医院医疗质量核心制度.docx

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1、医疗安全核心制度一、首诊医师负责制度1、首诊医师对病人要热情耐心询问病情，迅速认真检查病人，简明准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案。2、对危重病人要以高度的责任心、同情心采取迅速和有效的检查抢救措施，同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室诊治。3、对疑难病例，应及时请示上级医师。4、对年老体弱、危重病人和高热病人应提前诊治。5、对其他科室的病人，在认真检查、准确记载的基础上写明转诊目的，必要时陪同病人前往，共同研讨。6、与住院部相关科室加强联系，收病人住院前，要与住院部取得联系，协商收住病人住院事宜，应优先收住急危重病人，不得在没有与住院部取得联系的情况下开具住

2、院证。二、查对制度【临床科查对制度】1、严格执行三查八对一观察：三查：摆药、注射、处置前、中、后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一观察：观察用药后反应。2、医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱后签名，医嘱不明要问清（口头医嘱、医嘱不全、不签名、为注明时间、剂量、用法）否则不执行。3、抢救时口头医嘱护士须重复一遍，经认可后方可执行并及时记录。抢救后应督促医师补记医嘱，对使用急救药品或毒麻药是必须经二人核对后再执行；4、清点药物时和使用药品前，要认真检查药品的质量、标签、有效时间和批号,如安甑有裂缝或瓶口松动不得使用；5、给药前应注意询问患者有无过敏史。对药物过敏实验结

3、果二人核对签名。给多种药物时要注意查看有无配伍禁忌；6、无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间的有效期及物品质量和数量；7、输血前，须经两人核对（对患者血型的原始报告单与住院号、血瓶标签，献血员的姓名、血型、交叉配型结果、采血时间及血液质量）等无误后方可输入；输血中应密切观察，确保安全；输血完毕，血瓶（袋）一定保留输血后24小时无反应方可处理。【手术室查对制度】1、接患者入手术室时，巡回护士要认真查对患者科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药情况及有关带入资料如：病历、X线片等情况的准备情况；2、手术前再次查对手术患者的姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药，杜绝差错的

4、发生；3、严格执行手术前、关闭伤口前、关闭伤口后对器械、敷料的清点制度。4、手术留取的标本，应及时登记，并查对科别、姓名、部位和标本名称。4、手术操作所用的一切无菌物品，需认真核对灭菌的时间、灭菌效果指示剂，证明已达到无菌效果方可使用；5、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位核标本名称;6、用药与输血应按临床查对制度要求进行查对。麻醉药品、精神疾患特殊药品、医疗用毒性药品需经2人查对无误后，方可使用。【药房查对制度】1、配方时，查对科别、床号、姓名、性别、诊断等内容、检查药品质量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、剂型、剂量、单位、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方

5、内容是否相符，并交代用法及注意事项。【检验科查对制度】1、进行血型鉴定和交叉配合试验，2人工作时应“双查双签”；1人工作时应做正反定型。2、发血时，应当与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量、血量、血类，双方签字方可取走。3、发血后，受血者的血标本应保留24小时备查。4、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。5、收集标本时，查对科别、姓名、联号、标本数质量。6、检验时，查对试剂、检查项目。7、检验后，查对检验目的、结果。8、书写报告时，查对科别：姓名、检查项目及结果。【医学影像科查对制度】1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别

6、、年龄、片号、部位、造影剂、目的。2、书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。三、医师分级管理制度【三级医师负责制度】1、在临床科室的整个医疗活动中，必须严格履行三级医师负责制度，逐级请示，即二级医师（副主任医师、主治医师）对一级医师（主治医师、住院医师）的诊疗工作负责，三级医师（科主任、主任医师）对二级医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、医疗质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的医疗体系。4、下级

7、医师必须认真执行上级医师的请示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的请示,擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。【三级医师查房制度】1、科主任、主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、

8、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。2、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果,对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，。听取患者对医护人员的意见。3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、

9、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。四、疑难病例讨论制度1、凡科内遇疑难病例，入院一周仍未明确诊断，治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需讨论。2、讨论前，经治医生收集病整理有关资料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病例报告等），提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。3、讨论会由医务科主任或科主任主持，本科或邀请他科有关人员参加，由经治医师汇报病史，介绍病情，提出讨论目的；其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进

