降低跌倒不良事件发生率QCC品管圈PDCA案例3例.docx

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1、XX中心医院专项管理PDCA记录表质量改进项目名称：内分泌科降低住院患者跌倒发生率小组负责人：项目执行日期：2016年1月-2016年12月目标值：L2016年内分泌科住院患者跌倒例数4例；2：2016年内分泌科住院患者跌倒风险表评估正确率及措施落实率290%；参与人员：秘书：一、计划（Plan）5W1H（Why、What、Where、When、Who、How）（一）依据跌倒在老年住院患者中高发，严重影响了患者的身心健康，甚至导致患者死亡。老年住院患者的病情往往较重，尤其是某些年龄相对较大者，跌倒带来的后果超过了疾病本身，同时也影响了护理工作的开展。老年患者因受年龄、疾病、药物和病情等影响，发

2、生跌倒的潜在危险性更高，患者在医院内意外跌倒往往会使其病情加重，引起脑卒中、骨折等，严重者会永久性丧失活动能力，甚至致残、至死给家庭和社会带来了经济负担。因此防跌倒目前己成为护理工作中不可或缺的工作。1鲍婿.跌倒风险分级护理在心内科患者防跌倒管理中的应用J.护士进修杂志,2012,27（21）：1958-1959.2魏霞,跌倒风险分级护理在内科患者防跌倒管理中的运用J.当代医学,2015,21（10）：116T17.（二）问题（管理工具：查检表），我科2015年一共发生7跌倒不良事件，而2016年护理安全目标要求我科跌倒不良事件发生例数为4例。2015年跌倒不良事件分析如下：（三）原因分析：1

3、.原因分析（管理工具：鱼骨图）：（I）间接原因：1）生活护理照顾不到位;2）患者不服老；3）护士未及时巡视病房;4）患者无陪人；5）护士不够谨慎；（2）根本原因：1）宣教不到位；2）防跌倒措施落实不到位;3）评估不全面；2.确定主因（管理工具：柏拉图）：m数量T-累计比例（四）制定措施：1、正确评估跌倒评分：1）组织全体护士学习跌倒评分，全体护士明白评估的时机，明确跌倒评分有争议的地方；2）对于新收病人，高责护士质控低年资护士跌倒评分是否评估正确；3）新收病人二级查房，高责护士质控低年资护士评估第二天患者的跌倒评分；4）在患者住院期间，高责护士每日要质控低年资护士的跌倒评分；2、防跌倒宣教落实

4、到位：1）组织全体护士学习防跌倒的措施；2）管床护士要对存在有跌倒风险的患者做好防跌倒宣教；3）对于存在有跌倒风险的患者，每日富责护士询问患者或家属是否知晓防跌倒的措施，如果患者或家属不知晓，这说明管床护士宣教不到位，高责护士及时与管床护士反馈，并要求管床护士反复向患者或家属宣教防跌倒措施；3、防跌倒措施落实到位：1）加强管床护士巡视病房，加强管床护士及护工阿姨对患者的生活护理照顾到位；2）对于存在跌倒风险的患者，管床护士要及时挂“防跌倒”警示卡；3）对于地面潮湿，清洁阿姨要及时放置“地面路滑，防跌倒”警示牌；4）加强晨间、晚间病房护理，病房光线明亮、无障碍物，物质放置合理；5）对于存在跌倒风

5、险的患者，管床护士要巡视患者的床的高度是否适合、助行器使用情况、物品放置情况、是否有障碍物、室内灯光等情况；6）高责护士每日质控管床护土、护工阿姨、清洁阿姨的防跌倒措施落实情况；4、加强管床护士对患者的病情的动态评估；二、执行计划（DO）主题What主要原因why对策拟定how负责人who实施时间when地点where1.2016年内分泌科住院患者跌倒例数4例；2、正确评估跌倒评分组织全体护士学习跌倒评分，全体护士明白评估的时机2016年1月内分泌科高责护土质控管床护士跌倒评分是否评估正确2016年1月至今内分泌科防跌倒宣教落实到位组织全体护士学习防跌倒的措施2016年1月内分泌科管床护士要对

