6种房颤管理方法远离卒中并发症.docx

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1、房颤让脑卒中风险加倍，我国现有房颤人群超过100O万，引发卒中者55万例/年，给社会和家庭带来沉重负担。房颤可使脑卒中风险增加5倍，20%以上的卒中归因于房颤，且房颤所致脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点。目前房颤的治疗方法主要为药物治疗和非药物治疗两方面药物治疗主要包括：一、转复和维持窦性心律，这类药物主要有胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔、莫雷西嗪等。二、控制房颤发作时的快速心室率，这类药物主要有地高辛，受体阻滞剂如美托洛尔等，钙离子拮抗剂如地尔硫卓等。三、房颤的抗凝治疗是房颤治疗中非常重要的组成部分，对于血栓栓塞的高危患者，风湿性心脏瓣膜并伴房颤患者，除有抗凝禁忌症外，均应长期口服抗

2、凝治疗。但药物治疗治标不治本，效果不尽人意！非药物治疗主要包括：一、电复律治疗是通过直流电电击的方法，使房颤转复为窦性心律，其优点是转复成功率高，缺点是需要住院监测治疗并且可能难以长期维持窦性心律。二、导管射频消融治疗房颤，手术治疗房颤的成功率高，多数患者能够达到术后根治房颤，长期维持正常的窦性心率的目的，并且手术创伤小，安全性高，已经成为房颤首选的治疗方法。三、左心耳封堵术，对不愿服用抗凝药物、或有服用抗凝药物禁忌症患者行左心耳封堵术，从源头预防血栓形成，预防脑卒中，避免出血风险。在临床接触的所有心血管疾病患者当中，房颤占了很大的比例，它在心内科来说，是非常重要的一个疾病。第一种，有人会说，

3、医生，我最近总感觉心慌，感觉心里像是有条马在咚咚咚乱跑，心慌别的厉害，并且比较难受，这种就是典型的心慌、心悸症状。第二种，有人会说胸闷得厉害，一下子就胸闷起来了，感觉喘不来气，浑身没有力气，这种也可能是房颤的症状。出现一过性的脑缺血缺氧，就说感觉头晕，可能表现在一过性的晕厥，然后突然就晕倒了。上面是房颤症状的几种常见类型。很多人一开始都是阵发性房颤，是慢慢发展到持续性房颤，然后再到永久房颤的，那你阵发性房颤的时候，可能出现大的都是一些小症状，直到你到持续性房颤、永久性房颤的时候，此时你面临的可能就会有心衰啊，血栓的各种并发症,你可能会腿肿，会感觉躺都躺不平，甚至喘不来气，出现脑梗，出现肺栓塞，

4、出现下肢静脉血栓，都是比较严重的。这些都是房颤各种各样的表现和并发症。这就是为什么我们称房颤是心血管健康隐形的杀手，所以我建议大家啊，出现房颤症状的时候一定要及时就医，千万不要把自己的阵发性房颤拖成持续性房颤，再把持续性房颤拖成慢性的永久性的很难再治疗的房颤。一、卒中流行病学和疾病负担根据2017年中国心血管病报告，中国脑卒中疾病负担居高不下，甚至呈上升趋势。根据卒中临床分型（TOAST分型），缺血性卒中比例高达87%,卒中致残致死率居高不下，其中心源性卒中是导致缺血性卒中的主要原因之一，比例高达26%,而房颤原因约占70%。二、心源性卒中的特点及房颤负担心源性卒中特点及房颤负担根据国家神经疾

5、病研究所和卒中数据库标准，将缺血性卒中分为四类：大血管颈动脉粥样硬化伴狭窄、心源性栓塞、腔隙性和不明原因梗死。房颤对不同类型缺血性卒中影响不同，其中75.1%的心源性卒中患者伴有房颤，高居首位。心源性卒中的特点是：早期复发率高、死亡率更高，30天复发率为5.3%,死亡率为30.3%。我国缺血性卒中合并房颤患者，1年后卒中复发率、致残率、致死率均呈高值，分别为32.35%、51.58%、34.23%。2008年中国房颤流行病学数据显示，我国3580岁居民中有800万房颤患者，患病率为0.77%,并随人口老龄化加剧进一步增加。目前，中国约每分钟，就有2例房颤患者发生卒中，给患者本人和家庭带来难以承

