COPD和心衰的鉴别诊断常见问题探讨.docx

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1、心力衰竭（HF）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）在老年人中都很常见。病因学都有吸烟和全身性炎症反应，以急性加重为特征的慢性进行性疾病。症状和体征以及胸片、心电图和肺功能检测有较大的重叠性。对于CoPD和HF的诊断，诊断不足比过度诊断更为常见。HF的错误诊断主要是患者和医生更倾向于将呼吸道症状归因于肺部疾病或非心脏疾病，而且超声心动图在初级保健中不易获得。即使超声心动图好获取，CoPD患者的诊断也面临挑战,与非CoPD患者相比，COPDECHo视图质量更低，当患者的CoPD存在时，对其射血分数保留的HF进行分类更具有挑战性。肺功能检测是诊断CoPD最常用的方法，常用界值是FEV1FVC450ng/

2、L50-75岁患者900ng%75岁患者1,8ng002动脉血气分析患者气促，一般都会怀疑肺和心脏的问题，为了进行鉴别诊断，我们需要考虑另一个检查:动脉血气,它1小时就能出结果,心衰患者因为过度通气,P02、PCO2都会降低,AECOPD患者P02降低，PCO2升高，表示C02储留。该患者2：5.99kpa.AECOPDCOi8.35kpa另一例患者。2：8.87kpa.心衰CO24.57kpa这两个患者结果一对比，就能做出诊断。003肌钙蛋白(IBA:AECOPD该患者高敏肌钙蛋白T93pgml心衰可能住大高敏肌钙蛋白T25.8pgml:轻度升高 高敏肌钙蛋白T2062pgml急住心梗合并心

3、衰大家都知道：肌钙蛋白是心梗的金指标，但是，急性心衰患者，也会有轻度升高。当然，这个升高程度一定和真正心梗有差别。（1）顺钟向转位（如V1-V2呈QS, V3呈4波，后r波 逐格增高）（2）肺性P波,P波高尖，（3）电轴右偏AECOPD患者，肌钙蛋白在正常范围内，心衰患者会有轻度升高，心衰合并心梗，肌钙蛋白极度升高。004心电图r1 .临床表现2版片3心脏彩超4.心电图床旁心电图是最方便，比较直观的辅助检查，做一个心电图，我们会了解很多患者心脏状况。03处理流程1吸领监护.采证制史体征,判断缓急2抽曲：BNP.肌料蛋门一一心哀捋除心梗.D：聚体（肺栓塞）,血气血常规.降眄4（奴ff1,i是有用

4、抗生素）3）做心电图.约床边胸片：必要时吸痰排除执堵O4一出初,后冉通过BNP、脚片、心脏彩超等结果等进行印证，急诊患者，症状都比较急，我在学习李剑老师心电图课程时，牢牢记住了IV-O2-monitor意思是：先开通静脉通道、然后吸氧、再上监护。04诊断该患者BNP、肌钙蛋白都不高，血气分析显示：PO2降低,、PCo2升高，表示C02储留，初步诊断：AECOPD（急性慢阻肺）。05思考题如果该患者NT-PrOBNP：20003000pgml,他是心衰吗？你可能会说，患者超过75岁了，数值超过1800,可以诊断心衰，但是我们不能忽略NT-proBNP它的影响因素。rNT-proBNPfflBNP

5、:从机制到现象1.NT-ProBNP和BNP阴性预测值高达0.94-0.98极少见心衰心室压力不高的情况.2.NT-ProBNP和BNP阳性演测值只有0.66心室压力升高，不一定有心衰症状.疾病类型I11figKiW房修、房扑心房分泌肺部感染肺部分泌肾功能不全将出版少心电图我们看到这个患者不是房颤，患者BMI：营养中等，那就要看看是否有肺部感染和肾功能不全的问题。该患者白细胞高，血肌肝159Umol/L,即便NT-PrOBNP高达20003000pgml,高的也不是特别明显，都不能排除是其他因素的影响。所以，不能给患者诊断心衰。思考升级如果该患者NT-proBNP上升到4000pgml,可以诊

6、断心衰吗？它的气促是心衰引起的吗？一般严重心衰患者，即便表现为端坐呼吸，但血氧饱和度基本能保持在95%左右，而严重COPD稳定期患者，测血氧可以只有90%,而没有明显的气促，肺部疾病对血氧饱和度的敏感度更高。所以，气促还是慢阻肺引起的可能性大。对于目前发病率日趋增高的心衰与慢性阻塞性肺疾病（COPD）来说，在同一位患者身上出现并不罕见，数据表明大约30%的心衰患者患有COPD,而也有约30%的COPD患者合并心衰。面对这样的挑战，在诊断、治疗上需要注意什么？心衰患者的肺功能对于呼吸困难的患者，鉴别诊断当然要包括心衰与COPD。两者的危险因素（年龄、吸烟、运动少）与症状（呼吸困难、乏力、运动耐量

