COPD和心衰的鉴别诊断常见问题探讨.docx

心力衰竭（HF）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）在老年人中都很常见。病因学都有吸烟和全身性炎症反应，以急性加重为特征的慢性进行性疾病。症状和体征以及胸片、心电图和肺功能检测有较大的重叠性。对于CoPD和HF的诊断，诊断不足比过度诊断更为常见。HF的错误诊断主要是患者和医生更倾向于将呼吸道症状归因于肺部疾病或非心脏疾病，而且超声心动图在初级保健中不易获得。即使超声心动图好获取，CoPD患者的诊断也面临挑战,与非CoPD患者相比，COPDECHo视图质量更低，当患者的CoPD存在时，对其射血分数保留的HF进行分类更具有挑战性。肺功能检测是诊断CoPD最常用的方法，常用界值是FEV1FVC<O.7时。但是HF患者COPD的过度诊断很常见，因为HF引起肺充血，对小气道进行外部压迫，导致肺功能检测具有阻塞表现，但COPD患者的气道阻塞是由于小气道炎症和痰液阻塞引起。诊断左心衰最常由高血压或冠状动脉疾病引起。与COPD无直接关系。但这两者可能会相互影响。严重COPD可导致心脏右房或心室心力衰竭，引起肺心病。右心衰会导致体液在体内积聚，例如在腿部和腹部。除COPD以外的许多疾病也可引起右心衰。体格检查：听诊肺部和心脏，观察患者颈静脉，有助于判断CoPD和HF。胸部X线检查：HF胸部X线检查可见肺部积液.COPD患者肺部X线片可能过于透亮，或过度充气。脑利钠肽（BNP）检测：HF患者，无论您是否患有COPD,BNP通常处于高水平。肺功能检查：用于诊断CoPD,常用临界值为FEVl/FVCVO.7。但年龄增加会引起肺通气功能下降，注意可能会造成过度诊断。超声心动图：检测患者心功能。心肌酶：可帮助诊断心脏病发作或过度劳损。疾病之间的关系每例患者情况不同，有些患者可能有严重的CoPD,只有轻度的HE也有患者出现严重的HF,而仅有轻度CoPD。此时，相对更严重的疾病可能是引起呼吸症状的病因。同时患有CoPD和HF的患者，COPD和HF症状可能同时发生。如，患者的HF症状恶化,导致呼吸急促可能使CoPD症状恶化。同时出现COPD和HF的诊断、治疗差异，见图I。HF和COPD患者稳定状态下和/或住院、急性加重情况下的治疗管理，见图2。GAPSINTHEMANAGEMENTOFPATIENTSWITHCO-OCCURRINGHFANDCOPDSpirometry is performed in about 1/3 of ambulatory HF patients with COPDHF patients with COPD are about 10% less likely to receive a beta-blocker图I同时出现HF和CoPD患者的诊断和治疗差异CENTRALILLUSTRATION:TherapeuticManagementofPatientsWithHeartFailureandChronicObstructivePulmonaryDiseaseinStableConditionandDuringHospitalizationsforWorseningHeartFailureand/orChronicObstructivePulmonaryDiseaseExacerbationHFLVEF9NYHAclass,signsofcongestionDIURETICBETA-BLOCKERRAASINHIBITORSCOPDFEVhsymptoms,exacerbationriskLAMAandZorLABAINHALEDCORTICOSTEROIDSHFCOPDWORSENINGEXACERBATIONDIURETICBRONCHODILATORSConsidertransitoryintravenousShort-actingbeta2agonistsAdequateoraldosetotherecommendedasinitiallowesteffectivedosebronchodilatorsBETA-BLOCKERSYSTEMICWithdrawonlywhenneededCORTICOSTEROIDS(e.g.cardiogenicshock,inotropes)Adda57daycourseoforalcorticosteroidswhenneededConsiderbriefdosereductionandtitrationwhenpossibleANTIBIOTICSRAASINHIBITORSAdda5-7daycourseofNoevidenceforARBbetterthanantibioticswhenneededACEiinCOPDpatients(e.g.respiratoryinfections)TreatmentbasedontheStvtrityofe(conditionThetwoconditionsmayormaynotberelatedDifferefrtioldiagnosismaybechallengingIdentificationandtreatmentofthePredPiCQntSCanepa.M.etal.JAmCollCardiolHF.2019；7(10)：823-33.图2HF和COPD患者稳定状态下和/或住院、急性加重情况下的治疗管理鉴别心衰与COPD的难点1 .临床病史和体格检查随着年龄增长，心衰和COPD的风险都会增加。呼吸困难、咳嗽都不是CoPD或心衰的特异性症状。许多呼吸困难患者有吸烟史、存在超重或伴有冠状动脉疾病。气流受限（如喘鸣）或心脏充盈压升高（如肺部啰音、颈静脉压力增高）的临床表现也缺乏特异性，并且一般仅见于疾病严重的患者。不明原因的体重减轻、营养不良和恶病质也常见于心衰或CoPD晚期的患者。因此，仅通过病史采集和体格检查，难以鉴别心衰和COPD。2 .胸片和其他放射学检查普通胸片并不能排除慢性心衰或CoPD的诊断，除明显的肺水肿以外，其他大多数异常表现都缺乏特异性。其他咳嗽和劳力性呼吸困难的病因可以通过胸片进行诊断，如肺癌、肺结核和肺纤维化,3 .心电图心电图正常可排除心衰，但不能排除COPDo虽然COPD患者存在许多细微的心电图改变，但临床意义尚不明确。4 .肺功能测试第I秒用力呼气容积（FEVl）/用力肺活量（FVC）简称一秒率，在使用支气管扩张剂后，一秒率V70%则提示不完全可逆性气流受限，是诊断COPD的重要标准。然而，在满足这一标准的患者中，约25%的患者在未接受治疗的情况下复查结果正常。相比之下，大量未戒烟或有吸烟史、有呼吸系统症状、病情明显加重、活动受限的患者虽然肺功能测试结果正常，CT扫描却可见气道病变的证据。此外，一秒率会随年龄增长而降低，心衰也可能导致一秒率进一步降低。因此，肺功能测试的结果容易被误读。5 .生物标记物当心内压升高或水钠潴留导致体液负荷超载时，心脏会通过产生利钠肽（NPS）进行负反馈调节，从而引起利尿和血管扩张。无论左室射血分数如何，血浆利钠肽浓度升高是预测心衰患者不良结局的最有力因素。国际心衰指南均推荐检测利钠肽水平以排除疑似急性或慢性心衰患者的严重心功能不全。有研究表明，多达50%的CoPD患者血浆利钠肽浓度升高，但尚缺乏大型研究的证实。CoPD患者的血浆利钠肽浓度升高与死亡率升高有关，无论患者是否合并心衰。CoPD患者的血浆高敏肌钙蛋白-I浓度升高提示心肌损伤，与心血管事件风险增加有关，但与COPD恶化无关。血浆利钠肽浓度升高的患者应接受进一步检查，如超声心动图。6 .超声心动图对于呼吸困难伴血浆利钠肽浓度升高的患者，或需要排除心脏因素导致的呼吸困难患者，有必要进行心脏影像学检查，超声心动图是最常用的检查方法。在重点排除了左室射血分数降低或重度瓣膜性心脏病后，左心房扩张则提示患者存在左室舒张功能异常，可考虑诊断为射血分数保留的心衰（HFPEF）。COPD加重的患者应考虑进行超声心动图检查，约25%的患者可能有潜在的、可治疗的心脏疾病。COPD与心衰鉴别诊断病例：老年男性，76岁，因气促1天急诊就诊。既往高血压史，嗜烟。查体：BP：176/1IOmmHg,R：30次/分，心率：102次/分，端坐呼吸，双肺干湿啰音，指尖血氧：90%oOl患者就诊单纯从以上描述，我们很难给患者明确诊断，所以，要借助更多的辅助检查来帮忙。02明确诊断OOlBNP和NT-proBNP我们想到心衰的指标：BNP和NT-ProBNP,它的阴性预测值为94%-98%,也就是说，一个气促来就诊的患者，BNP和NT-PrOBNP为阴性，基本可以排除心衰。而BNP和NT-ProBNP为阳性，它可以诊断为心衰的概率只有66%-67%,它的影响因素比较多，所以敏感度不高。而BNP和proBNP又有年龄的要求。rBNP和NTproBNP结果解读不同年龄建议的截断值不一样年龄分段截断值50岁患名>450ng/L50-75岁患者>900ng%>75岁患者>1,8ng002动脉血气分析患者气促，一般都会怀疑肺和心脏的问题，为了进行鉴别诊断，我们需要考虑另一个检查:动脉血气,它1小时就能出结果,心衰患者因为过度通气,P02、PCO2都会降低,AECOPD患者P02降低，PCO2升高，表示C02储留。