1型糖尿病诊疗规范2023版.docx
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1、1型糖尿病诊疗规范2023版1型糖尿病(type1diabetesme1.1.itus,T1.DM)特指因胰岛P细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏,具有酮症倾向的糖尿病,约占糖尿病患者的5%。T1.DM可以在任何年龄段表现出来,但最典型的出现在儿童时期,尤其是青春期前后,是儿童及青少年期最常见的糖尿病类型,约占8O%-9O%,有1/4的病例发生于成人。【流行病学】T1.DM在全球广泛流行,且发病率在全球呈上升趋势,预计每年有9万儿童被确诊为T1.DMo虽然我国是世界上T1.DM发病率最低的国家之一,但由于我国的人口基数大,T1.DM的绝对人数仍是一个庞大的群体。儿童期T1.DM的发病率因地域、年龄、
2、性别、家族史和种族的不同而不同。1.地域差异儿童期T1.DM的发病率在全球范围内有差异。中国T1.DM的患病率具有北高南低的特点。在欧洲,风险也似乎随着地理纬度的增加而增加。然而,纬度相近的相邻地区的发病率也可能存在较大差异,提示存在环境等其他危险因素及发病机制的复杂性。我国大城市如上海和北京的发病率显著高于其他非少数民族自治区的中小城市,城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村,这可能与城市生活水平、与污染物接触及就医条件等有关。2 .年龄和性别6月龄以内婴儿很少发病,发病一般从9月龄开始并持续升高。儿童期T1.DM发病年龄呈“双峰”分布,一个发病高峰出现在46岁,第二个高峰出现在青春期早期(
3、IO-14岁),总的来说,约45%的患儿于10岁前发病。我国T1.DM在1014岁年龄段的发病率最高。男性和女性的发病率趋于相似,但由于发病率随着年龄的增长而增加,而发病高峰出现在青春期,因此女孩发病率高峰早于男孩。而青春期后,女性的发病率显著下降,但男性在2935岁之间的发病率仍然较高。因此,在20岁及以上的人群中,男性被诊断患有T1.DM的人数是女性的2倍。2013年中国不同性别的T1.DM校正发病率分别为男性0.95/(10万年),女性0.81/(10万年)。3 .时间趋势近期报道称在全球范围内,儿童期T1.DM的发病率逐渐增高,欧洲、中东和澳大利亚的发病率以每年2%5%的速度上升。20
4、00年,中国儿童T1.DM(小于15岁)的标化发病率为0.57/(10万年),2013年这一数据则为1.9/(10万年)。在美国,大多数年龄组和种族人群中的T1.DM整体发病率也在上升,平均每年增长大约2%;与非西班牙语裔白人青年相比,西班牙语裔白人青年的发病率增长更高。这种增加似乎主要见于幼儿,T1.DM发病率的增加表明环境因素起了重要作用,但具体致病因素的作用仍不明确。4 .种族世界各国的T1.DM发病率不一致,北欧国家尤其以芬兰发病率最高,约占全球发病的20%;东亚、中国及委内瑞拉发病率最低。我国是一个多民族的国家,民族间的差异也很大,维吾尔族、哈萨克族和回族的发病率较高。【发病机制】1
5、.遗传易感性大多数T1.DM为多基因遗传。T1.DM的主要易感基因是主要组织相容性复合体(majorhistocompatibi1.itycomp1.ex,MHC)位点上的IDDM1.基因,位于染色体6p的白细胞抗原(human1.eukocyteantigen,H1.A)区域。有多个基因的多态性可影响自身免疫性T1.DM的发生风险,包括人类“1.4-OQ?基因、008基因基因、前胰岛素原基因、蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22(proteintyrosinephosphatasenon-receptortype22,PTPN22)基因、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(cytotoxicT1.ymph
