心脏查体之血管检查.ppt

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1、,心脏检查,血管检查,血管检查,一、脉搏二、血压三、血管杂音及周围血管征,一、脉 搏,检查脉搏主要是用触诊方法,一般多用浅表的动脉如桡动脉。两侧均须触诊，以作对比；必要时上下肢脉对比；检查脉搏应注意脉搏的速率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形的变化。,（一）脉 率,脉率可因年龄、性别、体力活动和精神情绪状态不同而有一定范围的变动。病理情况下，不同疾病和不同时期脉搏可增快或减慢；注意脉率与心率是否一致。脉搏短绌(pulse deficit),（二）脉 律,脉搏的节律反映心搏的节律。窦性心律不齐 随呼吸改变，吸气快，呼气慢。心房颤动 脉搏短绌期前收缩 形成二联脉、三联脉房室传导阻滞 有脉搏脱漏

2、称脱落脉,脉搏紧张度与动脉硬化的程度有关。检查时用两个手指指腹置于桡动脉上，以近心端手指用力按压桡动脉，使远心端手指触不到脉搏，此时所施的压力及感知的血管壁弹性状态，判断脉搏紧张度。,（三）紧张度与动脉壁状态,（四）强 弱,脉搏的强弱决定于心搏出量、脉压和周围血管阻力大小。心搏量大，脉压宽，外周阻力低时，脉搏增强且振幅大，称为洪脉。见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全。心搏量少，脉压小，外周阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄和休克等。,（五）脉 波,1、正常脉波：由升支、波峰和降支构成。2、水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水冲涌。故名水冲脉(water ham

3、mer pulse)。是由 于周围血管扩张或存在分流、反流，脉压增大所致。检查方法：检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高 举过头部，可明显感知桡动脉犹如水冲的急促而 有力的脉搏冲击。临床意义：主要见于甲亢、严重贫血、脚气病；主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘等。,（五）脉 波,3、交替脉：指节律规则而强弱交替出现的 脉搏。是左心衰的重要体征。常见于高心 病、急性心梗、主动脉瓣关闭不全。4、奇脉:指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消 失的现象。其产生机理是由于左室排血量 减少所致。见于心包填塞或心包缩窄时。5、无脉：即脉搏消失。见于严重休克及多发 性大动脉炎。,二、血压（blood pressur

4、e,BP),血压：指动脉内的血液对血管壁的侧压。为重要生命体征。,（一）测 量 方 法,直接测量方法间接测量法 广泛采用袖带加压法。,测 量 原 理,间接测量血压的注意事项,非同日多次反复测量；环境宜安静；测量工具应标准；方法要得当,间接测量血压的具体要求,1、至少安静休息5分钟，测量前30分内，禁 止吸烟和饮咖啡；排空膀胱；尽量放松。2、取坐位或仰卧位，裸露右上臂，肘部置于 与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。3、袖带合适；气囊对准肱动脉并至少应包裹 80%上臂。,间接测量血压的具体要求,4、将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2-3cm。将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处。5、测量时快

5、速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg（4.0KPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/s)缓慢放气。,间接测量血压的具体要求,6、在放气过程中仔细听取柯氏音。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变音）定为舒张压。,间接测量血压的具体要求,7、血压单位用mmHg，1mmHg=0.133kPa。8、应隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次读数相差5mmHg，则隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。9、特别注意：听诊间隙、假性高血压、心律不规则时血压测量困难要反

6、复测定6次血压取平均值，以减少误差。,什么叫听诊间隙？,所谓听诊间隙是指听取收缩压时，在动脉音出现的压力水平以下10-50mmHg的出现一个无音阶段。听诊间隙易出现于冠心病、高血压等患者。当存在听诊间隙时，如听诊时汞柱打得不够高，从间隙向下听诊就会造成收缩压读数偏低。,（二）血 压 标 准,1、目前我国采用国际上统一的血压分类和标 准，高血压定义为收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg，根据血压升高水 平又进一步将高血压分为1，2，3级。此 标准适用于男、女性任何年龄的成人。2、脉压标准 3040mmHg,血压的定义和分类,（三）血压变动的临床意义,1、高血压：140/90mmHg，

7、见于高血压病和继发性高血压；2、低血压：9060mmHg，见于休克、急性心梗、心衰、心包填塞等；3、两上肢血压不对称：双侧上肢血压差10mmHg，主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等；,（三）血压变动的临床意义,4、上下肢血压差异常：下肢血压应高于上肢血压2040mmHg，否则提示相应部位动脉狭窄或闭塞；5、脉压改变：脉压40mmHg为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血、老年动脉硬化等 脉压30mmHg为脉压减小，主要见于主动脉瓣狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。,（四）动态血压监测,白昼时间为6am 10pm,每15或

8、20分钟测一次。晚间为10pm 次晨6am,每30分钟记录一次。参考指标：24小时平均血压130/80mmHg；白昼平均血压135/85mmHg；夜间平均血压125/75mmHg；正常情况下夜间血压值较白昼低10%-15%。,三、血管杂音及周围血管征,静脉压力低，不易出现显著的压力阶差，故杂音不明显。临床常见的有：1、颈静脉营营声：特点为听诊部位在右锁骨上窝，低调的连续性杂音，较柔和，坐位和立位时明显，卧位时减弱，转颈或头后仰加强，手指压迫则消失。2、腹壁側支循环静脉的营营声：特点为听诊部位在脐周围或上腹部，低调的连续性杂音，较柔和。,(一）静脉杂音,（二）动脉杂音,1、甲亢时的颈部血管杂音，

