。（四）利用公告或电子屏等方式提供医疗服务项目、药品、医疗器械（医用耗材）和按病种收付费等的名称及价格查询，为参保人员提供清晰和真实的就医期间结算清单、住院日费用清单、费用汇总清单，或按病种收付费分类结算清单等。（五）优化医保就医、结算流程，为参保人提供便

5、捷的医保服务。妥善及时处理参保人员投诉和社会监督反映的问题。（六）参加由医保行政部门和经办机构组织的宣传和培训。做好医务人员医保政策培训及知识考核，将经考核合格后的医师名单及时录入医保业务系统（公益性村卫生所由所在乡镇卫生院或社区卫生服务中心统一组织并录入）。如有医师注册及变更的，应在生效后20个工作日内报备，并及时在医保业务系统中变更相关信息。（七）配合甲方开展费用审核、稽核、年度考核等工作,接受医保行政部门的监督检查，并按要求提供所需材料。（八）协议执行期间发生变更事项的，应自业务主管部门批准变更之日起10个工作日内，凭有关部门批准变更的资料向所属经办机构申请办理医保信息变更。需停业或歇业

6、1个月以上的，应在停业或歇业前7个工作日内向甲方申报。第二章就医管理第七条乙方应严格遵守医保、卫健等行政部门的有关规定和本协议的约定，在卫健行政部门批准的执业许可范围为参保人员提供医疗服务，不得开展与其级别和诊疗科目不相适应的项目，不得通过不当义诊、支付佣金、馈赠礼品、虚假宣传等诱导参保人员就医。乙方应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。第八条乙方在提供医疗服务时应核对参保人员有效凭证，做到人证相符。发现证件异常、人证不符的，不得进行医保结算；乙方不得以任何理由违规收集、滞留参保人员社会保障卡；参保人员有骗保嫌疑的，应当

7、及时告知甲方。患精神疾病或行动不便等不能亲自到医院就诊的慢性疾病参保人员，在确需他人代取药时，乙方应标明代取药人的身份证号和代取药原因。第九条乙方应认真做好医保基金支付范围甄别，参保人员因健康体检式住院、美容、非功能性整形、口腔正畸美容等非疾病治疗的费用，乙方应拒绝刷卡结算。乙方应协助甲方做好参保人员外伤性质认定，在外伤认定审批材料中详细、准确记录接诊过程。参保人员因工伤就诊的，相应的医疗费用由工伤保险基金支付。参保人员发生应当由公共卫生负担的医疗费用，按相关规定执行。第十条乙方应按卫健部门的病历书写基本规范等要求如实为参保人员建立门诊及住院病历，并妥善保存备查，做到票据、费用清单、住院医嘱、

8、检查结果、治疗单记录和病程记录等相吻合。第十一条乙方要严格执行基本医保普通门诊统筹相关管理规定，不得将普通门诊统筹基金不予支付范围的费用纳入普通门诊统筹支付范围。乙方应按门诊特殊病种和治疗项目有关规定，为参保人员提供相关检查和治疗。乙方要严格按照医保有关规定，配合甲方做好参保人员门诊特殊病种、门诊特殊用药、家庭病床申办工作，提供的检查、化验单等材料必须盖章确认，不得降低标准或弄虚作假。第十二条乙方应当严格执行出、入院标准，建立健全转诊转院制度，及时为参保人员办理相关手续。参保人员需要入住监护或层流洁净病房时，乙方应严格掌握适应症。第十三条乙方应坚持合理检查，严格掌握各项化验和检查的适应症，按诊

9、疗规范和临床路径相关要求对CT、MREBNP、降钙素原、肿瘤标志物、D-二聚体、感染性疾病筛查等特殊检查项目进行管理。乙方要充分利用其他定点医疗机构所做检查、化验结果，避免不必要的重复检查。第十四条乙方应坚持合理治疗，严格遵循临床诊疗和技术规范，因病施治，杜绝过度治疗。严格遵循推拿、针灸等中医类诊疗技术及物理治疗和康复类诊疗技术的操作方法、临床应用等，对于治疗功效类似、作用相近的治疗项目，选取一种项目进行治疗，不得重复治疗。第十五条乙方应坚持合理用药，西药处方遵循西医疾病诊治原则，中成药、中药饮片处方遵循中医辩证施治原贝1,以药品说明书、国家药典、教科书、各专业学科的临床诊疗指南、抗菌药物临床