6、受的痛苦。目前房颤的检查手段作为心血管病医生，提高房颤检出率至关重要。现阶段，房颤的筛查手段包括，体格检查，发现心律失常；体表心电图，包括ECG,Holter,长时程ECG等；有创ECG,ClED(PM/1CD/CRT)；皮下可植入式心电图记录设备，ICM等。随筛查手段的提高，房颤检出率也大幅提升。三、中国房颤卒中预防现状及策略中国房颤患者抗凝治疗现状临床研究数据显示，有效抗凝可降低房颤患者卒中发病率和死亡率，院内启动抗凝获益明确。中国房颤患者抗凝治疗现状，非瓣膜性房颤患者口服抗凝药比例仅为11%,瓣膜房颤患者口服抗凝药比例为40%,均低于欧美国家。2004年，中国仅有不足3%的房颤患者接受抗

7、凝治疗，其中39.7%接受阿司匹林治疗，1.7%接受华法林治疗，而60.4%未接受任何抗栓治疗。2011年，仅有10%的房颤患者接受抗凝治疗。2013年，CARFIRLD中国亚组房颤抗凝比例为28.7%,中国抗凝治疗虽逐渐改善，但抗凝比例仍严重不足。临床研究显示，中国房颤患者合并不同危险因素抗凝比例均低，中国老年房颤患者抗凝治疗不足，中国接受即使是接受华法林治疗的房颤患者，抗凝达标率(INR2.03.0)也仅为36%,大多维持在INRo中国房颤卒中预防的现状主要表现在以下几方面：房颤检出率逐渐升高，房颤患者抗凝治疗率低，中国房颤患者抗血小板治疗比例高，接受华法林抗凝治疗的患者INR达标率低，接

8、受抗凝治疗的患者一年后停用比例高，老年患者抗凝治疗比例低。策略导致我国抗凝治疗严重不足的三大原因是：抗凝意识不足，抗血小板药物的错误使用，华法林存在诸多局限性。如何改善房颤卒中的预防现状？这需提高医生和患者的抗凝意识，提高医生对抗凝治疗和抗血小板治疗的认识，使用新型口服抗凝药。ESC2016指南推荐使用CHA2DS2-VASc评估卒中风险，房颤患者卒中风险随评分升高而升高，高危房颤患者应接受抗凝治疗。抗血小板药物在房产管理指南中的地位进一步下降，最新指南主张CHA2DS2VASc评分为1的患者，不进行抗栓治疗或口服抗凝治疗或考虑使用阿司匹林。最新研究显示，阿司匹林显著增加缺血性卒中风险。新型抗

9、凝药物，NoACS是针对特异性抗凝因子的药物,如阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班针对Xa因子，而达比加群针对IIa因子发挥抗凝作用。新型口服抗凝药对比华法林具有显著优势：可预测药代动力学，不存在饮食因素影响，较少的药物相互作用，颅内出血风险更低，迅速桥接非肠道抗凝治疗、无需初始化过程。ESC2016房颤指南指出，NC）ACS在房颤卒中一级和二级预防中优先推荐使用。中国房颤卒中预防指南，在抗凝药物的选择上提出：应评估抗凝治疗的风险与获益、明确抗凝治疗是有益的；瓣膜性房颤患者推荐使用华法林治疗；非瓣膜房颤患者，相较华法林，推荐使用NOACs药物治疗；既往卒中、TlA或CHA2DS2-VASc评分N2的

10、非瓣膜性房颤患者可使用华法林也可使用NOACs治疗；华法林治疗INR控制不理想时，也可选用NoACS治疗。四、中国房颤卒中预防展望中国开展心源性卒中防治基地项目，由政府和学会支持，全国范围内医院全程参与，建立和完善心源性卒中防治体系。大力推动中西医结合，建立具有中国特色的房颤卒中预防治疗系统。五、器械治疗预防房颤卒中左心耳封堵系统ESC2016指南对左心耳封堵系统与既往相同推荐级别为IIb级。其适应证为，房颤患者CHA2DS2-VASc评分N2,同时具有下列情况之一：不适合长期口服抗凝者，口服华法林，INR达标仍发生卒中或栓塞事件，HAS-BLED3o目前，WATCHMAN全球55个国家批准上

11、市，超过25（X）O台植入，中国左心耳封堵系统植入量全球居前三位，手术成功率达99%。全球多项研究显示，该技术可显著降低房颤患者卒中风险和出血风险。导管消融技术导管消融可显著降低房颤患者卒中风险，来自瑞典的研究显示导管消融可使房颤患者卒中风险下降31%,死亡风险降低50%。2016年亚太地区导管消融与房颤消融现状统计显示，中国大陆地区居首位。目前，中国卒中发生率高、死亡率高，房颤患者众多。房颤抗凝治疗率严重不足，房颤患者卒中的预防刻不容缓，中国临床医生需与国际接轨，并结合我国国情进行规范化房颤抗凝治疗。新型口服抗凝药的出现，有望改善中国房颤患者抗凝治疗现状。应积极推进左心耳封堵等新的房颤抗凝治