10、行讨论，各抒己见，尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。4、由主持人进行讨论总结，经治医师将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理后全部或摘要记录在病历内。五、会诊制度【科内会诊】对本科内较疑难病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。【科间会诊】1、门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，由导医带到被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医

11、师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2、病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在2小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案,同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许

12、推诿扯皮延误治疗。【急诊会诊】对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达（10分钟内）申请科室进行会诊。会诊时，中请医师必须在场，配合会诊抢救工作。【公司内医院会诊】疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参力口。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。【公司以外医院会诊】本公司

13、内医院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请公司医务部联系。医务部与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情,分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持病情介绍前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。【外出会诊】外院邀请本院工作人员会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派出有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提

14、出诊疗意见，供兄弟医院参考。【会诊时注意事项】1、会诊者应严格掌握会诊指征。2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。与会人员要仔细检查、认真分析，以提出明确的会诊意见。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。4、会诊者在发表会诊意见的时候，不利于团结的话不说，不利于团结的事不做。做到谦虚谨慎，对友邻医院相互尊重。六、危重患者抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时.由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科当班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时

15、报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故5

16、、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救患者，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救，对其他科的伤或病，由主治科负责邀请有关科室参加抢救，严格执行首诊负责制。抢救结果及时通知医务科。6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安甑经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。7、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。及时填写病情危重通知单，交患者家属，并将患者家属的签收联贴在病历上，抢救结束后要认真总结经验教训。8、需跨

17、科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示公司医务部和邀请院外会诊予以解决。9、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。11、各科每日须留有2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。12、平时要加强对医务人员抢救基本技能的训练。各科均有本科的抢救技术常规，所有医护人员都

18、要熟悉掌握。附：门（急）诊抢救制度1、对急诊患者，接诊护士应当及时进行分诊，对危及生命的患者应及时通知医师会诊。2、患者的抢救工作，由首诊医师负责，必要时请上级医师检诊和专科医师协助,重大由医务部（处）负责组织实施。对不能收住院的重危患者，应住观察室进行监护和治疗，需住院者待病情允许时，由急诊科派人护送到科室，并详细交代病情。3、医务人员应当依据分工、各就各位、服从指挥、严格执行各项规章制度和技术操作常规，对急诊伤病员及时进行救治。4、对大批伤病员的抢救，院领导和医务部（处）领导应及时到急诊室，积极组织救治。危重患者，应先进行抢救后办理手续。5、建立急危重抢救预案，健全急诊抢救规则，做好各项抢

19、救医疗文书书写、登记和统计工作。6、抢救药品、器材应当完善、有效、定人、定位、定量保管，每日检查消耗的药品、器材和敷料，应当及时补充，救护车仅限于急诊抢救或接送伤病员使用。七、手术分级管理制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度，复杂性和风险度，将手术分为四级：1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分

20、级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等。规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。【住院医师】1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者【主治医师】1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、从事主治医师岗位工作2年以上者。【副主任医师】1

21、、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。【主任医师】受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展三级手术。4、高年级主治医师：可主持三级手术，5、低年资主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导

22、下，或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、施行资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单申请者必须按规定以书面签字认可的手续方式报批。【常规手术】1、四级手术：科主任审批、高年资副主任医师以上报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批。由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手

23、术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并科签发手术通知书。【高风险手术】高风险手术是指手术科室科主任认定的存在高分显的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交公司医务部审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。【急诊手术】预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应有具体实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期

24、间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。【其他特殊手术】1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。2、可能导致毁容或致残的。3、已经或预期可能引致司法纠纷的。4、本院因术后并发症需再次手术的。5、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。6、大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字后报医务科备案，由医务科负责人提交公司医务部或总院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。附：各专业各级医师手术范围一、普外科医

