文件模板核心制度.docx

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1、文件模板核心制度1 .首诊医师负责制度2 .三级医师查房制度3 .医师值班、交接班制度4 .病例讨论制度5 .会诊制度6 .危重患者抢救制度7 .手术审批制度8 .手术管理制度9 .病案管理制度10 .医疗技术准入制度11 .查对制度12 .病历书写制度13 .患者知情同意告知制度14 .谈话签字制度一、为保证安全医疗，防止推诿病人的现象发生，医院实行首诊医师负责制。二、第一次接诊的医师或者科室为首诊医师与首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院与转科等工作负责，做到“谁首诊，谁负责”。三、 首诊医师务必全面询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查与处理，并认真记录病历。对诊断明确

2、的患者应积极治疗或者提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或者有关科室医师会诊，并做好病案记录。四、 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。五、 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或者多科疾病，应组织有关科室会诊或者报告医院主管部门组织会诊。六、 如需请其他科会诊，由首诊医师或者所在科负责人记录。七、 危重弱残病人如需转科或者住院，首诊医师应负责联系，并陪同或者安排医务人员陪同护送及做好交接班。八、 如需转院，应经本科主任同意，上报医务科，尽快与转入院有关科室联系或者电

3、话邀请会诊。九、如发现推诿病人而延误病情或者导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医师责任。一、各级医师查房时，要以病人为中心，突出医疗特色与优势。下级医师在查房前要准备好病历、X光片或者CT片、检查报告及所需用的器材等。各级医师查房要求站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对病人关心体贴，查房时使用文明用语。遵守保护性医疗要求。二、主任医师（含副主任医师、科主任）是本科医疗工作的组织者与指导者，每周至少查房二次，对本病区危重、疑难病人应及时指导解决诊断与治疗问题。其查房内容要突出医疗优势与中西医特色，表达学术进展与国内外医学新进展，反映个人学术特色与学术经验。检查主治医师工作，查看病案书写情况，对

4、危重疑难病人的转科、转院进行查房并提出意见。三、主治医师对所管的病人每天至少查房一次。对一级护理及疑难危重病人应重点查房。指导下级医师进行诊断与治疗，并向下级医师介绍诊治上的新进展。对诊断及治疗上有困难的病例，要及时请主任查房协助解决。检查与指导下级医师制定诊疗方案，决定病人的出院、危重疑难病人转科，必要时请主任医师查房。四、住院医师每日查房很多于二次。早查房时对主管病人全面检查，晚查房对病人作巡视查房。注意观察病情变化，关注病人的饮食起居及情志状态。及时落实诊疗措施，检查各类化验与检查报告的回归及其结果，并作相应处理。记录所有已掌握到的资料，必要时向上级医师汇报。检查医嘱执行情况，补充、修改

5、医嘱。一、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小与床位的多少，单独或者联合值班。二、临床值班医师务必获得执业医师资格；轮转医师、实习医师、进修医师不得单独值班。三、值班医师每日在下班前到科室，接收各级医师交办的医疗工作。交接班时,应巡视病室，熟悉危重病人情况，并做好床前交接。四、各科室医师在下班前应将危重病人的病情与处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危病人应做好病程记录与医疗措施记录，并扼要计入值班日志。五、值班医师接班时务必检查通讯设施，如有问题，应及时向总值班汇报。六、值班医师务必严格遵守岗位责任制，夜间务必在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即

6、前往视诊。如因特殊原因（如抢救病人、急会诊、手术）等需安排好工作，并向护士留明去向（医技科室需挂牌说明）方能离开，必要时可请示科主任或者总值班做好工作安排。七、值班医师负责各项临时性医疗工作与病人临时情况的处理，对急诊入院病人及时进行检查，给予必要的医疗处理，记录好首次病程录。对接班的危重病人记录好病程记录。八、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师与上级医师处理。九、每日晨，值班医师将病人情况重点向科室人员汇报，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。一、临床病例（临床病理）讨论制度（1）医院应选择适当的在院或者已出院（已死亡）的病例进行定期的或者不定期的临床病例（临床病理）讨论会。（2

