心源性休克的护理.ppt

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1、心源性休克的护理,心源性休克的护理,休克的概述心源性休克概念、病理机制心源性休克的临床表现特点心源性休克的监测及护理要点,概述一、休克的定义：是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。,低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液感染性：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心脏手术等过敏性：药物、血清制剂、输血/血浆、其他神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤,概述,二、分类,按病因分类,低血容量性休克(Hypovolemic shock)心源性休克(

2、Cardiogenic shock)分布性休克(Distributive shock)梗阻性休克(Obstructive shock),概述,二、分类,按病理生理分类,低动力型休克（低排高阻型）高动力性休克：革兰氏阳性球菌感染性休克（高排低阻型）,概述,二、分类,按血液动力学分类,低血容量性,创伤性,心源性,大部分感染性休克,不同类型休克的死亡率,一、定义：,心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。,心源性休克的病理机制

3、,二、病因 1心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌 炎、心肌病及严重心律失常等。2心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。3心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过 速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室 内占位性病变等。,心源性休克的病理机制,4心脏直视手术后低排量综合征。5混合型：即同一病人可同时存在两种或两种以 上原因。,广义的心源性休克：以上原因所致心源性休克。狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。,不同病因的休克共同环节：急性微循环障碍,心源性休克的病理机制,心源性休克的病理机制,泵功能衰竭心输出量降低氧输送降低外周血管阻力增加,心源性休克的临床表现特点,休克

4、的表现+心脏病的症状及体征,急性心肌梗死并心源性休克1血压下降：（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压 8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa（90mmHg），（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa(80mmHg)。,心源性休克的临床表现特点,2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：(1)神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，(3)脉搏快而细，(4)尿量 20ml/h或 400 ml/d，（0.5ml/h/kg)(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现

5、，肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,正常值：12mmol意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高 复苏有效：1224小时内明显下降 8mmol，病人生还的希望很小。,3血流动力学改变（有条件的单位）：（1）心脏指数（CI）2.0L/min/m2（2）肺动脉楔压（PCWP）2.4kPa（18mmHg）（3）中心静脉压（CVP）1.18 kPa（12cmH2O）（4）总外周血管阻力（TPR）1400dyn.s.cm-5 4排除其他原因所致血压下降：如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制 心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。,急性心梗并心源性休克 一

6、、一般监测 胸痛的监测 心电、呼吸、血压、体温、SaO2、尿量观察 酸碱和电解质,心源性休克的监测及护理,二、扩容疗法的监测（一）原因：1、休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血 容量不足；2、心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处（PCWP18mmHg为适宜）；,心源性休克的监测及护理,（二）液体选择：胶体和晶体液并用 1、首选5%低分子右旋糖酐250500ml静滴，q.d，2、无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液,3、再之后可选用5%10%GS液。,（三）具体方法：1、头 20 min

7、输入100ml，2、观察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或 增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的 总量达500750ml。,1、不足指标：症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢 湿冷、脉细而速，血压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数（脉率/血压）1.0，尿量 30ml/h、比重 1.020，CVP 8cmH2O。,（四）效果判断：,2、补足指标：症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、四肢暖、脉有力而不快，血压 90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8，尿量 30ml/h、比重1.020，CVP 812cmH2O，PCWP 1820mmHg。急性心肌

8、梗死并心源性休克者，24小时内液体总量 应控制在15002000ml。,?,三、血管活性药物和正性肌力药物应用的监测 1、血管扩张剂的应用CVP、血压、尿量的变化,心源性休克的监测,2、正性肌力药物心率、心律、血压、尿量的变化(1)、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以 2-5g/kg/min速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量和速度。(2)、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。(3)、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性 心肌梗死发生24 h 后才用。急性

9、肺水肿还可使用呋噻咪（速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。,3、血管收缩药物（拟交感胺药）应用的监测 血液动力学指标、末梢循环状况(1）多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。（2）间羟胺（阿拉明，Aramine）：常与多巴胺合用，按12（DA）比例混合用药。,血管活性药最好用微泵、中心静脉输入。扩血管药与缩血管药分开输入。,4肾上腺皮质激素应用的监测 神经精神症状与休克的烦躁鉴别 应激性溃疡,5其它抗休克制剂应用的监测（1）纳洛酮（Naloxone）：使血压恢复。首剂 0.4-0.8mg 静注，必要时每 2-4 小时重复 静注

10、0.4mg，之后以1.2mg+500ml液体中 静滴。心律失常和血糖（2）阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素 凝血象及有无出血的情况,1绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测，建立静脉通道。2止痛：吗啡510mg或杜冷丁50100mg，皮下 或静脉（剂量酌减）注射，必要时24 h后再重 新注射。注意有无心率下降、呼吸抑制。3吸氧：氧浓度21%40%，可用鼻管、面罩、插 管等方式。,心源性休克的护理,4、原发病（急性心肌梗死）的护理：对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和/或紧 急经皮冠脉成形术和支架术（PTCA+Sten）、和/或紧急冠脉搭桥术（CABG）等治疗。有条件者

11、采用机械性辅助循环，如主动脉内气 囊反搏术（IABP）、左心辅助装置（ECMO)等。5、防止并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继 发性感染的发生等。6、心理护理,STEMI合并心原性休克,对STEMI合并心原性休克患者，不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI(I B)，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建；药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持(IB),疗效评价1.治愈：血流动力学指标稳定，休克症状 消失，基础心脏病好转。2.好转：血流动力学指标基本稳定，末梢 回暖情况改善。3.无效：休克症状持续存在或进一步恶化。,小结,休克的概念心源性休克概念、病理机制心源性休克的临床表现特点心源性休克的监测及护理要点,