完美医学课件心源性休克.ppt

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1、心 源 性 休 克,休 克一、定义：是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。,二、病因：1、失血（液）2、创伤 3、烧伤 4、感染 5、心脏疾病 6、过敏 7、神经中枢抑制三、分类：1、病因学分类：2、发病学分类：（1）血容量是否有丢失？（2）外周阻力是否增加/降低？（3）心泵功能有否障碍？,将某一脏器的微循环移于显微镜下观察：,动脉端,静脉端,心 源 性 休 克,心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循

2、环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。,一、病因 1心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌 炎、心肌病及严重心律失常等。2心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。3心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过 速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室 内占位性病变等。,4混合型：即同一病人可同时存在 两种或两种以上原因。5心脏直视手术后低排量综合征。,广义的心源性休克：以上原因所致心源性休克。狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。,二、临床表现：1、血压低；2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各 脏器供血不足的表现；3、基础（心脏）病的表现

3、。,（一）休克早期 1症状：烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（30ml/h）。2体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略 带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有 力。血压正常（或偏高），脉压减小。3心脏病的症状及体征。,（二）休克（中）期 1症状：口渴、尿量减少（20ml/h），软弱无 力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。2体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花 斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。3心脏病的症状及体征。,（三）休克晚期 1症状：DIC 时可有各脏器广泛性出现表现，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓 塞症状，如

4、肾绞痛等。2体征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实 变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。3心脏病的症状及体征。,三、实验室与器械检查 AMI 并 心源性休克时，实验室及相关检查如下：1血流动力学监测：心脏指数（CI）2.0 L/m2/min；肺动脉楔压（PCWP）2.4 kPa（18mmHg）；中心静脉压（CVP）1.18 kPa（12cmH2O）；总外周血管阻力（TPR/SVR）1400 dyn.s.cm-5。心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP）肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、平均动脉（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）,2血常

5、规：HB、HCT(红细胞比容)提示血液浓缩，WBC；DIC时，Pt，CT、BT延长。3尿常规和肾功能检查：尿：各种管型，比重初期增高；后期低而固定(1.0101.012)；血：BUN、Cr。4血清电解质、酸碱平衡及血气分析：血Na+，少尿时血K+；代酸、呼酸，血乳酸浓度；PaO2和SaO2，PaCO2。,5血清酶学检查：CK（CKMB）、GOT和 LDH 晚期肝受损时GPT 及相应肝功试验异常。6DIC的有关检查：血小板进行性，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原，3P试验阳性等。7其他检查：（视病情、单位条件而定）血液流变学、微循环灌注情况、动脉内插管血 压监测、心电图、超声心动图、放射性核素等 检

6、查。,四、鉴别诊断 1与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性 休克作鉴别；2与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别，如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒等；3与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别（参考“急性心肌梗死”节）。,五、急性心肌梗死并心源性休克 诊断参考标准：1血压下降：（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压 8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa（90mmHg），（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa(80mmHg)。,2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：(1)神志不清或

7、呆滞、烦躁、表情淡漠，(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，(3)脉搏快而细，(4)尿量 20ml/h或 400 ml/d，(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,3血流动力学改变（有条件的单位）：（1）心脏指数（CI）2.0L/min/m2（2）肺动脉楔压（PCWP）2.4kPa（18mmHg）（3）中心静脉压（CVP）1.18 kPa（12cmH2O）（4）总外周血管阻力（TPR）1400dyn.s.cm-5 4排除其他原因所致血压下降：如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制 心肌的药物、过敏

8、、感染、出血性休克等。,六、治疗（一）急性心梗并心源性休克，基本治疗原则包括：1、一般处理：体位、保暖、吸O2、止痛、建立静脉通路，各种 监护（心电、呼吸、血压、体温、SaO2等），尿 量观察。2、补充血容量，之后视情况使用血管活性药物。3、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,4、原发病（急性心肌梗死）的治疗：对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和/或紧 急经皮冠脉成形术和支架术（PTCA+Sten）、和/或紧急冠脉搭桥术（CABG）等治疗。有条件者采用机械性辅助循环，如主动脉内气 囊反搏术（IABP）等。5、对症治疗和加强支持疗法。6、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继 发性感染的发生等。,（

9、二）具体措施如下：1绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测，建立静脉通道。2止痛：吗啡510mg或杜冷丁50100mg，皮下 或静脉（剂量酌减）注射，必要时24 h后再重 新注射。心动过缓和呼吸抑制者禁用。3吸氧：氧浓度21%40%，可用鼻管、面罩、插 管等方式。,4扩容疗法：（1）原因：1、休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血 容量不足；2、心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处（PCWP18mmHg为适宜）；,（2）液体选择：胶体和晶体液并用 1、首选5%低分子右旋糖

10、酐250500ml静滴，q.d，2、无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液,3、再之后可选用5%10%GS液。,（3）具体方法：1、头 20 min 输入100ml，2、观察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或 增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的 总量达500750ml。,1、不足指标：症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢 湿冷、脉细而速，血压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数（脉率/血压）1.0，尿量 30ml/h、比重 1.020，CVP 8cmH2O。,（4）效果判断：,2、补足指标：症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、四肢暖、脉有力而不快

11、，血压 90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8，尿量 30ml/h、比重1.020，CVP 812cmH2O，PCWP 1820mmHg。急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量 应控制在15002000ml。,5血管活性药物和正性肌力药物的应用：（1）血管活性药物使用原则 先扩容，后酌情应用，及时纠正酸中毒才能发挥作用，剂量要适宜，使血压和脉压维持在合适水平，使用血管扩张剂，血压一过性下降时，可适当加用血管收缩剂。同时进行病因治疗及其他抢救措施。,（2）血管活性药物的选择 1）血管扩张剂的应用：,2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用：多巴胺（Dopamine）：以2-10g/k

12、g/min（0.25-1mg/min）速度静滴。间羟胺（阿拉明，Aramine）：以20-200mg+500ml液体静滴。常与多巴胺合用，按12（DA）比例混合用药。去甲肾上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg+500ml液体静滴。仅适用于血压严重 下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，外周阻力减 低性休克者。,（3）正性肌力药物：1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以120-240mg+500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/min 速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量 和速度。2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：前者用50-100mg 静滴或静

13、注，后者用5-10mg 静滴或静注。3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性 心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪（速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。,6肾上腺皮质激素：其在休克中的使用目前仍有争议。7保护心肌的药物：（1）磷酸果糖（FDP）等药物。（2）ACEI制剂：有卡托普利、依那普利等。（3）钙拮抗剂：一般不用。（4）受体阻滞剂：无禁忌证者尽早使用。,8其它抗休克制剂：如纳洛酮、抗血小板凝聚制剂等。（1）纳洛酮（Naloxone）：使血压恢复。首剂 0.4-0.8mg 静注，必要时每 2-4 小时重复 静注0.4mg，之后以1.2mg+500ml液体中 静滴。副反应少，偶有躁动、心律失常和 血糖下降。（2）阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素 等抗血小板和抗凝剂。,七、机械辅助循环：有条件单位可开展主动脉内气囊反搏术（IABP）或左心辅助泵治疗。八、病因治疗：参考“心肌梗塞”、“心律失常”章节 1.急性心肌梗死：溶栓、紧急PTCA、CABG。2.严重心律失常：抗心律失常药、或电复律术 或起搏术。3.急性心包填塞：紧急心包穿刺抽液术等。,九、防治并发症和重要器官功能衰竭：包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及 预防感染等。,