7、）临床病例（临床病理）讨论，能够单科举行，也能够多科联合举行。有条件可与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，务必事先做好准备，负责组织的科将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（4）临床病例（临床病理）讨论由主治科的科主任或者主治医师主持，负责介绍与解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见。讨论开始时，由经治住院医师向与会者报告病例。主持科要做好记录，最后总结分析归入病案。二、疑难及诊断不明病例讨论制度凡遇疑难或者诊断不明的病例，要由科主任或者主治医师主持召开讨论，各级有关人员参加，尽量及早明

8、确诊断，提出治疗方案。由经管医师做好记录，讨论摘要要记入病案。必要时可由科室提出，医务科牵头，组织全院性病例讨论。三、死亡病例讨论制度（含自动出院病例）（1）凡死亡病例应在一周内完成讨论，尸检病例待病理报告后一周内进行。（2）死亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派员参力口。重点讨论死亡原因及经验教训，讨论会记录整理后由科主任签字，入病案归档。一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要全面介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员全面查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。二、科间会诊；由经治医师提出，上级医师同意，填

9、写会诊单。应邀医师通常要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。三、门诊二次就诊不能确诊的病人，可由接诊医师提出，由门办负责联系有关专家进行会诊。四、急诊会诊：由急诊值班医师及时提出，被邀请的人员，务必随请随到，要求10分钟内到达。会诊后，被邀医师应将检查结果、诊断意见及处理方案写在急诊病历上，危重病人直接向接诊医师交代清晰。须多科室会诊的患者由急诊科向医务科或者总值班汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负要紧责任。危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。五、科内会诊：由经治医师或者主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。经治医师作好全面

10、会诊记录。六、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意备案，并确定会诊时间，通知有关人员参加。通常由申请科主任主持，医务科要有人参加。七、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊。也可将病历资料或者复印件，寄发有关单位，进行书面会诊。八、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要全面介绍病史，做好会诊前的准备与会诊记录。会诊中，要全面检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。九、外出会诊及手术（详见医师外出会诊管理制度）一、临床科室危重患者抢救应在科

11、主任或者副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。科主任或者正（副）主任医师不在时由职称最高的医师（主治医师资格及以上人员）主持抢救工作，但务必及时通知科主任或者正（副）主任医师。严格执行请示报告制度，做好危重疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的逐级请示报告工作。二、抢救过程中如需请他科会诊或者协助抢救，有关科室医务人员应积极配合，全力支持，不得延误或者推诿。需要多学科协助或者者外请专家协助时，可由科主任提出，并通过医务科或者总值班安排专人协调抢救事宜。三、参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密。严格执行无菌操作原则与三查七对制度，注意采

12、取保护性医疗措施，严防差错事故与医疗纠纷的发生。四、抢救过程中应坚持知情告知同意原则，如需进行具有危险性或者有可能造成意外伤害的检查或者治疗时，应向患者或者其家属解释说明，在征得同意并签字认可后方可实施。五、抢救时可下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补开医嘱。抢救记录应详实、准确、完整，储存完好，避免遗失。抢救过程中来不及记录的，抢救结束后6小时内应及时补记六、各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。七、抢救工作结束，科主任、护士长应及时组织科内讨论，总结经验

13、，吸取教训,不断提高危重病人抢救水平。一、I类手术需主治医师审批（主治医师不在情况下，由指定高年资住院医师审批），11类手术需主治医师或者科主任审批，由有一定经验的医师担任术者（实习医师担任术者务必在主治医师或者高年资住院医师带领与指导下进行）。二、HI类手术由正副主任医师或者科主任审批，由正副主任医师指导手术，主治医师担任术者。三、IV类手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、新技术与常规手术改良及应用、二次手术、诊断未确定的探查手术，均须填写重大疑难手术审批报告，由科主任签署意见，上报医务科，经医务科长审核同意，业务院长批准后，由正副主任医师主持手术。四、经常性常规性四类以上手