10、应用指导原则等作为用药标准。乙方应严格执行药品目录中关于药品限定支付范围的规定，并保存相关证明材料。XX省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录每一最小分类下的药品作用机理相同的原则上不叠加使用。第十六条门诊处方按处方管理办法（国家卫健委第53号令）要求，一般按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原则给药；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当XX（具体用量按相关文件规定执行）。出院带药仅限与疾病有关的药品，急性病不得超过7天常用量，慢性病不得超过60天常用量。乙方不得将出院后的检查和治疗项目事先纳入住院医疗费用进行结算。第十七条乙方应建立医保范围外费用（包括非医保项目、部分自费项目

11、和超医保支付标准项目）参保人员知情同意制度，确保参保人员享有知情同意权，并签订文字协议（协议书应保留在病案中备查），否则参保人员有权拒付相关费用，由此造成的损失和纠纷由乙方负责。第十八条乙方不得采取让门诊或住院参保患者到其他医药机构购买药械（因本院无药械确需外购处方除外）或另设院内自付账号的形式，转移相关门诊或住院医疗费用，分解或隐瞒医保指标考核。乙方应严格规范医师外配处方行为，切实降低参保人负担。第十九条甲方将乙方承诺负责的公益性村卫生所纳入医XX点医疗机构管理，所发生费用由甲方统一拨付到乙方指定的账户，乙方要加强对相关村卫生所的管理，所属村卫生所违规行为视同乙方违规行为。第二十条乙方要做好

12、家庭医生签约服务工作。根据考核结果支付签约服务费。第二十一条对于参保人员要求编造、更改医疗文书及各种病情证明材料，有骗保嫌疑及有其他严重违规行为的，乙方应劝阻和拒绝，并及时告知甲方按照医保有关规定处理。参保人员出院后不及时结算费用的，乙方可提请甲方对其予以冻结社会保障卡直接结算功能，甲方应予以配合。第二十二条乙方如有纳入全省或全国联网定点医疗机构，应加强异地就医管理工作，为异地就医参保人员提供合理和优质医疗服务。异地就医医疗服务统一实行就医地管理原则，甲方对异地就医直接结算定点医疗机构实行与本地医疗费用稽核相同的稽核标准和流程。第二十三条乙方如有开展生育保险服务的，应遵照生育保险有关政策及本协

13、议规定，核实生育人员身份，甄别生育保险支付范围。结算时，应按规定传送生育病情项目编码,否则甲方将不予结算。第三章目录管理第二十四条乙方应及时、准确做好院内在用药品、医疗器械（医用耗材）、医疗服务项目的医保编码对应工作。第二十五条乙方应严格按照医疗服务项目规范及收费标准进行收费和传送，不得重复收费、分解收费、串换收费、提高收费标准或虚记医疗费用，对违规收取的医疗费用甲方不予支付。第二十六条乙方应按有关规定执行集中采购政策，在XX省药械联合限价阳光采购平台采购挂网药械（公益性村卫生所通过所在乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行采购），对药械采购数据应做到入库及时、数据真实、确认准确。非公立医疗机构执行

14、药品（耗材）采购方式及销售限价政策选项改变的，应向甲方报备后按有关规定执行。乙方所购入药械应保存真实完整购进记录，建立相应购销存X账和留存凭证，因未建账或账物不符等涉及的医疗费用，甲方不予支付。乙方应当建立植入类医疗器械使用内部申请、审核及登记制度，保存植入类医疗器械的条型码、标签、增值税发票等相关资料，并向参保人员提供使用记录查询服务。第二十七条乙方应加强药械目录管理，优先选用甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的药品、集中采购中选药械和经济性评价优良的药械，调整药械使用结构，确保目录内药械使用，努力提高医保药械使用率。第二十八条乙方使用经相关部门批准生产和核定价格并列入当地医保用药范围的

15、医院内制剂，其费用甲方按规定予以支付。第二十九条乙方所售药品的最高销售限价和医保结算价应按照医保部门有关规定执行，及时向社会公开，主动接受社会监督。第四章费用结算第三十条乙方应按照医保相关规定，准确选择就诊方式、住院类型和病情为参保人员即时结算医疗费用。参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据，其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方如有纳入全省或全国联网定点医疗机构，无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。未经甲方同意，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入医

