国家基本公共卫生服务规范（第三版）.docx

居民健康档案管理服务规范1健康教育服务规范22预防接种服务规范2606岁儿童健康管理服务规范30孕产妇健康管理服务规范43老年人健康管理服务规范53高血压患者健康管理服务规范562型糖尿病患者健康管理服务规范61严重精神障碍患者管理服务规范66肺结核患者健康管理服务规范73中医药健康管理服务规范81传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范92卫生计生监督协管服务规范95居民健康档案管理服务规范一'服务对象辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严求精神障碍患者和肺结核患者等人群为Iit点。二、服务内容（-居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1 .个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2 .健康体检包括般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3 .歪点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-6岁儿或、孕产妇、老年人、慢性病、严至精神障碍和肺结核患者等各类近点人群的健康管理记录。4 .其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡饮卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。2 .通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇R生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录.3 .已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电了健康档案数据的规范上报。4 .将医疗旧生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。（三）居民健康档案的使用1 .已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站更诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据在诊情况，及时更新、补充相应记录内容.2 .入户开展医疗卫生服务时，应事先置阅服务对缴的健康档案并携带相应表能，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3 .对需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录.4 .所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。（四）居民健康档案的终止和保存1 .居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。2 .纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的堆位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。三、服务流程（一）确定建档对象潦程图精区常住、么？Z1-»1U1.TiI-*½箍区Iat点精理人n65岁及以上老年人慢性痛*啰界勖未建糕比立M*Ki案。要明更领个人从在价电般人H就检#即；档案却而坨、；各相天埴）；健康体松衣.场上；个人M本Ci表asV发放皱康档案伪卜成W民忸/Q）2W卜施邵福他并Mn按途记卡枚用口笃内容的究快th准俏性MM4K*4Qttt*Ul/JiWak<1½WKW.k).调取放彩衣注收样案，APKMatUAnAfI由费任Bi务人员MUttWKt*椅案.四、服务要求（）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案：其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计牛.行政部门负货健康档案的监督与管理“（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私,建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中,保持资料的连续性.（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时招建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基珈.（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，id录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务时象需要可提供副本。已建立电子版化驶和枪铿报告单据的机构,化验及检查的报告单据交居民留存。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。（七）枳极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范，电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。（九）对于同个居民患有多种疾病的，其I®访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重熨询问和录入0五、工作指标（-）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数XlO0%.注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中06岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在,新生儿家庭访视记录表”上。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数，辖区内常住居民数X100%（三）键康档案使用率=档案中有动态记录的档案份初档案总份数Xl（X）%。注：有动态记录的档案是指I年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。六、附件1 .居民健康档案表单目录2 .居民健康档案封面3 .个人基本信息表4 .健康体检表5 .接诊记录表6 .会诊记录表7 .双向转诊单8 .居民健康档案信息卡一9 .填表基本要求居民健康档案表单目录1 .居民健康档案封面2 .个人基本信息表3 .健康体检表4 .重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 O6岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 I8月龄儿童健康检查记录表4.1.3 1230月龄儿童健康检查记录表4.1.4 36岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生.