25、师手术分级【住院医师手术范围】1、阑尾切除术2、腹股沟疝修补术3、鸡眼切除手术4、创口扩刮术5、浅表小肿瘤切除术6、窦道切除术7、肛屡挂线术9、直肠、乙状结肠镜检查术【主治医师手术范围】1、胃空肠吻合术2、肛裂切除术3、痔环切除术4、剖腹探查术5、甲状腺囊肿切除术6、乳腺腺叶切除术7、乳腺单纯切除术8、大隐静脉高位结扎术9、胃12指肠溃疡单纯修补术10、腹腔脓肿引流术11、肠套叠复位术12、小肠部分切除术13、结肠造疹术【主任医师、副主任医师及科主任手术范围】1、甲状腺次全切除术2、一侧甲状腺腺叶切除术3、乳腺癌根治术4、胃大部分切除术5、脾切除术（脾破裂修补术）6、单纯胆囊切除术7、胆总管探

26、查引流术8、小肠大部切除术9、结肠部分切除术10、直肠息肉切除术11、胸腹联合损伤修治术12、普外科科研观察手术13、胆道镜检查及取石术（经T管窦道胆道镜取石术）二、泌尿外科各级医师手术分级【住院医师手术范围】1、包皮环切术2、尿道扩张术3、膀胱镜检及输尿管插管术4、膀胱造疹术5、尿道外口狭窄切开术6、精索静脉高位结扎术7、膀胱切开取石术8、睾丸鞘膜翻转术9、输精管结扎术10、睾丸、附睾切除术【主治医师手术范围】1、阴茎部分切除术2、尿道下裂一期松解术3、盆腔脓肿切开引流术4、膀胱镜碎石术5、睾丸外伤修补术6、输精管吻合术7、睾丸外伤修补术8、阴囊成形术9、膀胱颈悬吊术10、女性尿道外口成形术

27、11、输尿管切开取石术12、肾周脓肿引流术13、输尿管吻合术14、膀胱疹修补术15、尿道切开取异物术【主任医师、副主任医师及科主任手术范围】1、尿道会阴修补术2、尿道成形术3、膀胱部分切除术4、尿道瓣膜切除术6、输尿管皮肤造口术7、肾造瘦术8、肾固定术9、单纯肾切除术10、肾盂切开取石术11、肾蒂淋巴管剥脱结扎术12、淋巴造影术13、男性尿道修补术14、阴茎硬结切除术三、矫形外科各级医师手术分级【住院医师手术范围】1、骨牵引术2、内固定取出术3、脓肿切开引流术4、关节脱位手法整复术5、骨折手法整复术6、简单扩创缝合手术7、体表囊肿切除术【主治医师手术范围】3、骨髓炎钻孔术4、骨髓炎死骨摘除术5

28、、骨折开发复位及内固定术6、跟腱修复术7、小关节病灶清除术8、大面积切除缝合加植皮术【主任医师、副主任医师及科主任手术范围】1、截肢体2、关节脱位开放复位术3、马蹄内翻足松解术4、关节成形术5、婴儿脑瘫后遗症肌腱移位术6、膝关节十字韧带损伤修补术7、椎管减压探查手术8、股骨颈骨折开放复位加内固定术9、骨盆骨折手术探查术与复位术10、椎间盘髓核摘除术11、骨，、关节结核病灶清除术12、复杂手外伤处理手术四、妇产科各级医师手术分级【住院医师手术范围】1、正常产接生术2、会阴侧切缝合术3、胎头吸引术4、低位产钳术5、静脉切开术6、经产妇臀位牵引术7、外阴活检术8、宫颈活检术9、前庭大腺造口术10、处

29、女膜切开术11、阴道后穹隆穿刺术12、宫颈息肉摘除术13、宫颈电烙术14、宫颈冷冻术15、输卵管通气术（通水术、碘油造影术）【主治医师手术范围】1、引产术2、各种诊刮术3、人工流产术4、羊膜镜检查术5、子宫下段剖宫产术6、宫外孕手术（急性）7、单纯附件切除术8、卵巢囊肿蒂扭转切除术【主任医师、副主任医师及科主任手术范围】1、初产臀位牵引术2、脐带还纳术3、中位产钳术4、穿颅术5、会阴三度破裂缝合术6、人工剥离胎盘术7、宫腔填塞术8、输卵管结扎术10、宫颈成形术11、宫颈镜检查术12、小型剖宫产+绝育术13、单纯外阴切除术14、阴道壁新生物切除术15、宫颈肌瘤或粘膜下子宫肌瘤娩出阴道摘除术16、