6、ocyteassociatedantigen-4,CT1.A-4)基因等。具有“U-DH和基因型的个体存在两种或两种以上自身抗体和罹患T1.DM的风险增加。1型糖尿病患者的近亲发生1型糖尿病的终生风险显著增加,患者的后代患病风险平均约为6%,同胞为5%,单卵双胞为50%,而无家族史的个体患病风险仅为0.4%02.自身免疫自身免疫性T1.DM很可能有多种致病方式并且其中的大多数受H1.A-I1.类抗原影响。这类疾病大多与对自身抗原缺乏免疫耐受而引起的免疫异常相关。携带特异的H1.A-I及II类分子免疫异常的患者更容易将胰岛细胞作为自身抗原的靶器官。这在自身免疫性胰岛损伤的启动或进展中发挥重要作用
7、。其中重要的自身抗原有谷氨酸脱竣酶(g1.utamicaciddecarboxy1.ase2,GAD65)胰岛素瘤相关抗原(anti-insu1.inoma-associatedantigen,IA)-2和锌转运蛋白8(ZnT8)等。其他与T1.DM的自身抗原包括胰岛细胞自身抗原69kD(is1.etceUautoantigen69kDa,ICA69)、IGRP、嗜馅粒蛋白A(ChromograninA,ChgA)胰岛素受体、热休克蛋白、抗原jun-B16、CD38、外周蛋白和胶质原纤维酸性蛋白(g1.ia1.fibri1.1.aryacidicprotein,GFAP)O细胞免疫在T1.DM
8、中也发挥重要作用。对于胰腺B细胞特异性自身免疫反应的调控,自然加工的胰岛细胞自身抗原表位是效应T细胞和调节性T细胞的靶点。特别是对于可被CD4+T细胞识别的、自然加工的H1.A-f1.类等位基因特异性抗原表位,它们相当于IA-2胞内结构域。另外T1.DM临近发病时血液中会出现过多的树突状细胞质细胞样亚群,并且这些亚群具有捕获胰岛自身抗原性免疫复合物,以及增加自身抗原驱动的CD4+T细胞活化的独特能力。这表明了TIDM中浆细胞样树突状细胞和IA-2自身抗体有协同促炎作用。3 .环境因素环境影响是T1.DM发生的另一个重要因素。自身免疫性T1.DM的发病率出现了迅速增加即是最佳证据。一些妊娠相关因
9、素和围产期因素与T1.DM的风险小幅增加有关。包括产妇年龄25岁、子痫前期、新生儿呼吸系统疾病和黄疸;低出生体重可降低T1.DM发生的风险。4 .其他感染已被证实与T1.DM发病率升高相关。环境因素中的病毒感染、包括风疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇B病毒、腮腺炎病毒、腺病毒以及脑炎心肌炎病毒等与T1.DM发病关系较为密切。免疫接种、膳食习惯、社会经济地位、肥胖、维生素D缺乏、母亲年龄、围生期因素及出生体重均可能与T1.DM风险增加相关,但这些相关性均未得到证实,有些甚至在不同研究中结果相矛盾。【病因分类】根据病因可将患者分为自身免疫性和特发性T1.DM。T1.DM患者的胰岛素缺乏最常见的原因是胰岛
10、B细胞的自身免疫破坏,称为自身免疫性T1.DM,约占70%90%。大部分T1.DM患者P细胞的破坏迅速,但也有部分进展较为缓慢,即成人隐匿性自身免疫性糖尿病(IatentaUtoimmUnediabeteSinadUIts,1.ADA),其临床表现、诊断和治疗均具特殊性。有T1.DM临床特征但检测不到自身抗体的患者被归类为特发性T1.DM,约占15%,在这些患者中,没有自身免疫|3细胞破坏的证据,也未识别出其他病因,如爆发性T1.DM。出于迄今单基因糖尿病仍未被充分认识的基础上,特发性T1.DM的诊断应慎重,包括那些在幼年诊断的糖尿病病例,基因检测是有必要的。【诊断依据】T1.DM目前尚无确切
11、的诊断标准,主要根据临床特征和起病初期的胰岛功能来诊断。支持T1.DM诊断的临床特征包括:起病年龄:大多数患者20岁以前起病,但也可以在任何年龄发病;起病方式:起病较急,多数患者的口干、多饮多尿和体重下降等“三多一少”症状较为典型,部分患者直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等酮症酸中毒的症状;治疗方式:依赖胰岛素治疗。一般在临床上年轻起病、发病较急、三多一少症状明显,且伴有酮症或酮症酸中毒者,应警惕T1.DM可能,先给予胰岛素治疗,定期观察患者对胰岛素治疗的依赖程度,同时注意与其他类型的糖尿病相鉴别,最终根据治疗后的临床表现特别是对胰岛素治疗的依赖程度确定分型。临床上常用的评价胰岛功能的方法为测定