该患者°2：5.99kpa.AECOPDCOi8.35kpa另一例患者。2：8.87kpa.心衰CO24.57kpa这两个患者结果一对比，就能做出诊断。003肌钙蛋白(IBA:AECOPD该患者高敏肌钙蛋白T93pgml心衰可能住大高敏肌钙蛋白T25.8pgml:轻度升高 «««高敏肌钙蛋白T2062pgml急住心梗合并心衰大家都知道：肌钙蛋白是心梗的金指标，但是，急性心衰患者，也会有轻度升高。当然，这个升高程度一定和真正心梗有差别。（1）顺钟向转位（如V1-V2呈QS, V3呈4波，后r波 逐格增高）（2）肺性P波,P波高尖，（3）电轴右偏AECOPD患者，肌钙蛋白在正常范围内，心衰患者会有轻度升高，心衰合并心梗，肌钙蛋白极度升高。004心电图r1 .临床表现2版片3心脏彩超4.心'电图床旁心电图是最方便，比较直观的辅助检查，做一个心电图，我们会了解很多患者心脏状况。03处理流程1吸领监护.采证制史体征,判断缓急2抽曲：BNP.肌料蛋门一一心哀捋除心梗.D：聚体（肺栓塞）,血气血常规.降眄4（奴ff1,i是有用抗生素）3）做心电图.约床边胸片：必要时吸痰排除执堵O4一出初,后冉通过BNP、脚片、心脏彩超等结果等进行印证，急诊患者，症状都比较急，我在学习李剑老师心电图课程时，牢牢记住了IV-O2-monitor意思是：先开通静脉通道、然后吸氧、再上监护。04诊断该患者BNP、肌钙蛋白都不高，血气分析显示：PO2降低,、PCo2升高，表示C02储留，初步诊断：AECOPD（急性慢阻肺）。05思考题如果该患者NT-PrOBNP：20003000pgml,他是心衰吗？你可能会说，患者超过75岁了，数值超过1800,可以诊断心衰，但是我们不能忽略NT-proBNP它的影响因素。rNT-proBNPfflBNP:从机制到现象1.NT-ProBNP和BNP阴性预测值高达0.94-0.98极少见心衰心室压力不高的情况.2.NT-ProBNP和BNP阳性演测值只有0.66心室压力升高，不一定有心衰症状.疾病类型I11figKiW房修、房扑心房分泌肺部感染肺部分泌肾功能不全将出版少心电图我们看到这个患者不是房颤，患者BMI：营养中等，那就要看看是否有肺部感染和肾功能不全的问题。该患者白细胞高，血肌肝159Umol/L,即便NT-PrOBNP高达20003000pgml,高的也不是特别明显，都不能排除是其他因素的影响。所以，不能给患者诊断心衰。思考升级如果该患者NT-proBNP上升到4000pgml,可以诊断心衰吗？它的气促是心衰引起的吗？一般严重心衰患者，即便表现为端坐呼吸，但血氧饱和度基本能保持在95%左右，而严重COPD稳定期患者，测血氧可以只有90%,而没有明显的气促，肺部疾病对血氧饱和度的敏感度更高。所以，气促还是慢阻肺引起的可能性大。对于目前发病率日趋增高的心衰与慢性阻塞性肺疾病（COPD）来说，在同一位患者身上出现并不罕见，数据表明大约30%的心衰患者患有COPD,而也有约30%的COPD患者合并心衰。面对这样的挑战，在诊断、治疗上需要注意什么？心衰患者的肺功能对于呼吸困难的患者，鉴别诊断当然要包括心衰与COPD。两者的危险因素（年龄、吸烟、运动少）与症状（呼吸困难、乏力、运动耐量下降）存在重叠之处，尽管可以通过病史、查体、ABG.BNP、胸片、超声心动图、肺功能这些加以鉴别，但实际上肺功能检查并不经常做，尤其是诊断已经偏向心衰的患者，在心衰合并COPD如此常见的情况下可能会漏诊一部分COPD<.肺功能是诊断CoPD的金标准，常用界值为FEVl/FVCVO.7。但由于年龄增长会导致通气功能下降,使用07的界值可能会导致过度诊断,有观点认为可以使用正常人FEV1/FVC的第5百分位作为诊断标准。在心衰患者中产生呼吸道症状的主要原因是肺水肿，肺功能表现为FEVl、FVC与FEVl/FVC减低，可能会被过度解读为并发COPDo但在COPD患者中还可能出现残气量增加（RV/TLC升高），这一表现即使心衰合并肺水肿也不应存在，可以作为心衰与COPD的区别。最好是减轻容量负荷、心衰症状缓解后行肺功能检查。如果患者在心衰的基础上合并COPD,死亡率将大大增加。DryPulmonarylungoedema图1随着肺水肿加重，FEV】/FVC逐渐下降B受体阻滞剂怎么用？对于HFrEF的患者来说，受体阻滞剂可以改善预后，在各种指南中均是I类推荐。