6、存在有跌倒风险的患者做好防跌倒宣教2016年1月至今内分泌科高责护士询问患者或家属是否知晓防跌倒的措施，高责护士要求管床护士反复向患者或家属宣教防跌倒2016年1月至今内分泌科防跌倒措施落实到位：加强护士巡视病房，加强对患者的生活护理照顾到位2016年1月至今内分泌科及时挂“防跌倒”警示卡2016年1月至今内分泌科加强晨间、晚间病房护理2016年1月至今内分泌科率90%;对于存在跌倒风险的患者，加强管床护士对病房环境、物品的管理2016年1月至今内分泌科高责护士每日质控管床护士、护工阿姨、清洁阿姨的防跌倒措施落实情况2016年1月至今内分泌科评估全面加强管床护士对患者的病情的动态评估2016年

7、1月至今内分泌科三、检查反馈（CHECK）（管理工具：直方图或排列图）：四、总结并采取进一步措施（ACTION）1 .形成的标准化与指引2 .巩固措施3 .遗留问题品管圈（QeC）活动成果报告书圈名：康乃心圈改善主题：降低心内科住院病人跌倒发生率活动类别：因护理口综合所属医院：市中区人民医院医院类别：因三级综合医院口三级专科医院口二级医院口企业医院或民营医院所属科室：心血管内科活动时间：活16年3月20年年8月品管圈活动目录一、圈介绍7（一）圈组成1（二）圈名意义1（三）圈徽意义1（四）上期活动成果追踪1二、主题选定2（一）选题过程2（二）本次活动主题2（三）名词定义及衡量指标3（四）选题背景

8、与理由3三、活动计划拟定4四、现况把握5（一）流程图5（二）查检表6（三）改善前柏拉图10（四）结论11五、目标设定11（一）目标值设定11（二）设定理由H六、解析13（）原因分析13（二）要因分析16（三）真因验证22七、对策拟定26八、对策实施与检讨29九、效果确认33（一）有形成果33（二）无形成果44十、标准化45H、检讨与改进48十二、下期活动主题49一、圈介绍（一）圈组成圈名：康乃心圈成立时间：2016年3月圈员人数：8人平均年龄：28岁平均年资：8年第一期圈长：辅导员：所属单位：市中区人民医院心血管内科圈员：第一期圈活动时间：2016年3月2016年8月（二）圈名意义：康乃馨代表

9、爱、关怀和尊敬，将“馨”替换为“心”，代表心内科医护人员用热心、细心、关心，让病人舒心、放心、安心。（三）圈徽意义：1 .红心：代表患者2 .听诊器：代表医生3 .翅膀：代表护士4 .寓意：听诊器与翅膀一起围绕着红心，代表心内科医护人员以精湛的医术和精心的护理共同守护着患者。（四）上期活动成果追踪：无二、主题选定（一）选题过程主题评价项目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1.降低心内科住院病人跌倒发生率4034402614012.降低药物渗漏发生率24272733Ill33.降低心内科住院病人口服用药错误发生率3136303513224.降低住院病人压疮发生率2335193110855.降

10、低导管非计划拔管率213519341094评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多个部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决备注：1、以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程；2、票选分数：5分最高，3分普通，1分最低；第一顺位为本次活动主题。（二）本次活动主题：降低心内科住院病人跌倒发生率（三）名词定义及衡量指标：1、跌倒的定义：跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。2、住院病人跌倒发生率的计算公式住院病人跌倒例数住院病人跌倒发生率喊=*1000%；住院患者总床日数（四）选题背景与理由：1、选题背景：