12、空腹及餐后(或其他刺激后)的C肽水平,这尤其适用于使用外源性胰岛素治疗的糖尿病患者。目前尚无界定T1.DM患者的C肽截点,但国内外学者倾向于认为多数经典T1.DM患者发病1年后,其血清C肽水平多低于检测下限值。T1.DM与T2DM的鉴别诊断具有很大的挑战性,特别是在肥胖和成年人中。目前鉴别这两种疾病的最佳标准在于胰腺自身抗体。胰腺自身抗体是B细胞遭受免疫破坏的标志物(并非具有致病性),是诊断自身免疫性T1.DM的关键指标,特征性自身抗体主要为抗谷氨酸脱竣酶(anti-g1.utamicaciddecarboxy1.ase,GADA)、抗胰岛素瘤相关抗原2(anti-insu1.inoma-as
13、sociatedantigen2,IA2A),抗锌转运蛋白8(anti-zinc-transporter8,ZnT8A)等,其中以GADA的敏感性最高。胰腺自身抗体在非T1.DM患者中的阳性率通常不到1%2%,这些自身抗体的存在提高了T1.DM的诊断敏感性。随着胰腺自身抗体检测技术的推广,部分既往临床诊断为T2DM患者被重新诊断为1.ADAo在中国18岁以上新发初诊”2型糖尿病(type2diabetesme1.1.i-tus,T2DM)”患者中1.ADA的比例约为6.0%o这提示某些特定人群中实际的T1.DM病例数量可能被严重低估。然而,没有胰腺自身抗体并不能排除TIDM,可考虑为特发性T1
14、.DM的可能。【自然病程】自身免疫性T1.DM的发展过程可从具有遗传易感性及环境危险因素开始到胰岛B细胞完全破坏结束,人为将其分为三个阶段:第一阶段为T1.DM前期,特点是存在自身抗体及P细胞质量下降,但没有血糖异常;第二阶段同时存在自身抗体和血糖异常,但无明显的高血糖症状(如多尿、口渴、饥饿和体重减轻);第三阶段为症状性T1.DM,存在自身抗体且患者出现明显的高血糖症状。B细胞导向性自身免疫,以存在针对B细胞自身抗原的自身抗体为标志,通常在B细胞丢失前数月至数年出现。【临床表现】儿童T1.DM有几种不同的表现形式。在大多数人群中,高血糖不伴酸中毒是最常见的临床表现,患者通常会出现多尿、烦渴、
15、体重减轻。其他临床表现还包括会阴部假丝酵母菌病,这是一种在幼儿和女孩中相对常见的主诉症状。视物模糊很常见,长期高血糖的儿童可能会发生白内障。因为感染会促进始发症状,所以症状可能也包括感染的征兆,如发热、咽痛、咳嗽或排尿困难等。糖尿病酮症酸中毒是T1.DM第二常见的临床表现形式,其症状与无酸中毒的患者相似,但通常更严重。据报道,儿童期T1.DM首发表现为DKA的概率约为30%,波动于15%-67%之间。在儿童,通常始发症状持续一个很短的时间,所以家人大多数能确定具体的发病日期。有些儿童甚至在出现临床症状之前就被诊断为T1.DM,这种情况很少见,通常发生于有血缘关系密切的家族成员患有T1.DM而被
16、密切监测的儿童。成人发病的T1.DM,始发症状可比较隐匿,在数周至数月才出现症状。值得注意的是,T1.DM患者也可以表现出胰岛素抵抗,即T1.DM患者的空腹胰岛素或C肽水平高,这是T2DM最常见的特征,但不同于T2DM的是.T1.DM葡萄糖刺激性胰岛素分泌减少。没有一套标准或诊断试验能够完全鉴别T1.DM和T2DMo因此,这两类糖尿病的鉴别需要结合临床表现和病史,常辅以实验室检查。【特殊类型的T1.DM1.成人隐匿性自身免疫性糖尿病属于自身免疫性T1.DM的一种亚型。1.ADA常见临床特征:年龄30岁;有自身免疫性疾病家族史或个人史;与T2DM相比,较少代谢综合征表现;在心血管结局方面与T2D
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