16、保基金结算范围。乙方外送检验项目应按检验机构收费标准进行收费，甲方按乙方的支付标准进行结算。乙方不得将各种科研性、临床验证性用药与诊疗项目纳入医保基金结算。第三十一条甲乙双方应严格执行医保结算管理的相关规定。乙方与参保人员结算医疗费用后，甲方采取按项目付费、按住院床日付费、按人头付费、按病种付费、总额预算付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等方式与乙方结算。甲方对付费方式实行限额结算的，乙方不得将超过限额结算标准的医疗费用转嫁给参保人员承担，也不得以限额为由降低参保人员的医疗质量，减少合理和必要的药品及治疗。第三十二条甲方应根据医保政策法规、本协议和补充协议指标等内容对乙方进行年度考核。考

17、核结果与信用评价、医疗服务保证金返还、次年基金总额控制指标分配、协议续签等相挂钩。第三十三条甲方应及时对乙方申报材料齐全的医疗费进行审核，审核通过后按应支付额的95%拨付。有开展药械货款统一结算的，先与代结算的药械货款费用对抵清算，医保费用结算款大于药械货款的，向乙方拨付差额结算款，医保费用结算款小于药械货款的，乙方同意委托其指定开户银行使用“人民银行小额支付系统借记结算方式”收取医保结算差额部分，未办理银行托收协议前，乙方应在收到甲方收款通知的3个工作日内将药械货款的差额部分缴存到甲方指定的结算账户；其余5%留作医疗服务保证金，待年度医疗服务考核审定后最迟于次年第二季度前结清。乙方应于每年1

18、月底前完成与甲方上一年度的医疗费用对账工作。乙方应指定专门结算账户(公益性村卫生所与所在乡镇卫生院或社区卫生服务中心共用结算账户)，用于结算甲方应按政策给付的医保基金。每月20日前，乙方应及时向甲方报送上月参保人员结算信息、医疗费用报表及收据；甲方如发现乙方申报费用中含有不应由医保基金支付的，应及时告知乙方并说明理由。乙方如对甲方拒付内容持有不同意见的，应在5个工作日之内向甲方作出说明，逾期没有说明的,甲方拒付有关费用。第三十四条参保人员与乙方发生医疗纠纷的，如涉及医保费用结算的，乙方应及时告知甲方。对于存在医疗纠纷的医疗费用，在市级医疗事故鉴定委员会认定是否属于医疗事故前，相关医疗费用甲方暂

19、时不予支付。经认定为医疗事故的，乙方应在收到医疗事故鉴定委员会书面鉴定书的5个工作日内通知甲方，因医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付。第三十五条凡参保人员因急诊抢救、医保年度结算停机、医保电脑系统故障、社会保障卡挂失或损坏等，在乙方发生未刷卡的医疗费用，乙方应在费用清单和有效单据上盖章确认，并注明未刷卡原因，由甲方提出处理意见。第五章信息管理第三十六条甲方负责医保信息系统主机、网络、应用软件的升级和维护，负责医疗保障基金管理中心X容灾备份系统的建设和维护。乙方负责医院X医保网络、软件和硬件设备的购置、升级和维护，建设灾备冗余线路。乙方应合理设置信息系统管理权限，保证医生（护理）

20、工作站专机专用，数据记录可追溯。乙方X增定点、变更地址和网络运营商应按相关流程向甲方申请专网接入，禁止私自接入。医保专网终X严禁接入互联网、严禁私自安装与工作无关或影响医保专网运行安全的软件。乙方应在办理出入院手续区或医保结算区安装监控摄像，提供参保人员刷卡结算影像信息以供核查。乙方提供的影像信息中刷卡结算参保人员要有完整的正面视频，且时长至少达到3秒，录像格式要求每秒24帧以上，清晰度至少应达到超清等级（1280*720象素），存储时间至少要达到3个月。今后如甲方建立监控系统，确认传送实时影像条件成熟，乙方应按甲方要求传送实时刷卡结算影像信息。第三十七条甲方根据乙方实际需要和业务管理需求逐步