14、术由医院授权科主任审批。一、住院手术病人术前待床时间原则上不超过3天。凡需施行手术的病员（包含住院手术与门诊手术），术前均要进行乙肝三系、输血四项、凝血全套及必要的影像学检查，尽可能明确诊断，住院手术病人需完成术前小结。二、术前讨论制度1、术前讨论旨在制定正确的治疗方案，提高手术疗效、防止医疗差错、事故,手术科室应常规执行。2、手术前讨论由正（副）主任医师主持，讨论时术者务必参加。术前讨论应在手术前一天完成，并由主管医师准确记录共识，主持讨论者签字。3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分手术风险极大与疑难、重危病人手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室进行大会诊讨论决定。4、术前讨论内容

15、：术前诊断、手术指征、手术方案选择、术中可能碰到的意外情况及计策，手术并发症与预后，并检查术前各项准备是否完善等。5、疑难、重危病人手术、特大手术及新开展的手术等，应在术前讨论后填写重大疑难手术审批单，报请科主任，医务科二级审批，最后请业务院长批准。急诊手术时，由科最高级别值班医生同意并呈报医院总值班批准。（必要时通知科主任或者高级职称医师主持手术）6、术前讨论不能与主任查房混在一起记录。三、术前术后安全医疗制度1、不一致级别的手术方案由相应级别医师拟定，由上级医师审查。2、术前有关手术方案、危险性、并发症与预后须由主刀或者一助（均限本院医师）向病人直系亲属全面交代清晰，在病人与家属清晰熟悉病

16、情、风险与预后，由家属与病人决定是否手术及选定手术方案，若同意手术，则需家属签字备案，否则不可施行手术。特殊情况如抢救生命，可由单位或者陪同人员签字，同时向科主任与医务科汇报，夜间急诊向科室最高级别值班医师与医院总值班汇报。3、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，需经医务科审核，主管院长批准、手术通知单务必由正副科主任或者该医疗组高级职称医师本人审查并签字后，方可送出。4、术中若遇到疑难问题或者改变手术方案或者按术前谈话第二方案手术，务必及时与家属交代清晰，有记录、并请家属签字，同时应向上级医师及科室主任汇报。5、手术记录术后24h内完成并签字，术后病程记录

17、务必术后即时完成并签字。如手术记录由手术一助书写，务必有主刀医师签名。手术情况及术后注意事项（包含药物注意事项）须向家属交代清晰，并作谈话记录，家属签名。6、手术前谈话与手术记录不得涂改、随意添加。手术前谈话增补处需家属签字认可，手术记录由主刀医师修正或者补充，超过一行须重写。7、手术切除下的组织、器官标本一律送病理检查，未及时送检或者未添加足够的标本固定液而造成诊断困难，需追究当事人责任；造成标本遗失而引起医疗纠纷，则按医疗事故处理条例执行；非手术者未经同意，不得自取未不本。8、手术前的各项准备工作，务必及时完成。如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗，同时做好病员的思想工作，减少

18、或者消除不必要的顾虑。四、各科室务必统一安排手术并填写手术通知单，手术前一日上午10时前送到手术室。急诊手术病人随时填写手术通知单，并送到手术室。有感染伤口或者乙肝等标志物阳性的手术，要在手术通知单左上角标明感染的感染菌种或者病毒。应认真检查手术前护理工作的实施情况与特殊器械的准备工作。五、手术医师或者第一助手，应在手术前一日开出医嘱，当天务必在上午9时往常到达手术室，进行术前准备工作。六、需要接台手术，手术室提早30分钟通知接台科室做好术前准备。七、急诊病人需要手术，原则上占本科手术台，由科室主任与手术室协商安排。抢救病人的急诊手术，务必争分夺秒，手术室负责统一安排。八、病员去手术前应摘下假

19、牙，贵重物品交家属或者护士长保管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位与麻醉方式等，然后再施行手术。九、急诊手术病人，手术医师应在病员进入手术室10分钟之内到达手术室。十、二次手术的管理：凡由于术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏或者其它由于医源性损伤需再次手术者，属二次手术管理范围，当事人务必及时向科主任汇报，采取补救措施，组织科内讨论，分析原因同意教训，并向医务科报告备案。十一、请院外或者国外专家来院手术（行医），须填写“外来专家医务活动申请表”，先由科主任审核、签字，报医务科审批，国外专家还需报省卫生行政主管部门审批。十二、手术病人由手术科室护士送至手术室，