长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表421第I次产前检查服务记录表4.2.1 第25次产前防访服务记录表423产后访视记录表4.2.4 产后42天健康检查记录表4.3 高血压患者随访服务记录表4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表4.5 严重精神障碍患者管理记录表4.5.1 严重精神障碍患拧个人信息补充表4.5.2 严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1 肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2 肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1 老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2 儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健碾信息卡居民健康档案封面居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：贡任医生：建档日期：年_月_日个人基本信息表姓名：号二noD性别1男2女9未说明的性别0未知的性别出生日期DCXZOOOOO身份证号工作电位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型IPK2非户籍D民族Ol汉族99少数民族血型IA型2B型30盘4ABSS不详/RH：I阴性2阳性3不详Qto文化税收1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文官或半文巨IO不详O职业0国家机关、党群组织、企业、中业的位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、取务业人员4农、林、牧、海、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业婚姻状况I未婚2己婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况O医疗费用支付方式1城总职工基本医疗保险2城位居民基本医疗保险3新盘农村合作医疗一4钻困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他约物过故史I无2肖掂素3磷胺4链毒素5其他OfQfafn暴露史I无2化学品3毒物4射践Qt/口既往史疾祸手术I无2裔血压3脑尿病4冠心病5慢性阻泥性肺疾病6恶性肿痛_7脑卒中8严曳箱神隙码9结核病IO肝炎Il其他法定传染病12职业病_13其他确涔时间年月/。年确诊时间年月/口确诊时间年月°确涔时间月/D确诊时间年月/日确诊时间年月I无2有：名称时间_/名称一时间o外伤I无2有：名称时间_/名称一时间o输血1无2有：原因时间_/原因时间家族史父亲OfufotafafD母亲口tataH0兄弟姐妹q/q/o/q/q/O女oaoI无2高血压3桶尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿痂7脑卒中8产重精神障碍9结核病10肝炎11先天蜡形12其他遗传病史残疾情况1V21：疾病名称二1无残疾2视力残疾3听力残疾4吉谙残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾OfaHHatI生活环境*用房排风设施I无2油烟机3换气扇4烟囱燃料类鞭饮水1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他o1自来水2羟净化过谑的水3井水4河湖水5妫水6其他o划所I卫生Jfl所2一格或:格炎池式34桶4我天典坑5简易棚房O离备栏I无2单设3室内4室外填表说明：1 .本表用于居民首次建立健康档案时填写.如果居民的个人信息有所变动.可在原条目处脩改，并注明修改时间或垂新地写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录.0-6岁儿强无须埴耳该表.2 .性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别.3 .出生日期：根据居民身份证的出生日期,按照年（4位）、月（2位）、B（2ft）顺序填写，l19490101,4 .工作单位：应填写目曲所在工作单位的全称.国退休并填写最后工作单位的全称：下岗待业或无工作经历者需具体注明.5 .联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名.6 .民族：少数民族应填写全称，如韩族、回族等.7 .血型：在前一个“口”内填写与AB。血型对应编号的数字：在后一个“Q”内填写与“RII”血型对应编号的数字。8 .文化程度：指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的M高学历或现有水平所相当的学历.9 .药物过敏史：表中药物过敏主要列出青毒素、谶胺或者链毒素过僦，如有其他药物过政，请在其他栏中写明名称，10 .既往史：（I）疾病堵写现在和过去苦经患过的某种疾嵇，包括建档时还未治愈的慢性族或某些反肛发作的疾病，并写明确诊时间，如行恁性肿痛，语写明具体的部位或疾病名称，如有职业病.请填写具体名称.对于经医疗的位明确诊断的疾病都应以一-级及以上医院的正式诊VSi为依据，有病史卡的以卡上的疾衲名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的.可以多选.（2）手术块写曾经接受过的手术治疗。如有，应坎写只体手术名称和手术时间.（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤没历，如有，应填写具体外伤名称和发生时间.（4）输血埴写曾经接受过的输曲情况。如有，应埴耳具体输血原因和发生时间.11 .看族史：指出,系亲限（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传悚向的疾病或症状.有则选择具体疾病名称对应嫔号的数字，可以多选.没有列出的请在“其他”中写明。12 .生活环境；农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情;兄选择圾写此项，健康体检表姓名：H-体检3期年月H责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸描7慢件咳嗽8咳俄9呼吸困难10多饮Il多尿12体重下降13乏力14关节肿箍15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痫19便秘20腹河21恶心呕吐22眼花234呜24乳房胀痛25其他Dtaaoooao殷状况体温r股率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mnHg右恻/mmHg身高cm体£kg腰困cm体质指数（BM）Kg11老年人健康状态自我评估1满意2基本满意3说不清她4不太满意5不满意11老年人生活自理能力自我评估1可自理（03分）2轻度依梭（48分）3中度依敕（918分）4不能自理（19分）老年人认知功能*1粗箍阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性c2粗筛阳性.