11、（1）2014年2015年患者安全目标目标七：防范与减少患者跌倒/坠床等意外伤害（2）三级综合医院评审标准之3.7防范与减少患者跌倒/坠床等意外伤害。（3）心律失常、高血压及血压调节异常、心血管病的药物治疗均增加跌倒的危险性及伤害程度。（4）2015年1月一2016年2月我科共发生跌倒4例。其中2级伤害2例，3级伤害1例，4级伤害1例。参考文献：卬杜海科,胡远兵,李振洲,等.老年人跌倒与心血管病及防治J.中华老年心血管杂志,2013,15（10）:1117-1119.2郝云葭,李庆印,李慈，等.心血管疾病住院患者跌倒现状调查J.中国护理管理，2014.14（8）:792-795.2、选题理由阐

12、述：（1）对医院而言：避免医患纠纷，提高医院声誉。（2）对科室而言：提高医疗质量，保证护理安全。（3）对患者而言：减少意外伤害，减轻经济负担。（4）对个人而言：提高业务能力，体现职业价值。三、活动计划拟定步薮、2016年3月2016年4月2016年5月2016田56月2016年7月2016年8月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定，全体活动计划拟定现况把握”，“，目标设定，解析，”，”对策拟定99IHH对策实施与检讨，IVVVVVIVfffHVHVVVV，效果确认9999999HVHfV标准化检讨改进VfffHV成果发表

13、”为实施线制表人:制表日期：2016-03-10备注：“一一”为计划线,（一）与主题相关的工作流程图四、现况把握（二）改善前查检表1、改善前半年心内科跌倒发生情况数据来源：心内科2015年9月1日“2016年2月29日住院病人跌倒报告表项目2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月2016年1月2016年2月合计住院病人跌倒例数0010012住院总床日数1403164015601437158713819008住院病人跌倒发生率00.222%o住院病人跌倒发生率%。=住院病人跌倒例数/同期住院患者总床日数*1000%。=2/9008*1000%o=0.222%o（二）改善前查

14、检表2、改善前心内科住院病人跌倒高危因素查检表统计（3月20日4月17日）总查检人数：79人项目人次排序年龄：65岁68人意识：偶尔或持续意识模糊1人感觉：视觉、听力异常30人精神：躁动、狂躁、重度抑郁、焦虑9人排泄：失禁/尿频/腹泻/他人协助入厕64人行动：步态不稳;需要协助（人或物）70人药物：使用（镇静/镇痛、利尿剂、降压药、泻剂、散瞳剂、化疗药等）52人疾病：头晕、眩晕、体位性低血压、贫血42人既往史：最近一年内有跌倒、坠床史24人心内科住院病人跌倒的高危因素以步态不稳、年龄、排泄、疾病及药物因素为主!（二）改善前查检表3.改善前心内科跌倒预防存在问题查检表统计（3月20日一4月17日

15、）总调查人数：79人（根据跌倒可干预因素）项目具体内容人次排序病人不知晓疾病与跌倒的相关性不知晓疾病与跌倒的关系（18人）、不知晓疾病所用药物与跌倒的关系（16人）20需要帮助时未及时予以帮助家属不能陪护（19人）、陪护不到位（22人）；用药护理不到位：指导不到位（14人）、观察不到位（14人）、护士照护不到位（14人）38跌倒高危评分不准确视觉/听力异常（2人）、重度抑郁、焦虑（1人）2病人未掌握防跌倒知识、遵医行为差不知晓自身存在哪些跌倒危险因素（49人）、不知道该采取哪些具体措施预防跌倒发生（56人）、不知道跌倒后如何保护自己（55人）、自行下床;如厕（55人）、不愿意使用地灯（38人）