20、并进行交接班，术毕由手术室负责送回病房。注：各级医师手术组别标准暂定为：住院医师与低年资主治医师（三年内）为一、二类手术，高年资主治医师为一、二、三类手术，副高职称以上为一、二、三、四类手术。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。一、为加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例医疗事故处理条例与医疗机构病历管理规定等法规制定本制度。二、本制度所指病历包含留观病历、住院病历。本院未建立门（急）诊病历档案，门（急）诊病历由患者负责保管。三、医院成立病案管理委员会及病历质量操纵小组，委员会主任由医院院长兼任，

21、质控小组组长由分管业务院长兼任，日常工作由医务科组织落实。四、病历的建立及运行1、住院部负责对病历进行编号，病历编号是患者当次就诊病历档案唯一及永久的编号。2、病区或者急诊护士在接到病人住院证或者留观医嘱时，即应建立相应的病历，并完成相应项目的填写。3、病历应放置在病历车，医护人员使用病历后要及时归放，非医、护人员不得擅自取用病历。4、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，由护理部统一保管，病区护士长为第一负责人。病区医生收到住院患者检验报告、医学影像检查资料等检查结果后，应当在24小时内归入住院病历，并对其完整性负责,管床医师为第一负责人。科主任指定专门的病历质控医师对病历的完整性、

22、及时性、准确性、真实性、整洁性负责，无病历质控医师的科室由科主任负责。5、转科病历的交接由护理部负责。6、在开具出院医嘱前，经管医生认真检查病历，将所缺的项目填写完整，确认后开具出院医嘱。7、出院医嘱生效后，病历由护理部统一保管、排序，并于7天内交病案室。死亡病历于出院后10天内交病案室五、病历归档1、医院建立病案室，负责全院病案的收集、整理与保管工作。2、病案室收到各科护士长上交的病历，应当面清点病历数，并设立登记本，分别记录科室、上交病历数、住院号、病人姓名等，并需要交接双方分别签名。3、病案室应定期回收并注意检查病案各页各栏是否完整，同时要填好疾病分类卡、手术分类卡、姓名索引卡及病人出院

23、登记，病人死亡登记，病案应依序整理，装订成册，并排列后上架存档,并建立电子档案。4、病案室如发现缺页、漏页、检查报告单不全等影响病历完整性的问题时，应书面列出夹在相应的病历的显著位置，通知相应科主任在次月10日之内派员到病案室进行修订。5、次月的15日前上月病历应上架存档。6、病案室每月10日前将上月未及时上交或者者及时修订的病历资料上报医务科。六、病历的借阅1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构与个人不得擅自查阅该患者的病历。2、归档病历带离病案室时，均须办理借阅手续。借阅人凭借条办理借阅手续。病案室对借出病历逐一登记，建立电子档案，归还时消废借条。3、

24、借阅人每次借阅病历数不超过3册，每次借阅时间不超过7天，如确实需要，应办理续借手续。4、因科研或者医疗服务质量监控需要调阅批量病历时，只供在病案室阅读。5、借阅人应妥善保管与爱护病历，不得涂改、转借、拆散与丢失，并对所借阅的病历负责。七、病历的复印、复制1、住院病历的复印、复制均须由医务科审核同意后才能进行。归档病历由病案室调取，运行病历由管床医师送至指定地点，其他任何个人不得私自复Efk复制病历。患者或者代理人不得单独携带原始病历。2、复印、复制的内容由医务科根据有关医疗卫生法律法规所规定的范围确定。3、患者本人或者代理人，死亡患者近亲属或者其代理人、保险机构，凭本人、代理人身份证及患者委托

25、书，经医务科同意，由专人陪同复印或者复制病历。4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，务必持法定证明及执法公务人员的有效身份证明后，经医务科同意，能够查阅、复印或者复制病历资料。5、住院病历因医疗活动或者复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带与保管。6、医务科将复印、复制人的有关证件复印件留底，并做好登记。7、复印或者复制病历资料按规定收取工本费。8、完成复印或者复制后病历及时归档。八、病历的封存与启封发生医疗事故争议时，应患者或者其代理人要求，在医患双方在场的情况下，可对病历进行封存与启封。封存的病历资料由医院保卫科储存。九、住院病案原则上至少储存

