国家基本公共卫生服务规范（第三版）.docx

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1、居民健康档案管理服务规范1健康教育服务规范22预防接种服务规范2606岁儿童健康管理服务规范30孕产妇健康管理服务规范43老年人健康管理服务规范53高血压患者健康管理服务规范562型糖尿病患者健康管理服务规范61严重精神障碍患者管理服务规范66肺结核患者健康管理服务规范73中医药健康管理服务规范81传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范92卫生计生监督协管服务规范95居民健康档案管理服务规范一服务对象辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严求精神障碍患者和肺结核患者等人群为Iit点。二、服务内容（-居民健康档案的内容居民健康档案内容包

2、括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1 .个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2 .健康体检包括般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3 .歪点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-6岁儿或、孕产妇、老年人、慢性病、严至精神障碍和肺结核患者等各类近点人群的健康管理记录。4 .其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡饮卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服

3、务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。2 .通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇R生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录.3 .已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电了健康档案数据的规范上报。4 .将医疗旧

4、生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。（三）居民健康档案的使用1 .已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站更诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据在诊情况，及时更新、补充相应记录内容.2 .入户开展医疗卫生服务时，应事先置阅服务对缴的健康档案并携带相应表能，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3 .对需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录.4 .所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。（四）居民健康档案的终止和

5、保存1 .居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。2 .纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的堆位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。三、服务流程（一）确定建档对象潦程图精区常住、么？Z1-1U1.TiI-*箍区Iat点精理人n65岁及以上老年人慢性痛*啰界勖未建糕比立M*Ki案。要明更领个人从在价电般人H就检#即；档案却而坨、；各相天埴）；健康体松衣.场上；个人M本Ci表asV发放皱康档案伪卜成W民忸/Q）2W卜施邵福他并Mn按途

6、记卡枚用口笃内容的究快th准俏性MM4K*4Qttt*Ul/JiWak.老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人褥填写此项.详见老年人健康管理服务规范附件。老年人认知功能相筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物丛的名称如铅笔、卡车、书），请您立刻近更“。过I分钟后请其再次JR复，如被悔音者无法立即卡父或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检杳玳表”检点.老年人情感状态粗筋方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑部吗或，你的情绪怎么样“，如回答是”或“我1不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步彳?老年抑俄最表”依fit4 .生活方式体科锻炼；指主动锻煤，即有意识地为强体

7、健身而进行的活动,不包括因工作或其他需要而必需进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等.坡爆方式填写最常采用的具体彼炼方式.吸烟情况：”从不吸烟者不必埴写日吸烟量M、开始吸烟年龄”、“戒烟年龄用,己戒烟者填写戒烟前相关情况，饮泗情况：“从不饮泗者“不必填写共他有关饮酒情况项目.已戒泗持填写戒酒前相关情况,“日饮酒量”折合成白酒I丸（喟酒/10=白酒量,红酒小白洒量，黄酒X=白酒量.职业暴斫情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射戏接触情况，如有，嵩填写具体化学品、毒物、射线名或填不详.职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因泰、化学勒质的接触情况。如有，需填写

8、具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详，5 .脏器功能视力：埴写我用对数视力表测盘后的具体数值（五分记录.时限嵌眼镜者,可戴其平时所用眼镜测出矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检杏时检近音的脸应在被检查者视线之外）,判断被检杳者听力状况，运动功能：请被检者者完成以下动作：“两手操后脑勺”、“捻起这支老、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下.”判断被检查者运动功能.6 .查体如有异常请在横战上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述：肝牌肋下触诊大小等.建议有条件的地区开展眼底检查,特别是针对IfiiJlIl压或楠尿病患者.眼底：如果有异常，具体描

9、述异常结果，足背动脉搏动：助尿病患者必须进行此IJi检食,乳腺：检IS外观有无异常，有无异常泌乳及包块.妇科：外阴记录发H怡况及始产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述.阴遒记录是否通畅，黏股情况，分泌物埴、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等.宫体记录位置、大小、质地、活动度：有无压痛等.附件记录有无块物、增厚或压筋：若扪及肿块，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆里关系.左右两侧分别记录.7 .辅助检杳该J目根据各地实际情况及不同人忖情况，有选择地开展.老年人.高血压、2型糖尿病和严

10、屯精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各项规范要求执行.尿常规中的“尿蛋白、尿轴、尿陶体、原潜血”可以填写定性检位结果，阴性地“一”，阳性根据榜变结果埴有“+”、“+”、“+”或+”，也可以填号定量检杳结果，定量结果需写明计量单位.大使潜血、肝功能、忏功能、胸部X城片、B超检查结果若有异常，谛具体描述异常结果。其中B阙写明检锂的部位，65岁及以上老年人腹制B超为免费检杳项11.其他：表中列出的检变项目以外的辅助椅交结果埴耳在“其他”一栏。&现存主要健康问题r指曾经出现或一直存在，并影响目前分体健康状况的疾病。可以多选。若有而血压、铺尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时埴写在个人基本信息表既往史一栏

11、.9 .住院治疗情况：指出近1年内的住院治疗情况。应逐项地写。n期埴写年月，年份应写4位.如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭精床，请特别说明，医疗机构名称应写全称.10 .主要用药情况：时长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药埴写化学名及商品名中药填写药品各称或中药汤剂,用法、用量按医生医府填写用法指给为途径，如：口服、皮下注射等，用信指用药频次和剂量，如：每日三次，饵次5mg等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医岫服药，频次或数盘不足,“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药