老年人抑郁评分检查,总分生活方式体育俄炼慑煤侦率1旬大2每周一次以上3偶尔4不锻母c每次锻炼时间分仲坚持锻炼时间年锻炼方式伙食习惯I荤素均衡2常食为主3素食为主4嗜盐5啧油6嗜期Q吸烟情况吸烟状况I从不吸烟2已戒烟3吸烟uH吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁钛酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4婚大c日饮酒量平均一两是否戒酒I未戒酒2己戒酒，戒酒年龄：一岁C开始饮酒年龄岁近一年内是否曾解酒1是2否饮泗种类1白泄2哪!酒3红酒4黄酒5其他Qtto'd职业病危害因素接触史I无2有（工种从业时间一年）乖物种类粉尘防护措施1无2有放射物质_防护措施1无2有物理因素防护招a施1无2有化学物质防护指箱I无2其他防护措施I无2有脏器功能11腔口唇I红润2在白3发细4破裂5疱修出列】正常2缺齿-H3龌出T-4义齿（假牙厂T咽部I口出口无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼一右眼（矫正视力：左眼右眼）听力I听见2听不清或无法听见1运动功能I可顺利完成2无法独立完成任何一个动作查体K底1正常2异常c皮肤1正常2湖红3苍白4发州S黄染6色素沉着7其他c巩腴1正常2黄染3充血4其他c淋巴结1未触及2锁令上3腋窝4其他11肝桶状胸：1否2是3呼吸音：1正常2异常罗音：1无2千罗音3密罗音4其他心脏心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂曲1无2有腹部压痛：1无2有o包块：1无2有Q肝大：1无2有牌大：1无2有移动性浊音；1无2有下肢水肿I无2单侧3双侧不对称4双侧对林u足背动脉搏动*1未触及2触及双恻对称3触及左蒯弱或消失4触及右侧弱或消失U肛门指诊*1未及异常2触捕3包块4前列腺异常5其他口乳腺*I未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他BhdQ妇科*外阴I未见异常2异常c阴道1未见异常2异常c宫颈1未见异常2异常宫体1未见异常2异常c附件1未见异常2异常cM他血常规*Illl红蛋白g1,白细胞一XIoR血小板XlM1.其他一_尿常规*尿蛋白尿期尿阴体尿潜血其空腹血铺*mml1.或mg,d1.心电图”1正行2异常c尿微量白蛋白”mg/d1.大使潜血，1阴性2阳性c糖化血红皈白*%乙型肝炎表面抗原"1阴性2阳性肝功能*血清谷丙转¾tfi一U儿血清谷草拈邂酹U/1.白蛋白g/1.总胭红素mol1.结合胆红泰mA1.肾功尚血清肌Bfmol1.血尿泰mnoM1.加钾浓度mmoV1.Ita俯浓度mmoll.血脂*总胆固IWmmol/1.甘油三酷mnol1.IiIl消低密度脂蛋白胆囿砰mmoV1.血清高密度脂蛋白胆囿辞mmoU.胸部X线片*1正常2异常cB依“腹部B超I正常2异常c其他1正常2异游11豆颈涂片其他*1正常2异常c现存主要健康问应脑血管疾病I未发现2块血性率中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短曲性脑缺血发作6其他o肾脏疾病1未发现2穗尿病肾病3肾功能衰*4急性肾炎5慢性肾炎6其他ata心脏疾病I未发现2心肌使死3心线瓶4冠状动脉血运地建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他HHHHH口血管疾病I未发现2夹层动脉冰3动脉闭塞性疾病4其他Qtata眼部疾病I未发现2视冏漠出血或渗出3视孔头水肿4白内隘5其他HHH口神经系统疾病I未发现2有c其他系统疾病1未发现2有c住院治疗情况住院史Z出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病窠号/主要用药药物名称用法ffl1:用药时间服药依从性I规律2间断3不服药I2情况3456非免皎名称接种H期接种机构I规划预防接种史23健康评价1体检无异常口2有异行异常I异常2异常3异常4I纳入慢性病患拧健康管理2建议更查3建议转诊危险因泰控制：oQoI戒烟2健康钛酒3钛食4俄煤5减体重（目标购）6建议接种疫苗7其他填表说明；1 .本表用于老年人、高血压、2型糖氏病和严理精神障碍患者等的年度健康检看.般居民的健康检杳可参考使用，肺结核患者、孕产妇和06岁儿度无须填写该去.2 .表中带有力号的项目,在为一檄居民建立健康档案时不作为免费检查项目,不同重点人群的免费检变项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行.对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应眼务规范要求整完相关检查并记录的表格，3 .一般状况体质指数（BMD=体Ifi（kg），身高的平方（m:>.老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人褥填写此项.详见老年人健康管理服务规范附件。老年人认知功能相筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物丛的名称如铅笔、卡车、书），请您立刻近更“。过I分钟后请其再次JR复，如被悔音者无法立即卡父或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检杳玳表”检点.老年人情感状态粗筋方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑部吗"或'，你的情绪怎么样“，如回答"是”或“我1不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步彳?老年抑俄最表”依fit4 .生活方式体科锻炼；指主动锻煤，即有意识地为强体健身而进行的活动,不包括因工作或其他需要而必需进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等.坡爆方式填写最常采用的具体彼炼方式.吸烟情况：”从不吸烟者'不必埴写"日吸烟量M、开始吸烟年龄”、“戒烟年龄'用,己戒烟者填写戒烟前相关情况，饮泗情况：“从不饮泗者“不必填写共他有关饮酒情况项目.已戒泗持填写戒酒前相关情况,“日饮酒量”折合成白酒I丸（喟酒/10=白酒量,红酒小白洒量，黄酒X=白酒量.职业暴斫情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射戏接触情况，如有，嵩填写具体化学品、毒物、射线名或填不详.职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因泰、化学勒质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详，5 .脏器功能视力：埴写我用对数视力表测盘后的具体数值（五分记录.时限嵌眼镜者,可戴其平时所用眼镜测出矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检杏时检近音的脸应在被检查者视线之外）,判断被检杳者听力状况，运动功能：请被检者者完成以下动作：“两手操后脑勺”、“捻起这支老'、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下.”