9、为连续性杂音；2、多发性大动脉炎时，在两侧锁骨上、颈后三角区或 背部的收缩期杂音；3、肾动脉狭窄时，在上腹部及腰背部的收缩期杂音；4、周围动静脉瘘时，在病变部位的连续性杂音；5、肺内动静脉瘘时，在胸部相应部位有连续性杂音；6、冠状动静脉瘘时，在心前区有连续性杂音,1、枪击音：主动脉瓣关闭不全、甲亢、和 严重贫血。2、Duroziez双重杂音：主动脉瓣关闭不 全、甲亢、和严重贫血。3、毛细血管搏动征：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭。,（三）周围血管征,循环系统常见疾病,体 循 环,血液从左心房 左心室 主动脉 全身毛细血管全身大动脉小静脉 上下腔静脉 右心房,肺 循 环,血液从右心房 右心室 肺

10、动脉 肺静脉 肺毛细血管 左心房,一、二尖瓣狭窄(mitral stenosis),【血液动力学】二狭 左室充盈受限 左房压力 肺毛细血管压力 肺静脉压力 肺动脉压力 右室后负荷 右室肥大,二狭症状与体征,【症状】劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血。【体征】望：二尖瓣面容，心尖搏动正常或稍 向左移 触：可触及心尖部舒张期震颤。叩：心界不大,稍向左扩大，梨形心。听：心尖部隆隆样的舒张中晚期杂音；S1增强；开瓣音；P2增强、分裂；Graham-stell杂音。,二、二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency),【血液动力学】（收缩期）二漏 返流至左房 左房压力 右室肥大 左室容量负荷 左室肥

11、大（舒张期）,二尖瓣关闭不全,【症状】轻度关闭不全病人可无症状，较重者 可有乏力感、心悸、活动后气促。【体征】望：心尖搏动左下移位；触：心尖搏动有力，可呈抬举性。重度 者可触及收缩期震颤；叩：心界向左下扩大；听：心尖区响亮3/6级以上全收缩期吹 风样杂音，性质粗糙，传导广泛，向左腋下、左肩胛下传导，S1,三、主动脉瓣狭窄,血液动力学主动脉瓣狭窄 左室排血阻力 左室收缩 左室肥厚,主动脉瓣狭窄,【症状】头晕甚至晕厥、可有心悸、乏力及 心绞痛【体征】望：心尖搏动增强，位置稍移向左下；触：心尖搏动有力，可呈抬举性，L2可 触及收缩期震颤；叩：心界可正常或向左下扩大；听：L2收缩期喷射性杂音，粗糙而响

12、 亮，常为3/6级以上，向颈部传导，A2,S2反常分裂。,四、主动脉瓣关闭不全,血液动力学,主动脉瓣关闭不全,舒张期主动脉内的血返流入左室,左室容量,左室扩大,症状与体征,【症状】心悸、头晕、心绞痛【体征】望：心尖搏动向左下移位触：心尖搏动向左下移位，呈抬举性心尖搏动叩：心界向左下扩大，心腰凹陷，呈靴形听：主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音，A2减弱或消失，Austin flint杂音。周围血管征：脉压差大、点头征、水冲脉、股动脉枪击音、Durozie双重杂音、毛细血管搏动征,五、心 包 积 液,血液动力学心包积液 心包腔内压力 心脏舒张受限心排量 心室充盈 体静脉回流受限,症状与体征,症状：

13、呼吸困难、干咳、声嘶体征：望：心尖搏动减弱或消失；触：心尖搏动减弱或消失，且在心界内侧；叩：心界向两侧扩大，且随体位改变而变化；听：早期心包摩擦音；晚期心音弱而遥远。可有颈 静脉怒张，深吸气时更明显。脉细速，有奇脉，脉压变小，静脉压。左肩胛下角区出现语颤增 强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管肺泡呼吸音，称为Ewart征。,心包填塞征象,颈静脉怒张血压下降奇脉心音低弱而遥远,六、心力衰竭,指在静脉回流无器质性障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。临床上以肺和（或）体循环淤血以及组织灌注不足为特征，又称充血性心力衰竭。,心力衰竭的症状,1、左心衰竭（肺淤血）：劳力性呼吸 困难、咳嗽、乏力。2、右心衰竭（体循环淤血）：腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。,心力衰竭的体征,左心衰竭的体征：主要为肺淤血体征。望：气喘貌、口唇紫紺、半卧位或端坐位；触：交替脉；叩：除合并症外，常无特殊发现；听：舒张期奔马律、P2亢进、肺部罗音。,心力衰竭的体征,右心衰竭的体征：主要为体循环淤血的体征。望：颈静脉怒张、周围性紫紺、浮肿；触：肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、浮肿；叩：可有胸水、腹水体征；听：L3、4、5或剑突下可闻及右室奔马律及三 尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。,