26、三十年。一、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务与业务能力相习惯，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，同时具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。二、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。三、开展新技术、新项目务必与医院的等级、功能任务、核准的诊科目相习惯,有严格审批、备案程序，有相习惯的专业技术能力、设备与设施，与确保病人安全的方案；当技术力量、设备与设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全与质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新

27、开展。四、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况要进行全程追踪管理与评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或者将其降到最低程度。五、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权与选择权，并注意保护患者安全。六、医院不得使用未经卫生行政部门批准或者安全性与有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，务必遵循医学伦理与职业道德，严格遵守有关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范与常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。七、新技术、新项目在临床正式应

28、用后，应制定公布临床诊疗规范、操作常规及考评标准，并列入质量考核范围内。临床科室：1、开医嘱、处方或者进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射后查。对床号、姓名与服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时与使用药品前，要检查外观质量、标签、失效期与批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时注意观察，保证安全。手术室

29、：1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药与所带的病历资料。2、实施麻醉前，麻醉师务必查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。3、手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4、凡进行体腔或者深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料与器械数。药房：1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法

30、及注意事项。3、在调配中药饮片时，还要查药味、查炮制、查捣研、查质量（霉变、变质、虫蛀），查先煎、后入、包煎、冲服等，查后签字。血库:1、血型鉴定与交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。检验科：1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量与质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，与标本的质量。4、验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房、姓名。病理科：1、收集标本时，查对单位、姓名、性

31、别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量与质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科别、床号、姓名。医学影像科：1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对病人对造影剂有无过敏史。4、发报告时，查对科别、病房、姓名。理疗科与针灸科S1、各类治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、高频治疗前，应检查体表、体内有无金属异物。3、低频治疗前，应查对极性、电流量、次数。4、针刺治疗前，应检查针的数量与质量；取针时，应检查

32、针数及有无断针。供应室:1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、数量、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。特殊检查室（心电图、脑电图、肌电图、多普勒、超声波等）:1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、床号、姓名。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。一、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。病历分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）与住院病历。病历书写指医务

33、人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。二、病历书写应严格按照浙江省医疗机构管理与诊疗技术丛书之病历书写规范执行。三、病历书写应用使用蓝黑墨水或者碳素墨水，门（急）诊病历与需复写的资料能够使用蓝或者黑色的圆珠笔。四、病历书写应当使用规范的中文与医学术语，通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。五、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上；原字迹应可辨认，不得使用舌IJ、粘、涂等方法掩盖或者去除原先的字迹。六、病历书写的内容要

34、求客观、真实，重点突出；记录应当规范、准确、完整、及时，以充分表达病历的客观性、科学性与法律性等特点。各类记录均应注明年、月、日，病程记录需准确到时，抢救记录等特殊记录需精确到分。主治、主任医师查房记录前需加盖查房章，记录人须签全名。七、病历应当按照规定的内容书写，每次书写完成后由相应医务人员签全名。实习医师、在读研究生、轮转医师书写的病历，应当通过在本院合法执业的医务人员批阅、修改并签名。实习医师不得书写首次病程录。进修医师应当由医务科与进修科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。八、完整住院病历由实习医师、进修医师与低年资（毕业三年内）住院医师书写。住院病历、专科住院病历

35、由高年资住院医师、主治医师书写。九、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。十、住院病历须在患者入院后24小时内完成。对急、重危患者，要求即时书写首次病程录，待抢救后情况许可时再及时完成住院病历，抢救结束后6小时内务必完成。因抢救而未能即时书写的病程录，有关医务人员应当在抢救结束后6小时据实补记，并加以注明。十一、首次病程录应在患者入院后8小时内完成，由经治医师或者值班医师书写。十二、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包含查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史与体征、诊断根据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任

36、（副主任）医师查房记录应于患者入院一周内完成，内容包含查房医师的姓名、专业技术职务、对疾病诊断的分析及疾病的临床新进展等。十三、诊疗知情同意记录要在入院后72小时内完成，务必有患者或者委托人的见面，在治疗过程中可根据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。十四、病程录应包含病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程与效果、更换治疗的理由、安排某些检查项目的目的、对检查结果的分析及与病人沟通的记录。病危、病重病员应随时记录，至少每天1次，记录时间应当具体到分钟；病情稳固的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳固的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。新入院三天内与手术后三天

