医院感染管制作业办法.docx

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1、第一章总则1.1目的1-11. 2适用范围1-11.3 业务负责部门1-11.4 分级防疫及应变措施1-21.5 设施1-2第二章院内感染监控2.1 院内感染定义2-12.2 院内感染病例提报与查核2-12.3 院内感染病例统计分析2-12.4 院内感染群突发之处理2-1第三章法定传染病监控1.1 法定传染病之定3-11.2 法定传染病之范围3-11.3 法定传染病病例报告3-11.4 法定传染病之隔离措施3-21.5 消毒与灭菌3-21.6 解除隔离时机3-2第四章重点医疗设施监控4. 1重点监控范围4-15. 2重点监控内容4-16. 3异常案例之处理4-1第五章抗生素使用监控5.1 抗生

2、素监控范围5-15.2 抗生素使用监控5-15.3 抗生素敏感性监控5-1第六章感染管制相关规定及作业标准订定6.1感染管制作业制度之订定6-16.2感染防治作业标准之订定6-1第七章感染管制教育训练7.1 训练对象、内容及主办部门7-17.2 训练及考核7-1第八章惩处8-1第九章附则9-1本作业准则参考医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法1、咽院臃翻嫩跳W勒口因J抗瞰例回用指导原则入医序腓消霸术娜、因送切靴t理顺等令订定。法令名称公告单位施行日期医院感染管理办法卫生部2006年中华人民共和国传染病防治法国务院2004年国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范卫生部2006年医疗

3、机构传染病预检分诊管理办法卫生部2005年医院感染监测规范卫生部2009年医务人员手卫生规范卫生部2009年抗菌药物临床应用指导原则卫生部2004年医疗机构消毒技术规范卫生部2012年医院空气净化管理规范卫生部2012年第一章总则1.1目的为促使本院各相关部门落实防治院内感染之措施，降低院内感染率并避免发生群突发，提升医疗质量，依据医院感染管理办法、中华人民共利国彳物就济扬、函院跳儆叫范）、侬人员至艮哪越、的喇勿I缶床应用指导原则、医疗机构消毒技棚范等订定本制度，俾相关作业单位有所依循。1.2适用范围（1）院内感染监控、法定传染病监控、重点医疗设施监控、抗生素使用监控等之相关处理。（2）感染管

4、制相关作业制度、标准及流程之订定。（3）感染管制教育训练。（4）感染防治倡导资料制作。1.3业务负责部门提供病患安全的就医环境是全院每一从业人员的基本职责，各部门主管均应就其业务职掌范围负责该部门感染防治的管理、督导与执行，并教育训练相关部属，使每位同仁皆能克尽职责，以求本院服务质量之持续提升。为落实感染防治，各部门得依作业需要，指派或编组特定人员或设立委员会（各委员会组织规程另订之），负责拟订医院各部、科感染管制政策及业务推动。（1）管理部门：A.负责审定、督核及掌握各相关部门感染管制作业标准规范之修订。B.进行感染管制作业及执行状况实地检核。C.各部门感染管制监测结果审议及改善之监控。D.

5、汇整提报感染监测结果，未达目标值部科之辅导、检讨、改善及追踪成效。E.定期汇整感染管制成果资料分析及稽核评比之呈报，未达目标值成效之追踪。F.群突发或院外发生感染相关事件时自主稽核、检讨、改善及后续追踪。G.特殊状况或大规模院内感染事件危机处理与演练。H.从业人员感染管制教育训练。（2）感染管制委员会：A.制定各项感染管制监测操作系统及作业流程。B.感染管制工作规范审议。C.拟定年度感染管制检核计划及执行。D.院内感染细菌对抗生素敏感性之变化及抗生素使用状况指标之监控。E.协调各相关部门推动各项感染管制质量改善方案。F.定期收集并院内公告各感染症国内外疫情讯息。(3)各部科(处)：A.负责部科