30、陈旧性宫外孕手术17、子宫悬吊术18、子宫肌瘤剔出术19、子宫次全切除术20、腹膜外剖宫产术21、简单阴道成形22、胎位不正内倒转术23、剖宫产+子宫切除术24、子宫破裂修补术或切除术25、简单尿屡修补术26、低位屡修补术27、宫颈锥形切除术28、韧带缩短术29、曼彻司特手术32、子宫成形术33、阔韧带间肌瘤、囊肿摘除术34、复杂尿瘦修补术35、妇产科疑难手术36、子宫广泛切除术（腹膜外或淋巴清除术）37、外阴广泛切除术（淋巴清扫）38、腹膜内肿物剖腹探术（恶性肿瘤动脉插管术）39、阴道式子宫全切术（腹膜外子宫切除术）40、大子宫肌瘤、复杂肌瘤子宫切除术41、妇产科新开展的高难度手术42、妇产

31、科科研观察手术五、耳鼻咽喉一头颈外科医师手术分级【住院医师手术范围】1、耳息肉摘除术2、外听道乳头状瘤摘除术3、外听道拜肿切排术4、先天性耳前瘦管切除术5、耳、鼻、咽异物取出术【主治医师手术范围】1、鼻骨骨折整复术2、直达喉镜检术3、鼻中隔脓肿切排术5、鼻息肉摘除术4、扁桃体周围脓肿切排术5、腺样体刮除术6、咽后、侧壁脓肿切排术7、气管切开术8、咽部小肿瘤切除术9、会厌囊肿切除术10、声带息肉、小结摘除术11、鼓膜切开术12、中鼻甲部分切除术【主任医师、副主任医师及科主任手术范围】1、筛窦开放手术2、上颌窦鼻内开窗术3、鼻中隔重建手术4、外颈动脉结扎术5、下鼻甲部分切除术6、颈部创伤清创缝合术

32、8、喉裂开手术9、鼻腔粘骨膜下埋藏术10、甲状舌管囊肿、疹切除术11、鼻成形术12、中耳乳突根治术13、鲍裂囊肿、痿切除术14、单纯乳头凿开术15、喉、气管、支气管、食道异物取出术16、园窗膜破裂修补术17、声带外展术18、鼻中隔穿孔修补术19、鞍鼻、歪鼻成形术20、前、后鼻孔成形术21、耳鼻咽喉科疑难手术22、耳鼻咽喉科科研观察手术23、耳鼻咽喉科新开展的高难度手术八、术前病例讨论制度1、对重大、疑难及致残性手术的病例，必须进行科内术前讨论。情况特殊时，由科主任决定邀请院内外专家或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并附家属签字的手术申请报告，报医务科（部）审批后方可进行手术。2、对科内

33、首次开展的新手术在临床使用前必须进行论证，采取新手术前必须仙进行动物试验或尸体模拟手术，待手术操作熟练后才能在临床进行，手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同详细讨论，必要时科邀请院内外专家共同讨论、制定手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后报医务部审批、备案。3、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。4、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，由手术组医师进行术前讨论，决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任、并向医务科汇报。5、术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师

34、、护士长、护士及有关人员参力口。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况摘要记入病历。九、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例,待病理报告发出一周内讨论。2、死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中存在的问题。总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。3、讨论由科主任主持，本科医生护士和有关人员参加，必要时可请相关科室医师及医务科参加。讨论情况整理后摘要记入病历。附注：病人家属或单位领导一般不得参加病例讨论会，若病人家属或单位领导要求了解讨论结果时，应由科室指定专人给予解答，解答的时间、被接待人员（家属或单位代表人

35、姓名）及解答的内容应记录在病历中。其他参加人员不得私自解答。十、分级护理制度【要求】1、患者入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理。2、根据护理级别的不同，患者一览表和床头牌上应有相应的护理标志；3、患者住院期间，医师应根据病情变化及时更改护理等级；4、住院患者每天生命体征按护理学基础要求进行测量、记录；5、分级护理要求；【特级护理】适应症：Ix适用于病情危重或大手术后，病情变化快、随时发生意外的和需要进行抢救的患者2、病人一览表应用“红色”标记表示；要求：1、派专人昼夜守护，及时制订、修改特别护理计划并实施，严密观察生命体征及病情变化；2、及时准