37、内的患者每天须记病程记录。住院满一月后每月应有阶段小结。十五、科间会诊由邀请科室提出会诊目的与要求，会诊医师填写会诊意见并签字。急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明“急”字样，并注明送出时间（应具体到分钟）。院外会诊、集体会诊及疑难病例的讨论，应做全面记录，另页附后。十六、手术病员的术前小结记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、麻醉记录等均应全面填写。十七、当经治医师发生变更时，应填写交接班记录。交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。凡决定转科务必书写转科记录，要在转出科室前完成（紧急情况除外），接收科室须写接收记录，于患者转入后24小时内完成（

38、急、危重患者须即时完成）。十八、出院记录于病员出院后24小时内完成。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间要具体到分钟。死亡病历讨论记录要在患者死亡一周内进行（含自动出院病历）。如尸体解剖者应在得到解剖报告后一周内进行讨论并全面记录。十九、病历纸及病程记录纸每页均应清晰填写病人姓名、住院号、床号及页数。二十、各级医师应认真审查病历书写质量，进行个人自检与科室自检，每份病历务必由主治医师、科主任、质控医师审签，认真评定病历质量等级后上交归档。一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真是情况有熟悉与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接收与拒

39、绝的权利。二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或者是同时履行书面同意手续。三、由患者本人或者其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合有关法律规定的人代为行使知情同意权。四、科室进行书面知情同意的目录须经医务科审核备案，并对临床医师进行有关培训，由主管医师用以患者易懂的方式与语言充分告知患者，履行签字同意手续。五、对急诊、危重患者，须实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或者无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科、总

40、值班批准。六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，关于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的懂得同意后，方可实施。七、假如病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接收医嘱或者处理，主管医师应在病程录中作全面记录，向病人做出进一步解释，病人仍拒绝接收处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或者科主任报告。八、假如病人执意不一致意接收应该施行的检查与治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或者委托人在知情同意书上签字。九、手术、麻醉前务必签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的有关情况，由病人或者家属签署同意手术、麻醉的

41、意见。十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血与其他特殊检查或者治疗前务必签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的有关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。十一、实行器官移植手术务必遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。十二、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，务必有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需要尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。一、术前术中术后谈话签字制度（I）施行手术前须由经治医师向病人家属或者单位负责人说明术前准备、术中与术后可能发生的有关情况。由经治医师与麻醉医师分别阐明手术方案与麻醉方式，手术与麻醉中可能发

42、生的并发症及意外情况，并填写手术知情同意书与麻醉前谈话记录，经家属（本人或者单位负责人）签名同意后方能进行手术与麻醉。（2）若术中需更换术前拟订手术、麻醉方案或者手术人员时，则应征得家属（单位）同意,并记录，务必有患者家属或者其委托者签名。（3）紧急手术来不及征求家属或者单位同意时，经医务科或者总值班批准签字后能够施行手术。（4）术后应就手术通过、病灶所见、术后治疗措施与注意事项等与病人或者其委托人谈话，记录后医患双方签字。（5）上述每次谈话均应记录并有双方签字。二、72小时谈话签字制度（适用于非手术病人）新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下

43、一步措施与注意事项等与病人或者其委托人谈话、记录与医患双方签字。之后如有诊断修正、病情变化或者医疗方案变更应随时进行谈话并做好记录签字。医师所做记录应注明谈话时间、地点、参与谈话的人员。三、特殊检查、治疗谈话签字制度病人在进行特殊检查、特殊治疗前，经治医师需向患者告知特殊检查、特殊治疗的有关情况，并由患者本人或者其委托人签署同意检查、治疗的同意书。内容须包含特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、采取的防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、治疗包含有创伤性的、新开展的、实验性的及价格昂贵的检查、治疗手段。四、麻醉谈话签字制度每个手术病人麻醉前均需由麻醉医师进行麻醉前谈话并记录，医患双方签名。内容包含所选麻醉方式及理由、麻醉药物品种、剂量、可能出现的风险、并发症、不良反应与副反应、麻醉苏醒后可能出现的不适反应等。