21、改进医保数据传输规范（下称“医保接口”），乙方应配合测试、更新医保接口软件，规范上传结算数据和病案数据。第三十八条乙方应严格遵守甲方有关信息规范和要求，及时、真实、准确和完整传送病情项目编码、病案首页等医疗信息数据，并对数据的真实性和准确性负责；甲方不得篡改乙方数据，并依据乙方传送数据进行稽核和结算。因乙方原因致使所传送数据未通过完整性校验的医疗费用，由乙方负责整改；因乙方上传相关信息错误导致参保人员经济损失的，由乙方负责解决。未按规定传送医保患者病案首页的，暂停拨付医保基金。第三十九条乙方应健立医保信息网络安全管理规章制度。（一）对甲方提供的设备和软件，乙方要实施专人管理和确保正常使用，如人

22、为篡改医疗数据造成医保基金损失的，乙方要承担相应责任。（二）乙方保证内部网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网要采用有效的安全隔离措施。（三）乙方收费员和管理员账号应专人专用，如发生变动时，应及时通知甲方并按相关规定办理变更手续。第四十条乙方应向参保人员提供24小时（含节假日,年度结转期间除外）医疗费用刷卡结算服务，提供发票和结算单（含清单）和必要提醒。需要更正的医疗费用，需由乙方和参保人员共同确认。第四十一条甲乙双方应建立信息系统故障应急预案和协调机制，共同处理医保业务系统可能无法正常服务的各项事务。甲方通过医保业务系统发布的公告或信息通知，乙方要及时落实至U位。第六章违约责任第四十二条甲

23、方有下列情形之一的，应主动落实整改:（一）因医保政策及管理制度、操作规程变化，未及时告知乙方的;（二）因甲方原因导致未按协议规定时限结算和拨付医疗费用的；（三）结算和拨付医疗费用时，设置不合理条件的；（四）因甲方原因导致医疗费用结算错误的；（五）不按程序办理，违反医保相关规定的。第四十三条甲方在日常、专项和年度考核等检查中发现乙方存在违反医保政策、本协议和补充协议约定的，甲方将依情节轻重对乙方发放“三函两牌”，并做出整改、约谈、通报批评、暂停拨付医保基金、拒付相关违约医保范围内费用（简称“违约费用”，下同）、扣除保证金、收取违约金、暂停即时结算、暂停协议、解除协议、移交医保行政部门等一种或多种

24、方式联合处理。（一）乙方存在下列情形之一的，甲方将予以发放关注函并将采取整改，情节严重的约谈、通报批评的形式处理：1 .医院规章制度不完善，未建立医保内审制度。2 .配套设施不齐全，未悬挂定点医疗机构标牌；未设立医保挂号、结算和取药专用窗口；未设立医保政策宣传栏并定期开展宣传活动的；未利用公告或电子显示等方式提供医疗服务项目、药品、医疗器械（医用耗材）、按病种收付费的名称及价格查询的。3 .没有落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；未经参保人员或其家属同意使用范围外费用项目的。4 .不配合做好医保工作，未及时、准确、完整提供甲方所要求相关资料的。5 .私自接入医保专

25、网，或专网终X接入互联网的，或专网终X私自安装与工作无关或影响医保专网运行安全的软件；未按要求完成医院信息系统接口改造；未按要求传送实时刷卡结算影像信息；收费员和管理员发生变动时，未及时通知甲方并按相关规定办理变更手续的；未做好医保医师信息库维护工作的。6 .被参保人员投诉医保相关服务差属实的，或参保人员投诉和社会监督反映的问题未及时查处的。7 .在自查中发现医疗服务协议履行不够到位，并能主动报告的。8 .其他出现违约行为苗头的。（二）乙方存在下列情形之一的，甲方将予以发放提醒函并可做出整改、约谈、通报批评、暂停拨付医保基金、拒付违约费用、扣除保证金的处理：1 .未按时做好“医保三目录”编码对

26、应、启用及维护工作的。2 .未按规定传送医保患者病案首页的。3 .次均指标、占比指标及基金总额控制指标没有达到协议要求的。4 .未按要求通过XX省药械联合限价阳光采购平台阳光采购药品的（经向甲方备案自主采购药品的非公立医疗机构除外）。5 .未建立药品及医疗器械（医用耗材）采购购销存X账或账物不符的；未建立植入类医疗器械内部审批制度，病历中查无使用记录或产品条形码的；同类高值医用耗材中，频繁选用价格昂贵耗材的。6 .未对医务人员开展医保政策培训或知识考核，造成医保政策执行不到位的。7 .门诊带药或出院带药超出规定天数常用量的。8 .其他不合理的违约行为。（三）乙方存在下列情形之一的，甲方将予以发