16、、拒绝使用双侧床挡（16人）60预防措施不到位高危病人无尿壶/便盆（5人）、未根据病情上双侧床档（4人）6跌倒高风险药物不恰当使用使用4种及以上跌倒高风险药物（6人）、利尿剂18:00后仍在使用（3人）、镇静药物连续使用3天（1人）10环境因素厕所地面有水（T人）、床摇起后未及时将授柄归位（2人）、地灯不亮（T人）4床档的可及性差床档座松（1人）、床挡插/取困难（2人）2说明：因部分问题具有重合及关联性，经全体圈员讨论将其进行整合归类及计数。（二）改善前查检表4.改善前心内科跌倒预防存在问题查检汇总开始时间结束时间项目合3病人未掌握防跌倒知识/道医行为差需要帮助时未及时给予帮助不知晓疾病与跌倒

17、相关性知识跌倒高风险药物不恰当使用预防措施不到位环境因素床挡的可及性差跌倒危险因素评分不准确其他3.144.106038201064220142平均每周发生人次159.552.51.510.50.5035.5百分比(%)42.2526.7614.097.044.232.811.411.410100累计百分比(%)42.2569.0183.1090.1494.3797.1898.59100100100S311/67(33(三)改善前跌倒预防存在问题柏拉图人次/周2018161412108642 097.18% 98.59%的畛 100100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

18、0%根据“80/20”法则，最主要原因是患者遵医行为差、未及时给予帮助及不知晓疾病知识.因此，本圈将改善重点定为如何降低患者“遵医行为差、”未及时给予帮助“及不知晓疾病知识”.(四)结论：将统计数据利用柏拉图分析后，根据“80/20”法则，我们得出导致病人跌倒发生的最主要原因是患者遵医行为差、未及时给予帮助及不知晓疾病知识。因此，本圈将改善重点定为如何降低患者“遵医行为差”、“未及时给予帮助”及“不知晓疾病知识”。五、目标设定(一)目标值设定：目标1：降低心内科住院病人跌倒发生率目标2：降低心内科跌倒预防存在问题发生人次(二)设定理由：目标值=现况值-(现况值*改善重点*圈能力)目标值1=0.

19、222%0-(O.222%o*83.10%*65%)=0.102%o目标值2=35.5-(35.5*83.10%*65%)=16.3(三)完成期限：2016年7月31日前13013/67(33降幅54.1%改善前目标值心内科跌倒预防存在问题发生人次/周人次倜4035302520151050目标值2=现况值-(现况值*改善重点*圈能力)=35.5-(35.5*83.1%*65%)=16.3心内科住院病人跌倒发生率%00.250.20.150.10.050降幅改善前目标值目标值I=0.222-(0.222%ox83.10%x65%)=0.102（一）原因分析:六、解析1、病人未掌握防跌倒知识、遵医

20、行为差的原因家属对病人高危因素未掌握未对病人认真进行讦住对高危因素评估不准确为什么病人未掌握防跌倒知识、遵医行为差2、未及时帮助患者的原因家属重视不够依从性差疾病因素病人不会使用呼叫普呼叫无效怕麻烦他人心理因素自我评估过高责任心差排班不合理未及时提供帮助护士配备不足-病房设施为什么未及时帮助患者管理3、疾病导致病人跌倒发生的原因病人护士知识缺乏药物与跌窗相关知识缺乏相关知识缺乏药物明作用不万解用药指导未做到位未对疾病与跌倒相关性建行宣教用药护理对疾病不重视逐医行为差7高估自己钿应急施力健康教育未对药物与联演相关性进行宣教用药后的观察、照护不到位未学握疾病与跌倒的相关性未拿捏病人痫情识缺乏对跌倒

21、预防不重视与护士缺乏防跌不参与跌倒管理倒的有效沟遹疾痫与跌倒相关性知识SE17/67(33跌使知识知识缺乏药物与跌倒相关性知识存么疾病导致病人跌耍生1、病人未掌握防跌倒知识、遵医行为差的要因选定编号特性要因图中的原因国员打有懒色分备注蔡卉云范字帅沛雨熊靖张琼罗琴邓成英中原因小原因1学习因素学习意愿低33333331222学习能力低33353331243生理因素年龄大33331133204理解力、记忆力低35353355325听力下降13335333246疾病因素病情重13155535287患多种疾病11133111128对疾病认知度低31155531249心理因素焦虑、抑郁1113333318