12、。11 非免授规划预防接种史：埴目最近I年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。12 .健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制E3好无加重或进展，否则为有异常，堪与具体异常情况,包括高血压,楣尿病、生活能力，情感加查等身体和心理的异常情况，13 .健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、筋尿病、严重精神降到患者等重点人群定期随访和健康体检，减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定卜次体检之前需要减重的目标值.接诊记录表姓名I一号口口口-。口口6就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:评估:处词计划:医生签字：接渗日期：一年_月_日填表说明：I.本发供居民由于急性或短期健康同时接受咨

13、询或医疗T?生服务时使用,以能膨如实反映居民接受限务的全过程为目的、根据居民接受眼务的具体情况1写。2 .就诊者的主观资料：包括主诉、咨M问应和P生服务要求等.3 .就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果.4 .评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病渗断或健康问即评估.5 .处徨计划：指在评估基础上制定的处置讣划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等.会诊记录表姓名10号CClC-D口口。口会诊原因：仝诊意见:会诊医生及我所在医疗卫生机构:医疔卫生机构*称会诊医生筌字责任医生:会诊I期：_年_月一口填表说明：1 .本表供居民接受会诊服务时使用.2 .会诊原因：费任

14、医生填写患者需会诊的主要情况.3 .会诊意见：成仔医生填写会诊医生的主要处置、指导意见,4 .会诊医生及其所在医疗1?生机构：填写会诊医生所在医疗T.生机构名称并签署会诊医生姓名.来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称.然后在同一行依次签署姓名.双向转诊单存根患者姓名性别年龄一档案编号家庭住址联系电话于_年_月_日因病情需要，转入单位_科室接诊医生。转诊医生（签字：年月曰双向转诊（转出）单（机构名称）:现有患者性别_年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话:（机构名称）年月日填表说明：1 .木衣供

15、居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2 .初步印:转诊医生根据患者病情蛾出的初步判断.3 .主要现就史：患者转诊时存在的主要临床问题。4 .主要既往更：患者既往存在的主要疾病史。5 .治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施.患者姓名性别年龄_病案号家庭住址联系电话一年_月一日因病情需要，转回单位一接诊医生。转诊医生（卷字:年月日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回选单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生.（签字）：联系电话:（机构名称）年月日填表说明:1 .本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写.2 .

16、主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果.3,治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施，4 .康红建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康亚提出的指导建议.居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号-ABo血型ABOABRH血型Rh阴性Rh阳性口不详慢性病患病情况：无口高血压口糖尿病脑卒中口冠心病口哮喘口职业病其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话加任医生或护士联系电话其他说明:填表说明：1 .居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致.2 .过敏史：过敢主要指音毒素、碘股、链

17、再索过收，如有其他的物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过触物质名称，填表基本要求一、潴本要求(一)档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用钳笔或红色箔拈写。字迹要清楚,书写要工整.数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编科不要填出格外，如果数字填错.用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。(二)在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的、,口”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“口”内填写与“1男对应的数字Io对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者,应在该选项留出的空白处用文字填写相应

18、内容，并在项目栏的“口”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时,若该居民曾忠有,腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择其他、，既要在其他“选项后写明“腰椎间盘突出症，同时在项目栏P”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗眼务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-IO填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时.，应遵循d中医病证分类与代码(GIVTJ5657-1995,TCD)。二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以

19、国家统一的行政区划编码为基础，村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定堪础。第段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统使用中华人民共和国行政区划代码(GB226O)；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则(GRTIoIl423)编制；第三段为3位数字,表示村(居)民委员会等，具体划分为：示1-099表示居委会.IOI-199表示村委会，901-999表示其他组织：第四段为5位数字.表示居民个人序号.由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时,必须填写居民

20、健康档案编号，但只需填写后8位编码。三、各类检杳报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面.双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴,附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。健康教育服务规范一服务对象辖区内常住居民。二、服务内容（）健康教育内容1 .宣传普及中国公民健康素养一基本知识与技能（2015年版）A。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

21、2 .对吉少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长等人群进行健康教3 .开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危降因素的健康教育。4 .开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。5 .开展食品北生、职业Tl生、放射IJ.生、环境内生、饮水口生、学校更生和计划生育等公共卫生问题的健康教育.6 .开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7 .宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。（二）服务形式及要求1 .提供健康教育资

22、料（1）发放印刷资料印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。（2）播放音像资料音像资料为视听传播资料，如VCD、DvD等各种影音视频资料。机构正常应诊的时间内，在乡镇W生院、社区W生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放.每个机构每年播放音像资料不少于6种。2 .设置健康教育宣传栏乡镇卫生院和社区卫生服芬中心宣传栏不少于2个,村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于I个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机

23、构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置,宣传栏中心位置距地面1.5l6米高。每个机构每2个月最少更换I次健康教育宣传栏内容。3 .开展公众健康咨询活动利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料.每个乡镇IZ生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。4 .举办健康知识讲座定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。5 .开展个体化健康教育乡镇T1生院、村R生室和社区Tl

24、生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗N生服务时，要开展有针时性的个体化健康知识和健康技能的教育。三、服务流程四、服务要求（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人m开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。（二）具备开展健康教目的场地、设施、设备，井保证设施设备完好，正常使用。（三）制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的地区,可利用互联网、手机短信等新媒体开展健康教育。（四）有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存.每年做好年度健康教育工作的总结评价.（五）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。（六）充分发挥健康教白.专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估”（七）充分利用基层丑生和计划生育工作网络和宣传阵地，开展健康教育工作，普及卫生计生政策和健康知识。（八）运用中医理论知识，在饮食