27、放警示函并可做出整改、约谈、通报批评、暂停拨付医保基金、拒付违约费用、扣除保证金、收取违约金的处理：1 .将不符合入院指征的参保人员收治入院的。2 .将不予支付的外伤，健康体检式住院、美容、非功能性整形、口腔正畸美容等不符合医保基金支付范围的费用纳入医保基金支付范围。3 .将不符合普通门诊统筹基金支付范围的费用纳入普通门诊统筹支付范围。4 .将门诊特殊病种诊疗和用药目录外的项目纳入医保基金支付范围。5 .将不允许纳入的入院前检查或出院后检查和治疗项目等费用纳入住院医疗费用结算的。6 .违反卫健、医保行政部门管理要求，不合理检查、不合理治疗、违反用药管理规定、超说明书用药、用药和诊疗超医保限定支

28、付范围结算的。7 .违反规定进行多收费、分解收费、重复收费、串换收费、超标收费、重复发送收费数据的。8 .单病种结算中，对不纳入及退出原因不合理，退出流程不规范的；对主诊断或主操作不符合按病种收费的病历，或实际医疗费用未达到按病种收费标准50%的病历应退出却未退出按病种收费的。9 .结算时未准确选择就诊方式、住院类型和病情的。10 .将各种科研性、临床验证性用药与诊疗项目纳入医保基金支付的。11 .未执行国家及省市有关药品、医疗器械（医用耗材）、医疗服务项目价格管理规定的。12 .医保费用结算款小于药械货款时，乙方未按时缴交药械货款差额部分的。13 .其他情节轻微的违约行为。（四）乙方存在下列

29、情形之一的，甲方将予以发放黄牌并可做出整改、约谈、通报批评、暂停拨付医保基金、拒付违约费用、扣除保证金、收取违约金、暂停即时结算的处理:1 .通过不当义诊、支付佣金、馈赠礼品、虚假宣传等诱导就医，可能存在违规使用医保基金的，可予以暂停即时结算。2 .未认真核准参保患者身份导致冒名就医的，或协助他人冒名就医并结算医保费用的。3 .聘用未经注册的医护人员或超医师执业范围为患者开展诊疗服务的。4 .要求参保人员在住院期间到门诊、院外指定药店购买药品或另设自付账号交费的。5 .违反卫健部门手术分级管理规定开展手术的。6 .违规集存、扣押参保人社会保障卡的。7 .其他情节较重的违约行为。（五）乙方存在下

30、列情形之一的，甲方将予以发放红牌并做出整改、约谈、通报批评、拒付违约费用、扣除保证金、收取违约金、暂停协议的处理：1 .定点医疗机构发生变更事项，自业务主管部门批准变更之日起超过30个工作日未按规定办理医保信息变更申报的，可予以暂停协议，待通过变更审核后方予开通定点服务。2 .年度内的违约费用50万元以上（含）且超过应支付总额10%（含）以上的，暂停协议3个月；违约费用100万元以上（含）且超过应支付总额20%（含）以上的，暂停协议6个月。3 .年度内乙方无法提供住院病历的，累计达到5例暂停协议的3个月，累计达到10例的暂停协议6个月，累计达到20例以上（含）的暂停协议9个月。4 .超出医疗机

31、构执业许可证和卫健部门许可的诊疗科目范围或执业地址的，暂停协议6个月。5 .乙方医疗服务质量年度考核分数低于70分（含70分）的，暂停协议12个月。6 .乙方停业或歇业1个月以上未按规定向甲方申报的。7 .未按规定向经办机构提供所需材料或提供材料不真实的。8 .其他造成较为严重后果或较大影响的违约行为。（六）乙方存在下列情形之一的，甲方将予以发放红牌并做出通报批评、拒付违约费用、扣除保证金、收取违约金、解除协议处理：1 .通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的。2 .为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的。3 .协议有效期内累计3次被

32、暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。4 .被吊销医疗机构执业许可证或营业执照的。5 .拒绝、阻挠或不配合甲方开展必要稽核或医保行政部门开展必要监督检查的。6 .其他造成严重后果或重大影响的违约行为。因以上1-6情形被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医XX点。7 .停业或歇业超过6个月未恢复正常营业的。8 .被暂停协议到期后，超过1年未申请恢复医XX点服务的。(七)乙方收到“关注函”后，整改不到位的，予以发放“提醒函”；收到“提醒函”后，整改不到位的，予以发放“警示函”；收到“警示函”后，整改不到位的，予以发放“黄牌”；收到“黄牌”后，整改不到位的，予以发放“红牌”，