6、感染管制作业标准之设(修)订。B.传染个案之发现及提报。C.人员感染管制执行之督核。D.工作人员之教育训练及评核。E.订定部科感染管制监测作业与改善监控。F.每月汇整感染管制监控结果与检讨改善。G.部科群突发或院外发生感染相关事件时自主稽核、检讨、改善及后续追踪。(4)紧急动员组织：当遇到特殊群突发事件，无法经由现有组织架构解决时，感染管制委员会主席应向院长报告，医政组视实际规模启动防疫因应系统、组织指挥中心及紧急应变小组并提报总执行长核备。1.4 分级防疫及应变措施为避免疫情扩散及使紧急动员系统之启动有遵循之依据，感染管制小组应就不同疾病、感染症、传染途径，依疫情发生之规模及严重度，设定防疫

7、动员级数，启动时机、解除时机、通报路径及紧急因应措施，经感染管制委员会审查后呈准实施，以维护员工安全及提高医疗照护质量。1.5 设施为避免传染病群突发及疾病跨区扩散，空间及相关动线规划应依防疫隔离动线规划作业要点，实施各项隔离动线管制。必要时，应依感染扩散状况实施分区、分层或分栋隔离医疗照护及医、病分道之隔离措施。第二章院内感染监控2. 1院内感染定义院内感染系指病人因感染的病原体或其毒素而导致的局部或全身不良反应，且这项感染在入院时未发生或未处于潜伏期阶段。2.1 院内感染病例提报与查核(1)感染管制委员会应依院内感染之种类逐一订定各种感染定义、判定基准及判定流程，以为查核提报感染案例之依据

8、。(2)感染管理科应定期派员至病房查核并提报院内感染病例。(3)主治医师发现有院内感染病例时，除应采取必要防范措施以避免发生交互传染发生外，并应主动立即填写院内感染个案提报表向感染管制小组提报。2.2 院内感染病例统计分析(1)感染管制小组应汇总院区内之全部院内感染案例，并每周、月定期统计全院及各部门院内感染发生之状况。(2)感染管制委员会应每月比较全院各科、各病房院内感染件数、感染发生率，感染部位及菌株件数(发生率)以掌握院内感染动态，并提医疗质量审议委员会报告。每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。(3)感染管制小组应每年

9、对院内感染个案提报正确性进行调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%,漏报率应低于20%,2.3 院内感染群突发之处理(1)病房护理长发现感染群突发或怀疑感染有流行趋势时，应即采取必要隔离措施，并报告病房主任及感染管制小组处理。(2)当出现医院感染散发病例时，主治医师应及时向感染管制小组报告，感染管制人员发现或接获院内感染病例增加讯息时，应于24小时内了解感染病例之状况，若经证实为感染群突发，则应于接获讯息2小时内报告感染管制委员会主席及医政组，感染管制委员会主席经呈报院长后，应于2小时内报告昌平区卫生局。(3)感染管制人员自例行查核作业或分析报表如发现院内感染病例有异常增加及怀疑有感染流

10、行时，应即报告感染管制委员会主席采取必要调查及处理措施。(4)经证实有感染群突发时，感染管制委员会主席应即召开临时会议，由相关人员组成调查小组，对可能发生原因进行调查并研订必要防治措施。如怀疑感染与院内人员、环境、器材或设备有直接关联时，应即采取检体送检以供鉴定参考。里染群突发案件经调查且有效防治后，为防范类似案件再度发生，感染管制委员会应与有关部门检讨现行作业之缺失并拟具改善对策，必靠时应检讨修改相关之作业标准或制度。第三章法定传染病监控3. 1法定传染病之定义本办法所称法定传染病为传染病防治法所称之传染病。3.1 法定传染病之范围依传染病防治法所称传染病如下；法令规定如有变更，应依其规定办

11、理。（1）甲类传染病：鼠疫、霍乱。（2）乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。（其中传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感及肺炭疽为乙类按甲类管理的传染病）（3）丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。（

12、4）发现甲类传染病的疑似病人，应当在五日内作出明确诊断。3.2 法定传染病病例报告（1）各类传染病报告时限及其治疗需要。A.感染管制小组接到甲类和乙类按甲类管理传染病的疫情报告或者发现传染病暴发、流行时，应当立即（指2小时内）报告昌平区疾控中心。B.甲类及乙类中按甲类管理的传染病（传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感）和脊灰、不明原因肺炎、新发生传染病，应于2小时内进行网络直报；AFP（急性迟缓性麻痹）病例应于12小时内进行网络直报；其他乙类、丙类传染病应当于24小时内进行网络直报。（2）各单位若发现传染病或疑似传染病时，应立即通知主治医师及感染管制小组，以立即处理及执行相关防疫措施