22、10怕麻烦别人113553332411缺乏对护士的信任133353332412依从性差不愿意使用双侧床挡333353332613自行下床、到厕所解便5353555536I14家属重视度不够无照护能力的陪护333513112015无耐心331331111616家属知识缺乏疾病知识331351332217防跌倒知识缺乏313355332618家属依从性差不配合使用床挡113355132219下床、如厕未陪护535555553820对病人高危因素未掌握未对病人认真进行评估111331131421对高危因素评估不准确111355332222I健康救育宣教时机不对313353332423宣教内容未掌握3

23、13353332424宣教未强化335353533025未评估宣教效果535353553426宣教资料资料无针对性、个体化555555554027工具少311353312028不规范、不具体111353311829宣教形式无书面形式333533532830无影像播放3353335328说明：重要的5分，一段的3分，不重要的1分。根据80/20原则,选定排名前6的为要因。编号骷要因图中的原因困员打分情况总分备注巾原因小原因蔡卉李范宇W泳雨一熊靖张S罗W1疾病因素病情重33133533242病情变化时无法呼叫33333533263生悭因素尿频、尿急33153111184自行如厕5353353330

24、5自行下床53533533306心理因素自我评估过高53555533347怕麻烦他人55353555368呼叫无效不会使用呼叫器13331111169护士未及时应答131131111210家属重视不够无照护熊力的陪护333513112011无耐心331331111612家属依从住差不配合使用床挡113355132213下床、如庾未陪护555555554014护士未及时巡视不知晓跌倒高危时段353335553215IOtt355335333016黜心差131313131617护士未及时提供帮助IOtt533535333018责任心差131313131619护士配备不足病人多、工作量大335355

25、353220床护比未达1:0.4335355353221排班不合理趺留高危时段未增加护悭人力553555553822琬时未增加护理人力333355332823病房设施厨所无紧急按钮3333353326说明：重要的5分，一般的3分，不垂要的1分.根据80/20原则，选定排名前4的为要因。编号雕要因图中的原因国贸打储况总分备注巾原因小原因蔡卉李云范字熊蜻张S罗琴1病她识贬疾病与趺留相关知识33333533262药物与西联加R33333533263病人樵病不重视高估自己的的能力33335313244道瓯为差33335333265耻嬲贬未疑疾病与蜘相关住33355515306未掌握病人病情331333

26、31207用药护悭护士对药物副怖不了解33135513248用药指耳未到位53135533289用药后的观察、照护不到位5355355536*10MMtff未对疾病与歌酬关性进行宣教533535353211未现物与疾髓关l三行宣敢5535355334*12IT甦知很缺乏缺乏跌国知识3333353124缺乏疾病与施媚凝识333355332814贬药物与8懒物）识333355332815医生对施怀重视穆与施!菅理333555353216与护士蟠防嬲的有效沟通113555152617病疾病与胴相关在宣教555555554018不恰现使用胴高危药物5535555538说明：重要的5分，一般的3分，不重

27、要的1分。根据80/20原则，选定排名前4的为要乱学习因素病人未掌握防跌倒知识、遵医行为差的要因图学习学习上依从性差不施定使用双侧床档听力下降位虎、V伯麻弋人/缺乏对护士的隹i任证情重患多种疾病依从性疾病因素不配合使用床档家属知识缺乏防跌倒加识陪护无照护能力重视度不够未对法人认真进行钟估对高危因索评估不准确*么更表三s跌醋迟H护士注：U）为要因未及时帮助患者的要因图家属依从性差病人重视不够疾病因素不会使用呼叫2S怪1麻烦他心理因素自我评估过育尿频、尿急自行下床如Si生理因素工作繁忙排班不合理未及时提供帮助未增加护理人力繁忙时未增加妒理人力病人多、工作星大族所尤於念按钮管理味护比未达1O4护士配