33、并暂停协议3个月；收到“红牌”后，整改不到位的,予以解除协议。（八）乙方违反本条款造成医保基金多支付的，违约费用甲方不予支付。对发放警示函的，甲方除按违约费用拒付费用外，同时按违约费用的1倍向乙方收取违约金；对发放黄牌的，甲方除按违约费用拒付费用外，同时按违约费用的2倍向乙方收取违约金；对发放红牌的，甲方除按违约费用拒付费用外，同时按违约费用的3倍向乙方收取违约金；违约金上缴财政。拒付的违约费用由甲方直接从应付乙方的医保基金（含保证金）中扣除；违约金由乙方在收到甲方的医保违约金收取决定书5个工作日内缴存到甲方指定的账户，5个工作日内乙方未缴存到甲方指定账户的，甲方可直接从应付乙方的医保基金（含

34、保证金）中扣除违约金；应付乙方的医保基金（含保证金）不足以支付违约费用和违约金的，乙方应将相关费用缴存到甲方指定账户，乙方未在两个月内向甲方缴交相关费用的，甲方将暂停协议至结清相关费用。乙方涉嫌违法违规的，甲方将拒付违规费用，并移交医保行政部门进一步处理。第四十四条乙方被暂停协议到期的，应在整改完成且结清违约费用和违约金后提出申请，经甲方组织验收合格后予以恢复。第四十五条甲方应按照医保医师数据库和处方权制度加强管理。乙方医师出现以下行为的，甲方将据其情节采取列入处方权重点关注名单、警告、暂停医保处方权、取消医保处方权等处理，涉嫌违法违规的，移交医保行政部门进一步处理。被暂停或取消医保处方权的医

35、师、未纳入医保医师信息库管理的医师提供的医疗服务，医保基金不予支付。（一）医师发生以下违约行为的，予以列入处方权重点关注名单、警告处理:1 .违背医学本质，违反医疗规范，开“大处方”、“大检查”、“大化验”，不合理诊疗的。2 .同类高值医用耗材中，频繁选用价格昂贵耗材的。3 .不按规定书写医疗文书的。（二）医师发生以下违约行为的，予以暂停医保处方权处理：1 .年度内被甲方处2次警告的，暂停3个月医保处方权。2 .诱导参保人员到院外购买药械的，暂停3个月医保处方权。3 .收受利益相关方回扣，经查实被相关部门处分的，暂停6个月医保处方权。4 .将本人处方权限借用给他人使用，上传结算医保相关费用的，

36、暂停6个月医保处方权。（三）医师发生以下违约行为的，予以取消医保处方权处理：1.被吊销执业医师资格的；5 .伪造、篡改处方或医疗费用收据等骗取医保基金的；6 .协助他人冒名就医并结算医保费用的；7 .被暂停医保处方权后仍屡犯不改的。被取消医保处方权的医师，2年内不得申请医保处方权。第七章争议处理第四十六条本协议执行过程中如发生争议，由双方协商解决；协商未果的，可以提请甲方主管部门协调处理；如对协调处理结果不服的，可向人民法院提起诉讼。第八章附则第四十七条本协议有效期自年月 日起至年月日止。第四十八条协议执行期间，如遇国家法律、法规、相关政策调整的，甲乙双方应当遵照X调整政策协商修改本协议相关条

37、款；如无法达成协议，双方可终止协议。第四十九条甲、乙双方因其他事宜需中止、解除协议的，必须提前1个月通知对方。.中止、终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。第五十条本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，予以换文或补充协议，效力与本协议相同。.第五十一条本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。附件：1.医院付费方式改革和控费指标补充协议2.甲方：（签章）法人代表：（签名）年月 日医院医保医生名单乙方：（签章）法人代表：（签名）年月日注：签订协议时需附上如下材料；签订后如变更的，需每年提供变更材料：1 .医疗机构执业许可证副本复印件及科室设置明细表；2 .注册执业医师、技师、药师名单及身份证、注册执业证书复印件；3 .财务收费人员名单及身份证。