13、。（3）由检验证实或直接以临床症状诊断判定之传染病及须委托院外专责机构检验证实之疑似传染病例，应由医师填报中华人民共和国传染病报告卡，按照3.3（1）中的规定时限内通报感染管制小组转报昌平区疾控中心。（4）对于法定传染病，医务人员应妥为保密，不得将就诊者及其家属的姓名、住址和个人病史公开。3.3 法定传染病之隔离措施（1）医院不具备传染病救治能力时应协助转院。（2）对于接受隔离治疗病患，依疾病传染特性与途径，采取正确的防护措施，传染途径分为标准防护措施、空气传播防护措施、飞沫传播防护措施、接触传染防护措施等隔离之措施。（3）医师诊治病患或检验尸体发现传染病或疑似传染病，应立即开立医嘱指示实行必

14、要之感染管制措施。（4）对于罹患传染病之住院病患应隔离治疗至不具传染性或出院为止，对于罹患疑似传染病之病患，应俟检验或诊断确定非传染病或不具传染性时始得终止隔离。（5）隔离治疗之病患应尽量减少床位之异动，并视情况需要就相邻床位、病房区、楼层、栋别予以净空或管制，以避免感染。3.4 消毒与灭菌（1）曾接触传染病病患之体液、分泌物、排泄物及其它可能具传染性之物品、被服、用具应依规定输送及消毒，必要时焚毁之。（2）传染病患于出院后，其原入住之病室设施及使用过之运输工具应经消毒处理后始得使用。医疗物品、设备及器械应依规定消毒与灭菌，必要时得予丢弃。（3）因患鼠疫、霍乱和炭疽病、传染性非典型性肺炎死亡的

15、病人遗体，由治疗病人的医疗单位负责消毒处理，处理后应当立即火化。患病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、艾滋病、白喉、炭疽、脊髓灰质炎死亡的病人遗体，由治疗病人的医疗单位或者当地卫生防疫机构消毒处理后火化。（4）有关传染病病原体污染的污水、污物、粪便之处理，应依中华人民共和国传染病防治法实施办法办理。3.5 解除隔离时机（1） 甲类传染病病人、病原携带者全部治愈，乙类传染病病人、病原携带者得到有效的隔离治疗；病人遗体得到严格消毒处理。（2） 污染的物品及环境已经过消毒等卫生处理；有关病媒昆虫、染疫动物基本消除。（3） 暴发、流行的传染病病种，经过最长潜伏期后，未发现新的传染病病人，疫情得到有效的控制。第四

16、章重点医疗设施监控4.1 重点监控范围（1）本院各种饮用水、透析液、调剂室、婴儿室、营养饮食供应部门之各种设施及调制供应药剂或食品皆属之。（2）凡执行侵入性检查及治疗单位之设施、设备及其重复使用之医疗器材，均为接受监控之范围。（3）医院应每季度对手术室、重症监护室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测，对空气、物体表面和医护人员手的监测。4.2 重点监控内容（1）各重点医疗设施之管理单位主管应定期稽查其标准操作流程及注意重点，并做成记录归档存查；感染管制小组需定期会同医政组稽查其执行状况。（2）重点医疗设施之监控项目

17、、负责取样部门、取样频率、数量、方法及监控标准等由感染管制委员会另订之。（3）负责取样部门应依取样时间及方法抽取样品，送检验部门进行检验。（4）检验部门应将检验报告分别送交取样部门及感染管制小组做为监控成效评估之参考。（5）感染管制小组应定期将重点医疗设施监控执行结果提感染管制委员会报告，并提医疗质量审议委员会报告。4.3 异常案例之处理（1）各项作业感染管制小组每三个月应实际检核一次，经检验判定未符监控标准之单位或项目，施予必要防治或改善措施后，负责取样部门应再次取样送检，以做为防治改善成效之评估参考。（2）经连续二次检验均未符监控标准之单位或项目，应立即报告感染管制主席处理，必要时并由感染