28、备不足-病房设施存么未笛帮瞿者注:O为要因疾病导致病人跌倒发生的要因图知识缺乏对疾病不重视病人对跌倒预防不重视注：C3为要因（三）真因验证:道医行为差项目总计理解力、记忆力低宣教资料无针个体化病人下床如厕未陪护自行下床如厕未评估宣教效果宣教未强化平均每周发生人次4.543.51.510.515累计百分比（）30.0056.6780.0090.0096.67100100未及时给予帮助项目I总计下床、入厕无人陪护跌倒高危时段未堪加护SA怕麻烦他人自我评估过高平均每周发生人次5.5210.59累计百分比（）61.1183.3394.44100100疾病导致跌倒发生项目总计性宣教未对病人进行药物与趺倒

29、相关性宣教用药后的观察、照护不到位不恰当地使用跌倒高危药物平均每周发生人次I1.50.50.55累计百分比（）50.0080.0090.00100100人次/周10100.00%90.00%880%80.00%70.%60.00%650.00%430%40.00%30.00%4.5220.00%10.00%O 0.00%56.67%遵医行为差的真因： 理解力、记忆力低 宣教资料无针对性.个体化 病人下床如厕未陪护人次/周108642未及时给予帮助的真因：下床.如厕无人陪护跌倒高危时段未增加护理人力100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%

30、20.00%10.00%0.00%S327/67E0疾病导致跌倒发生的真因柏拉图人次惆1086420.50.5100.00%90.00%.80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%Io.oo%疾病导致跌倒发生的真因：未对病人进行疾病与跌倒相关性宣教未对病人进行药物与跌倒相关性宣教O七、对策拟定(一)病人未掌握防跌倒知识、遵医行为差的对策选定问题一原因分析对策方案评价提案人实施计划负责人给号可行性经济性效益性总分真因说明病人未掌握防跌倒知识、道医行为差病人理解力低、记忆力低反宴行防跌倒宣教，但病人未竽握1.改善饮食，增强记忆20181452S

31、罗塞2、5天下午下班前覆化宣教防跌倒如际404040120O熊靖6.12-6.25罗塞、帅沛雨对第二3、分段记忆323835105S空琴4、冏一、周四评估防跌倒知织掌握情况404038118范宇6.12-6.25罗琴、沛雨二5、制作井定时播放防跌倒相频404030110邓成英5.296.11羽琴、落宇对第一56二宣教资料无针对性，未个体化防跌倒宣教未针对病人存在的危险因素1、科室制作安科防趺窗措施403835113邓成英5.296.11邓成英、熊增对策一2、针对病人存在的危险因素制定跌窗告知书迸行宣教，H发放书面奥料404038118jg邓成英6.12-6.25罗琴、Wx5三对第二下床、如厕未

32、陪护病人下床、如厕时无家属或医护人员陪护1、床上排便训练283638102三,巾沛雨2、下床、如房必须有宗展守炉353738110是奇字6.19-7.02恒宇、蔡再对策三3、宗民不在时，呼叫护士，予以帮助353738110是范宇6.19-7.02危字、蔡秀对策三4、在病人床旁放要尿毒或大便盆384036114是罗琴6.19-7.02范宇、蔡卉对第三注：全体IS员就每一评价项目，按可行性、羟济性、效益性进行对策选定。浮价方式:优5分，可行3分，差1分。因员共8人,总分120分。以80/20法则，96分以上为实行对三但本明箱组能有较高的这标率，全体同目决定以110分以上为实?亍对笛，根据对然的共性，合并归类选出4个对策。（二）未及时帮助患者的对策选定问题二原因分析对策方案评价提案人实施计划负责人碉编号经济性总分选定真因说明未及时帮助患者下床、如厕未陪护病人下床、如厕时无家属或医护人员陪护1、跌倒高危病人留陪护30352893否熊靖2、床上排便训练283638102否WJ沛雨3、下床、如厕必须有家属守护353738110是范宇