吉林省医疗保障局办公室关于印发《吉林省医疗保障局行政执法事项清单(2022年版)》的通知.docx

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1、吉林省医疗保障局办公室关于印发吉林省医疗保障局行政执法事项清单（2022年版）的通知（吉医保办（2022）15号）局机关各处室、直属单位：吉林省医疗保障局行政执法事项清单（2022年版）已经省医疗保障局2022年第20次局党组会议审议通过，现发给你们，请认真抓好贯彻落实。附件：吉林省医疗保障局行政执法事项清单（2022年版）吉林省医疗保障局办公室2022年7月27日附件：吉林省医疗保障局行政执法事项清单（2022年版）项目编码项目名称执法类别执法主体承办机构（单位）执法依据实施对象法定时限备注对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以行省医基金1.中华人民共和国社会保险法

2、（中华人民共和国主席令第三十五号）第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务医疗保险经办机构以及医疗机30个工作日，复杂的延长至3个月，特别重大的原则上不超政疗构、过6个月1欺诈、处保监管机构以欺诈、药品（欺诈伪造证罚障处伪造证明材料经营骗取医疗明材料局或者其他手段单位保障基金或者其骗取社会保险等医行为举报他手段基金支出的，疗保奖励暂行骗取医由社会保险行险服办法第疗保政部门责令退务机九条规险、生回骗取的社会构定）育保险保险金，处骗基金支取金额二倍以出的处上五倍以下的罚罚款。2.基本医疗卫生与健康促进法（2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会

3、议通过）第一百零四条：基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。3.医疗保障基金使用监督管理条例第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈

4、有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他

5、人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。4.实施V中华人民共和国社会保险法若干规定（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第二十五条：医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。5.社会保险欺诈案件管理办法（人社厅发（2016）

6、61号）对以欺诈、伪造证明材料或者其他行省医基金1.中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第三十五号）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社自然人、30个工作日，疑难复杂的，延长政疗法2手段骗处保监管会保险行政部人、至3个取医疗罚障处门责令退回骗其他月，特别保险、局取的社会保险组织重大的原生育保金，处骗取金则上不超险待遇额二倍以上五过6个月的处罚倍以下的罚款。2.基本医疗卫生与健康促进法（第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过）第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依

7、照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。3.医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条第一款：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。4.社会保险欺诈案件管理办法（人社厅发（2016）61号）中华人民共对用人和国社会保险单位不法（中华人办理医民共和国主席疗保险令第三十五和生育号）第八十四30个工保险登省条：用人单位作日，复记、未行医基金不办

8、理社会保法杂的延长按规定政疗人、至3个3变更登处保监管险登记的，由其他月，特别处社会保险行政记或注罚障部门责令限期组织重大的原销登记局改正；逾期不则上不超以及伪改正的，对用过6个月造、变人单位处应缴造登记社会保险费数证明的额一倍以上三处罚倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。社会救助暂行办法（中华人民共和国对采取国务院令第30个工虚报、省649号）第六自然作日，复隐瞒、行医十八条：采取人、杂的延长伪造等政疗基金虚报、隐瞒、法至3个4手段，处保监管伪造等手段，人、月，特别骗取医罚障处骗取社会救助其他重大的原疗救助局资金、物资或组织则上不超基金的者服务

9、的，由过6个月处罚有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。1.基本医疗卫生与健康促进法（第十三届全国人民对参加代表大会常务药品采省委员会第十五购投标行医基金次会议通过）的投标政疗医药5人的违处保监管第一百零三企业处条：违反本法法行为罚障规定，参加药进行监局品采购投标的督管理投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员

10、和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。2.中华人民共和国药品管理法（2019年8月修改）第八十八条：禁止药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益。禁止药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人以任何名义给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员财物或者其他不正当利益。禁止医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员以任何名义收受药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人给予的财物或者其他

11、不正当利益。对定点医药机构违反医疗保行省医基金医疗保障基金使用监督管理条例第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改定点障有关政疗6规定，处保监管正的，处1万医药处元以上5万元机构且拒不罚障以下的罚款；改正相局违反其他法应行为律、行政法规的处罚的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（

12、四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。建立定其省基金1.基本医疗定点7点医药他医监管卫生与健康促医药机构、行疗处进法（第十机构人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒政职权保障局三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过）第九十三条：县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录

13、制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。2.医疗保障基金使用监督管理条例第三十三条：国务院医疗保障行政部门应当及人员建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。8对纳入医疗保障范围的医药价格违法违规行政检查和行省医疗保障局基金监管处1.中华人民共和国价格法（中华人民共和国主席令第九十二号）第三十三定点医药机构及人员吉林省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定（吉厅字（2018）90行为的政条：县级以上号）基金监管查处处各级人民政府处职