18、管制小组调查异常原因及研订必要感控措施与改善对策。第五章抗生素使用监控5.1 抗生素监控范围凡病患使用抗生素之种类、用量及细菌对抗生素之敏感性变化等之监控与管理均属之。5.2 抗生素使用监控（1） 药剂科及感染管制委员会应参考疾病别、药物动力学、细菌敏感度及抗药性试验等数据订定抗生素使用指南并建议抗生素最适用量。（2） 临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。（3） 感染管制小组就每月各类抗生素用量之消长情形与院内感染菌株、件数、比例等进行分析，以监控抗生素之使用。（4） 感染管制小组应监测抗生素使用量及手术前预防性抗生素使用合宜性，如发

19、现抗生素使用量及用药时间异常增加情形时，应即调查异常使用案例，必要时进行病历审查，发掘异常原因，并提报感染管制委员会检讨改善抗生素用药之措施。（5） 感染管制小组应对抗感染药物应用率进行统计，住院患者抗菌药物使用率不超过60圾门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。（6） 感染管制小组应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）及耐万古霉素肠球菌（VRE）等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。5.3 抗

20、生素敏感性监控（1） 临床检验科每三个月应制作细菌对抗生素之敏感性试验统计报表送感染管制委员会，另制作半年报表与年度报表提供临床医师参考。（2） 感染管制委员会应比较各类抗生素对院内感染细菌敏感度之变化趋势，分析其对病患治疗可能造成之影响，以提供临床医师参考，必要时检讨变更抗生素之使用管制方式。第六章感染管制相关规定及作业标准订定6.1 感染管制作业制度之订定（1）凡直接诊治病患或负责提供医疗材料、器械、被服之清洗、消毒作业、饮食制作供应、环境、卫生工程维护等部门均应就如何预防院内感染之无菌技术、洗手、消毒、清洁、运送、废弃物处理、人员管制及隔离措施等项，订定其相关感染管制作业规范，以避免发生

21、感染事故。（2）各部门在订定各项工作规范时，应依感染管制委员会订定之各项感染管制制度与规定设定其工作规范。（3）各部门之工作规范每年应定期检讨修订，涉及感染管制相关规定者应提报感染管制委员会审议。6.2 感染防治作业标准之订定（1）各医疗相关部门应将可能发生院内感染之各项处置或操作技术，例如隔离作业、洗手、动静脉留置导管、导尿、内视镜检查、各类病房之清洁、消毒及废弃物之处理等，会同感染管制委员会研订其标准作业程序与操作技术，制成操作规范，必要时并制成影片，以便于教学训练。（2）各医疗相关部门主管应定期查核其单位人员对前项技术执行情形，并做成纪录存查。（3）各标准作业程序与操作技术应提交感染管制

22、委员会审议，经院长核准后实施。第七章感染管制教育训练7.1 训练对象、内容及主办部门(1) 所有新进人员及直接诊治病患之医护部门、负责医疗材料、器械、被服之清洗、供应部门、饮食制作供应部门、以及环境卫生维护部门与外包厂商、合约工等之在职人员均需接受感染管制教育训练。(2) 感染管制教育训练由感染管制委员会负责主办，视训练对象必要时应洽请相关科系协助办理。(3) 训练内容：应依医院感染管理规范与本院教育训练办法规定办理。7.2 训练及考核(1) 新进人员之感染管制教育训练应于职前训练时办理，在职人员则依其职务分别定期举行之。(2) 护理人员晋升护理长或副护理长职务之前，应接受院内感染管制训练，并

23、通过检测取得合格证书。(3) 每次感染管制教育训练均应做成纪录备查。(4) 在职人员感染管制教育训练实施后均应举行测验，考核受训学员之训练成果，课后测验成绩合于标准者发给训练合格证书。(5) 对于训练成绩不合格以及无故不参加训练者，由训练主办单位提送该人员之上级主管依规定处理。(6) 感染管制教育训练及考核之规定由感染管制委员会另订之。(7) 医院必须对新上岗人员，进修生，实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，时数应符合医院感染管理规范之规定。第八章惩处8.1全院工作人员应依本办法执行各项作业，经督核成绩未达合格标准者，应列入个人考核。有下列情形之一者，应提送人评会议处：(1)连续三次督核成绩未达合格标准者。(2)未遵守通报时效以致延迟向卫生主管机关报告者。(3)未遵守相关规定致发生重大院内感染者。(4)遇群突发感染事件，无故不配合动员出勤者。感染管制作业办法9-12013年12月26日第1次修订