判断被检查者运动功能.6 .查体如有异常请在横战上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述：肝牌肋下触诊大小等.建议有条件的地区开展眼底检查,特别是针对IfiiJlIl压或楠尿病患者.眼底：如果有异常，具体描述异常结果，足背动脉搏动：助尿病患者必须进行此IJi检食,乳腺：检IS外观有无异常，有无异常泌乳及包块.妇科：外阴记录发H怡况及始产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述.阴遒记录是否通畅，黏股情况，分泌物埴、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等.宫体记录位置、大小、质地、活动度：有无压痛等.附件记录有无块物、增厚或压筋：若扪及肿块，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆里关系.左右两侧分别记录.7 .辅助检杳该J目根据各地实际情况及不同人忖情况，有选择地开展.老年人.高血压、2型糖尿病和严屯精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各项规范要求执行.尿常规中的“尿蛋白、尿轴、尿陶体、原潜血”可以填写定性检位结果，阴性地“一”，阳性根据榜变结果埴有“+”、“+”、“+”或'+”，也可以填号定量检杳结果，定量结果需写明计量单位.大使潜血、肝功能、忏功能、胸部X城片、B超检查结果若有异常，谛具体描述异常结果。其中B阙写明检锂的部位，65岁及以上老年人腹制B超为免费检杳项11.其他：表中列出的检变项目以外的辅助椅交结果埴耳在“其他”一栏。&现存主要健康问题r指曾经出现或一直存在，并影响目前分体健康状况的疾病。可以多选。若有而血压、铺尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时埴写在个人基本信息表既往史一栏.9 .住院治疗情况：指出近1年内的住院治疗情况。应逐项地写。n期埴写年月，年份应写4位.如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭精床，请特别说明，医疗机构名称应写全称.10 .主要用药情况：时长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药埴写化学名及商品名中药填写药品各称或中药汤剂,用法、用量按医生医府填写用法指给为途径，如：口服、皮下注射等，用信指用药频次和剂量，如：每日三次，饵次5mg等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医岫服药，频次或数盘不足,“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11 非免授规划预防接种史：埴目最近I年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。12 .健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制E3好无加重或进展，否则为有异常，堪与具体异常情况,包括高血压,楣尿病、生活能力，情感加查等身体和心理的异常情况，13 .健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、筋尿病、严重精神降到患者等重点人群定期随访和健康体检，减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定卜次体检之前需要减重的目标值.接诊记录表姓名I一号口口口-。口口6就诊者的主观资料：就诊者的客观资料:评估:处词计划:医生签字：接渗日期：一年_月_日填表说明：I.本发供居民由于急性或短期健康同时接受咨询或医疗T?生服务时使用,以能膨如实反映居民接受限务的全过程为目的、根据居民接受眼务的具体情况1写。2 .就诊者的主观资料：包括主诉、咨M问应和P生服务要求等.3 .就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果.4 .评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病渗断或健康问即评估.5 .处徨计划：指在评估基础上制定的处置讣划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等.会诊记录表姓名10号CClC-D口口。口会诊原因：仝诊意见:会诊医生及我所在医疗卫生机构:医疔卫生机构*称会诊医生筌字责任医生:会诊I期：_年_月一口填表说明：1 .本表供居民接受会诊服务时使用.2 .会诊原因：费任医生填写患者需会诊的主要情况.3 .会诊意见：成仔医生填写会诊医生的主要处置、指导意见,4 .会诊医生及其所在医疗1?生机构：填写会诊医生所在医疗T.生机构名称并签署会诊医生姓名.来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称.然后在同一行依次签署姓名.双向转诊单存根患者姓名性别年龄一档案编号家庭住址联系电话于_年_月_日因病情需要，转入单位_科室接诊医生。转诊医生（签字：年月曰双向转诊（转出）单（机构名称）:现有患者性别_年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话:（机构名称）年月日填表说明：1 .木衣供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2 .初步印©:转诊医生根据患者病情蛾出的初步判断.3 .主要现就史：患者转诊时存在的主要临床问题。4 .主要既往更：患者既往存在的主要疾病史。5 .治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施.患者姓名性别年龄_病案号家庭住址联系电话一年_月一日因病情需要，转回单位一接诊医生。转诊医生（卷字:年月日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回选单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生.（签字）：联系电话:（机构名称）年月日填表说明:1 .本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写.2 .主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果.3,治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施，4 .康红建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康亚提出的指导建议.居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号-ABo血型ABOABRH血型Rh阴性Rh阳性口不详慢性病患病情况：无口高血压口糖尿病脑卒中口冠心病口哮喘口职业病其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话加任医生或护士联系电话其他说明:填表说明：1 .