14、责：监督罚价格主管部管理纳入医保门，依法对价范围内的医疗格活动进行监服务行为和医督检查，并依疗费用，依法照本法的规定查处医疗保障对价格违法行领域违法违规为实施行政处行为。罚。第三十四条：政府价格主管部门进行价格监督检查时，可以行使下列职权：（一）询问当事人或者有关人员，并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料；（二）查询、复制与价格违法行为有关的帐簿、单据、凭证、文件及其他资料，核对与价格违法行为有关的银行资料第三十五条：经营者接受政府价格主管部门的监督检查时，应当如实提供价格监督检查所必需的帐薄、单据、凭证、文件以及其他资料。2.价格违法行为行政处罚规定（2010年12月修改）第二

15、条：县级以上各级人民政府价格主管部门依法对价格活动进行监督检查，并决定对价格违法行为的行政处罚。吉林省医疗保障局职能配置、内设机构对公立和人员编制规医疗机省国务院办公定（吉厅字构高值行医医药厅关于印发治(2018)90医用耗政疗价格理高值医用耗公立号）规定：吉9材集中检保和招材改革方案的医疗林省医疗保障采购行查障标采通知（国办机构局拟定药品、为合规局购处发(2019)37医用耗材的招性的监号）标采购政策并督检查监督实施，推进招标采购平台建设。对公立医疗机构药品行省医医药价格国务院办公厅关于完善公立医院药品集公立吉林省医疗保障局职能配置.、内设机构和人员编制规定（吉厅字（2018）9010集中采

16、购行为合规性的监督政检查疗保障局和招标采购处中采购工作的指导意见（国办发（2015）7医疗机构号）规定：吉林省医疗保障局拟定药品、医用耗材的招检查号）标采购政策并监督实施，推进招标采购平台建设。社会救助暂省行办法（中自然11对医疗救助的监督检查行政检查医疗保障基金监管处华人民共和国国务院令第649号）第五十七条：县级人、法人、其他局以上人民政府组织及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席对用人令第三十五单位和省号）第七十七自然个人遵行医条：县级以上人、守社会政疗基金人民政府社会法12保险法检保监管保险行政部门人、律

17、、法查障处应当加强对用其他规情况局人单位和个人组织的监督遵守社会保险检查法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。1.中华人民共和国社会保定点省险法（中华医疗社人民共和国主机会省社席令第三十五构、行医会医号）第三十一定点医疗保政疗条：社会保险30个工13险稽核检保疗保经办机构根据药店作日险管和参查险理局管理服务的需保单笆要，可以与医位、理疗机构、药品参保局经营单位签订人员服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。2.医疗保障基金使用监督管理条例第十条：医疗保障经

18、办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。3.社会保险稽核办法（劳动部令第16号）第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费

19、有关的情况和资料；（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；（三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。4.医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第三十条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定

20、及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。5.零售药店医疗保障定点管理暂行办法第二十九条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。1.中华人民对纳入共和国基本医基本医疗卫生与健康疗保险省促进法第八基金支行医十七条：县级定点付范围政疗基金以上人民政府医疗14的医疗检保监管医疗保障主管机构服务行查障处部门应当提高及人为和医

21、局医疗保障监管员疗费用能力和水平，加强监对纳入基本医督管理疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。2.医疗保障基金使用监督管理条例第二十二条第二款：医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。3.医疗保障基金使用监督管理条例第二十五条：医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。4.社会救助暂行办法第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督

22、检查，完善相关监督管理制度。5.医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第四十七条第二款：医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。6.零售药店医疗保障定点管理暂行办法第四十三条第二款：医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。15对药品、医用耗材价格进行监测和成本行政检查省医疗保障局行医药价格指导中心1.中华人民共和国药品管理法（2019年8月修改）第八十四

23、条：国家完善药品药品生产经营企业关于吉林省医疗保障局所属事业单位机构编制的批复（吉委编事字（2019）调查采购管理制度，对药品价格进行监测，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为，维护药品价格秩序。第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资35号）及吉林省医药价格指导中心工作职责内设机构和人员编制设置方案规定：吉林省医药价格指导中心受行政主管部门委托，开展成本价格专项调查等相关工作；受行政主管部门委托，对购销双方违约违规行为作出处理。料。2.中华人民共和国价格法第二十二条第二款：政府价格主管部门开展对政府指导价、政府定价的价格、成本调查时，有关单位应当如实反映情况提供必需的帐薄、文件以及其他资料。16对药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经行政检查省医疗保障局医药价格和招标采购处中华人民共和国药品管理法（2019年8月修改）第八十六条：药品上市许可持有人、药品药品上市许可持有人、药品生产营企业生产企业、药企和医疗品经营企业和业、机构向医疗机构应当经营药品价依法向药品价企业格主管格主管部门提和医部门提供其药品的实疗机供其药际购销价格和构品的实购销数量等资际购销料。价格和购销数量