36、确填写特护记录，并按规定时间做出小结和总结；3、及时认真地完成各项治疗、护理。明确护理要点，做好床头交接班；4、按要求做好整体护理和基础护理。预防护理并发症发生。5、备好各种监护仪器及急救器材、药品、随时准备急救。【一级护理】适应症：1、重症、昏迷、高热、出血、大手术后需严格卧床休息或生活不能自理有意识障碍的患者。2、患者一览表应用“红色”标记表示；要求：1、严格卧床休息、协助生活，尽量减少探视及谈话；2、密切观察病情变化，至少每小时巡视患者一次。3、制定护理计划、实施、做好护理记录；4、认真做好基础护理、生活护理（晨、晚间护理），预防护理并发症的发生；5、准确、及时完成各项治疗护理工作，严密

37、观察用药效果及反应；6、做好患者的心理护理，使患者身心处于接受治疗的最佳状态；7、做好床旁交接班。【二级护理】适应症：1、适用于急性、慢性疾病生活不能完全自理的患者;2、患者一览表用“蓝色”标记表示；要求：1、保证患者卧床休息，在室内或病区内做适当的活动；2、协助做好生活上护理和基础护理，生活上给予必要帮助和照顾；3、注意观察病情变化，每34小时巡视病房一次；4、做好整体护理，特别是对疾病康复期健康教育，协助离床锻炼，促进身心康复;5、特殊患者或用药的患者应做好床旁交接班。【三级护理】：适应症：1、适用于生活自理，各种疾病和手术恢复期及慢性并的人员。2、患者一览表上不做标记；要求：1、在医护人

38、员指导下生活自理；2、注意观察病情，每班至少巡视病房一次。3、根据病情督促患者参加一些适当的室内、外活动；4、做好整体护理，出院前做好卫生及健康指导的宣教。一、技术准入制度各科室开展特殊医疗技术是指可能对人体健康和生命安全、社会伦理道德、医疗质量和医疗安全产生重大影响的诊断和治疗技术项目。为加强对特殊医疗技术临床应用的管理，规范特殊医疗技术在临床的应用，提高医疗技术水平和医疗质量，保障医疗安全。医务部组织建立特殊医疗技术临床应用评价专家组，对特殊医疗技术临床应用进入评估之后。主管各医院特殊医疗技术临床应用管理工作。十二、病案书写基本规范和管理制度【基本要求门1、根据卫生部印发的病历书写基本规范

39、要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历书写可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医师审阅、修改并签名。6、上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注

40、明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。7、因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、对按规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、麻醉、手术、附加服务等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。【门（急）诊病历书写门1、门（急）诊病历内容包括门诊手册封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。2、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记

41、录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。4、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体检和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。5、急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。6、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。7、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。【住院病历书写:】1、住院病历内容包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术

42、同意书、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。上述记录均应在患者入院后、出院后或死亡后24小时内完成。3、入院记录的要求及内容：患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。、现病史是指患者本次疾病的发生、演变

43、、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。、个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。、体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱,四肢，神经系统等。、专科情况应当根据

44、专科需要记录专科特殊情况。、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在外院所作检查，应当写明该院名称。、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如有多个诊断，应当主次分明。（9）、书写入院记录的医师签名。4、患者入院不足24小时出院的（或死亡的），可以书写24小时内入出院（或死亡）记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间（或死亡时间）、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（或抢救经过）、出院情况（或死亡原因）、出院（死亡）诊断、医师签名等。5、病程记录是继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患

45、者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。6、病程记录的要求及内容。（1）、首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。（2）、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习（或试用期）医师书写。书写时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟。对病情稳定的患者，至少2

46、一3天记录一次病程记录。（3）、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。科主任或具有付主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。（4）、疑难病例讨论记录是指由科主任主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（5）、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（6）、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。7、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应具体到分钟。