居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致.2 .过敏史：过敢主要指音毒素、碘股、链再索过收，如有其他的物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过触物质名称，填表基本要求一、潴本要求(一)档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用钳笔或红色箔拈写。字迹要清楚,书写要工整.数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编科不要填出格外，如果数字填错.用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。(二)在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的、,口”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“口”内填写与“1男''对应的数字Io对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者,应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“口”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时,若该居民曾忠有,腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择其他'、，既要在'其他“选项后写明“腰椎间盘突出症'，同时在项目栏P”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗眼务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-IO填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时.，应遵循d中医病证分类与代码(GIVTJ5657-1995,TCD)。二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定堪础。第段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统使用中华人民共和国行政区划代码(GB226O)；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则(GRTIoIl423)编制；第三段为3位数字,表示村(居)民委员会等，具体划分为：示1-099表示居委会.IOI-199表示村委会，901-999表示其他组织：第四段为5位数字.表示居民个人序号.由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时,必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。三、各类检杳报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面.双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴,附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。健康教育服务规范一'服务对象辖区内常住居民。二、服务内容（）健康教育内容1 .宣传普及中国公民健康素养一基本知识与技能（2015年版）A。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2 .对吉少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长等人群进行健康教3 .开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危降因素的健康教育。4 .开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。5 .开展食品北生、职业Tl生、放射IJ.生、环境内生、饮水口生、学校更生和计划生育等公共卫生问题的健康教育.6 .开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7 .宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。（二）服务形式及要求1 .提供健康教育资料（1）发放印刷资料印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。（2）播放音像资料音像资料为视听传播资料，如VCD、DvD等各种影音视频资料。机构正常应诊的时间内，在乡镇W生院、社区W生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放.每个机构每年播放音像资料不少于6种。2 .设置健康教育宣传栏乡镇卫生院和社区卫生服芬中心宣传栏不少于2个,村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于I个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置,宣传栏中心位置距地面1.5l6米高。每个机构每2个月最少更换I次健康教育宣传栏内容。3 .开展公众健康咨询活动利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料.每个乡镇IZ生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。4 .举办健康知识讲座定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。5 .开展个体化健康教育乡镇T1生院、村R生室和社区Tl生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗N生服务时，要开展有针时性的个体化健康知识和健康技能的教育。三、服务流程四、服务要求（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人m开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。（二）具备开展健康教目的场地、设施、设备，井保证设施设备完好，正常使用。（三）制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的地区,可利用互联网、手机短信等新媒体开展健康教育。（四）有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存.每年做好年度健康教育工作的总结评价.（五）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。（六）充分发挥健康教白.专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估”（七）充分利用基层丑生和计划生育工作网络和宣传阵地，开展健康教育工作，普及卫生计生政策和健康知识。（八）运用中医理论知识，在饮食