7、下降）存在重叠之处，尽管可以通过病史、查体、ABG.BNP、胸片、超声心动图、肺功能这些加以鉴别，但实际上肺功能检查并不经常做，尤其是诊断已经偏向心衰的患者，在心衰合并COPD如此常见的情况下可能会漏诊一部分COPD.肺功能是诊断CoPD的金标准，常用界值为FEVl/FVCVO.7。但由于年龄增长会导致通气功能下降,使用07的界值可能会导致过度诊断,有观点认为可以使用正常人FEV1/FVC的第5百分位作为诊断标准。在心衰患者中产生呼吸道症状的主要原因是肺水肿，肺功能表现为FEVl、FVC与FEVl/FVC减低，可能会被过度解读为并发COPDo但在COPD患者中还可能出现残气量增加（RV/TLC

8、升高），这一表现即使心衰合并肺水肿也不应存在，可以作为心衰与COPD的区别。最好是减轻容量负荷、心衰症状缓解后行肺功能检查。如果患者在心衰的基础上合并COPD,死亡率将大大增加。DryPulmonarylungoedema图1随着肺水肿加重，FEV】/FVC逐渐下降B受体阻滞剂怎么用？对于HFrEF的患者来说，受体阻滞剂可以改善预后，在各种指南中均是I类推荐。但是对于COPD患者，由于受体阻滞剂可能存在支气管收缩效应，使用受体阻滞剂存在一些顾虑，具体体现在合并COPD的心衰患者相比不合并COPD者处方受体阻滞剂的比例低10%-15%,理论上选择性l受体阻滞剂适合用于合并CoPD的患者，比如美托

9、洛尔与比索洛尔，但实际上对l.2受体均存在阻滞效应的卡维地洛也并未发现增加CoPD患者的住院风险。卡维地洛还可以阻滞al受体以扩血管并抗氧化,在一些研究中甚至比选择性因受体阻滞剂对心衰患者的预后更好，尤其是非缺血原因导致的HFrEFo因此对于支气管阻塞不严重的CoPD患者，卡维地洛可能并不需要避讳。心衰患者使用受体阻滞剂的常见做法是从小剂量逐渐滴定，但合并COPD患者的滴定应更缓慢，注意患者的呼吸道症状。一旦选择性Pl受体阻滞剂的剂量增大后，也会逐渐出现2受体阻断。如果认为在加至最大耐受受体阻滞剂剂量后患者的心率仍无法满意控制，可以加用依伐布雷定。选择性l受体阻滞剂对于COPD患者并不完全安全

10、，原因可能为仍存在02受体阻滞效应。曾有观察性研究认为受体阻滞剂可以降低CoPD患者的急性发作及死亡风险。为了印证这一奇怪发现，近期NEJM上发表的Blockcopd研究尝试给无受体阻滞剂适应证的中重度CoPD患者加用美托洛尔，发现CoPD首次加重时间与安慰剂类似，而加重住院的风险在美托洛尔组升高了近一倍；两组肺功能类似，但美托洛尔组的呼吸道症状加重。不过要注意BLOCKCOPD研究针对的是不存在受体阻滞剂适应证，且COPD急性发作风险高的患者，即使在这部分患者中副作用也并非十分严重，因此心衰与COPD并存的患者还是应尽量使用受体阻滞剂。如果患者因为AECoPD住院，是否需要停用受体阻滞剂？证

11、据并不充分，曾有大型回顾性研究认为AECOPD期间继续使用受体阻滞剂并不影响患者预后。在决定是否停用P受体阻滞剂时要充分考虑停用后心率增加、心肌缺血加重的风险，不需要常规停用。支气管扩张剂怎么用？对于COPD患者，支气管扩张剂是最重要的治疗。支气管扩张剂包括受体激动剂与M受体拮抗剂，有研究发现受体激动剂可能增加心率、促进低血钾，甚至增加致命性心律失常的风险。对于需要使用受体激动剂的心衰或者存在心律失常病史的患者，应该在使用初期密切监测心律及心功能情况。对于心衰导致的急性肺水肿，受体激动剂其实还有缓解症状的效果，原因可能与促进肺水转运、减小外周阻力相关。与AECoPD不需要常规停用P受体阻滞剂同

12、理，心衰患者因为心衰加重住院时也并不需要常规停用受体激动剂，但可以参考AECoPD治疗，将长效制剂更换为短效制剂，更方便监测、调整。参考文献：IJCanepaM,FranssenFME,01schewskiH,etal.DiagnosticandtherapeuticgapsinpatientswithheartfailureandchronicobstructivepulmonarydiseaseJ.JACC:HeartFailure,2019.2MagnussenH,CanepaM,ZambitoPE,etal.Whatcanwelearnfrompulmonaryfunctiontest

13、inginheartfailure?J.Europeanjournalofheartfailure.20l7;19(10):l222-1229.3JDransfieldMT,VoelkerH,BhattSP,etal.MetoprololforthepreventionofacuteexacerbationsofCOPDJ.NewEnglandJournalofMedicine.2019;381(24):2304-2314.4StefanMS,RothbergMB,PriyaA,etal.Associationbetu,een-blockertherapyandoutcomesinpatien

14、tshospitalisedwithacuteexacerbationsofchronicobstructivelungdiseasewithunderlyingischaemicheartdisease,heartfailureorhypertensionlJ.Thorax.2012;67(l1):977-984.5JGiiderG,BrennerS,StorkS,etal.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinheartfailure:accuratediagnosisandtreatmentJ.Europeanjoumalofheartfailure.2014；16(12):1273-1282.