但是对于COPD患者，由于受体阻滞剂可能存在支气管收缩效应，使用受体阻滞剂存在一些顾虑，具体体现在合并COPD的心衰患者相比不合并COPD者处方受体阻滞剂的比例低10%-15%,理论上选择性l受体阻滞剂适合用于合并CoPD的患者，比如美托洛尔与比索洛尔，但实际上对l.2受体均存在阻滞效应的卡维地洛也并未发现增加CoPD患者的住院风险。卡维地洛还可以阻滞al受体以扩血管并抗氧化,在一些研究中甚至比选择性因受体阻滞剂对心衰患者的预后更好，尤其是非缺血原因导致的HFrEFo因此对于支气管阻塞不严重的CoPD患者，卡维地洛可能并不需要避讳。心衰患者使用受体阻滞剂的常见做法是从小剂量逐渐滴定，但合并COPD患者的滴定应更缓慢，注意患者的呼吸道症状。一旦选择性Pl受体阻滞剂的剂量增大后，也会逐渐出现2受体阻断。如果认为在加至最大耐受受体阻滞剂剂量后患者的心率仍无法满意控制，可以加用依伐布雷定。选择性l受体阻滞剂对于COPD患者并不完全安全，原因可能为仍存在02受体阻滞效应。曾有观察性研究认为受体阻滞剂可以降低CoPD患者的急性发作及死亡风险。为了印证这一奇怪发现，近期NEJM上发表的Blockcopd研究尝试给无受体阻滞剂适应证的中重度CoPD患者加用美托洛尔，发现CoPD首次加重时间与安慰剂类似，而加重住院的风险在美托洛尔组升高了近一倍；两组肺功能类似，但美托洛尔组的呼吸道症状加重。不过要注意BLOCKCOPD研究针对的是不存在受体阻滞剂适应证，且COPD急性发作风险高的患者，即使在这部分患者中副作用也并非十分严重，因此心衰与COPD并存的患者还是应尽量使用受体阻滞剂。如果患者因为AECoPD住院，是否需要停用受体阻滞剂？证据并不充分，曾有大型回顾性研究认为AECOPD期间继续使用受体阻滞剂并不影响患者预后。在决定是否停用P受体阻滞剂时要充分考虑停用后心率增加、心肌缺血加重的风险，不需要常规停用。支气管扩张剂怎么用？对于COPD患者，支气管扩张剂是最重要的治疗。支气管扩张剂包括受体激动剂与M受体拮抗剂，有研究发现受体激动剂可能增加心率、促进低血钾，甚至增加致命性心律失常的风险。对于需要使用受体激动剂的心衰或者存在心律失常病史的患者，应该在使用初期密切监测心律及心功能情况。对于心衰导致的急性肺水肿，受体激动剂其实还有缓解症状的效果，原因可能与促进肺水转运、减小外周阻力相关。与AECoPD不需要常规停用P受体阻滞剂同理，心衰患者因为心衰加重住院时也并不需要常规停用受体激动剂，但可以参考AECoPD治疗，将长效制剂更换为短效制剂，更方便监测、调整。参考文献：IJCanepaM,FranssenFME,01schewskiH,etal.DiagnosticandtherapeuticgapsinpatientswithheartfailureandchronicobstructivepulmonarydiseaseJ.JACC:HeartFailure,2019.2MagnussenH,CanepaM,ZambitoPE,etal.Whatcanwelearnfrompulmonaryfunctiontestinginheartfailure?J.Europeanjournalofheartfailure.20l7;19(10):l222-1229.3JDransfieldMT,VoelkerH,BhattSP,etal.MetoprololforthepreventionofacuteexacerbationsofCOPDJ.NewEnglandJournalofMedicine.2019;381(24):2304-2314.4StefanMS,RothbergMB,PriyaA,etal.Associationbetu,een-blockertherapyandoutcomesinpatientshospitalisedwithacuteexacerbationsofchronicobstructivelungdiseasewithunderlyingischaemicheartdisease,heartfailureorhypertensionlJ.Thorax.2012;67(l1):977-984.5JGiiderG,BrennerS,StorkS,etal.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinheartfailure:accuratediagnosisandtreatmentJ.Europeanjoumalofheartfailure.2014；16(12):1273-1282.