12、疗方法，并建立严谨的治疗程序。导管消融在我国的蓬勃发展，可为降低房颤卒中发生率作出一定贡献。1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。出血风险卒中风险

13、非住房傲oattMt. H51.a：r ：h.*fHAS*BLED 评分蚪正危险因案 定期评估和随坊图1平衡卒中和出血风险选择抗凝治疗方案2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：不适合长期规范抗凝治疗；长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（11a,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。房颤患者的最佳心室率控

14、制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。宽松心室率控制（静息心率110次min）可作为心室率控制的初始心率目标（11a,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（11b,OoLVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（I【a,B）o完否超声心动图检住（I.O进行室率

15、控;M治疗（I.B）.心嬖时联合用物治疗（Ua.O初始H标静息心率110次min（Ila.B）,避免心动过线! VT 白左心室射血分数40%考虑M期低荆量联介用凭II左心室射血分数N40%II联合用沟以达到能心率11标或进步柱制麻状I地X辛地岛辛利啦拉帕米/地尔破圆图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢哦咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。预激合并房颤、妊娠合并房颤，节律控制而不是室率控制应作为首选管理方法（11a,Oo对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可

16、行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率（Ha,B）o4节律控制恢复和维持窦性心律的具体措施包括心脏复律、抗心律失常药物治疗和/或HW左SWna分玄下。力HRTg.左心分SXa6状枣的力力加HFp6F-三vW5fiJi-B*8S5v*三：PiUntnepoM三B?图3近期发作的心房颤动节律控制治疗（1）药物复律无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐氟卡尼（I,A）、普罗帕酮（I,A）和伊布利特（I【a,B）；经选定的近期发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病的患者，经安全性评价后，可考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮（“口袋药”方法）用于患者自我复律（11a,B）o缺血性和/或结构性心脏病患者，

17、推荐胺碘酮作为房颤的复律药物（I,A）o维纳卡兰可用于伴有轻度心衰（心功能I级或11级）、冠心病、左心室肥厚房颤患者的转律（lib,B）oIII类推荐包括：地高辛和索他洛尔用于药物复律（证据级别A）；院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙毗胺进行药物复律（证据级别B）；多非利特在院外使用（证据级别B）。（2）电复律电复律可用于：血流动力学不稳定的房颤患者（I,B）；有症状的持续性或长期持续性房颤患者（LB）预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（I,C）。电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别11a,B）o（3）复律后窦律的维持患者恢复律后可通过抗心律

18、失常药物（氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔或决奈达隆）等维持窦律。无或仅有轻微心脏结构变化严垂的结构性心脏疾病患者选择改善基础状态并预防重:构CEIRB受体阻滞I I I fk 9 /( l 隆M酮尔 达尼帕洛 奈k罗他 决氟普索AJAA患者 选择导管消融 （a.B）心力衰竭导管消融（Il a. B）胺碘酮（LA）胺碘胴（LA）CHO-SOffi:HHD酒IE匠心殳腐:LVH左，。安资厚图4在症状性心房颤动中启动长期节律控制治疗（4）导管消融症状性阵发性房颤患者，若经至少一种I类或In类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者，可行导管消融（I,A）。以下患者可将导管消融作为一线治疗方案：反复发作、

19、症状性阵发性房颤患者，使用I类或HI类抗心律失常药物之前，导管消融可作为一线治疗（Ila,B）；症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗之前，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗（Ila,C）；对于职业运动员，考虑到药物治疗对运动水平的影响，导管消融可以作为一线治疗（Ila,C）o除此之外，存在下面的情况也可选择导管消融：症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受者，导管消融可作为合理选择（Ha,B）；伴有心衰、肥厚型心肌病、年龄75岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但须慎重权衡导管消融风险及疗效（Ha,B）；伴有快慢综合

20、征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择（11a,B）；症状性、长程持续性房颤患者，无论之前是否接受过抗心律失常药物治疗，权衡药物与导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（11b,C）；一些无症状阵发性或持续性房颤患者，权衡导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（11b,C）o5外科手术如果房颤导管消融失败，可考虑外科微创的心外膜肺静脉隔离；对于复发的症状性、持续性房颤或消融后的患者，可考虑行微创的迷宫术改善症状；有行心脏手术计划者，在评估手术风险及获益后，可同时行迷宫术（双侧心房更优）以改善房颤的相关症状；在行心脏手术的无症状房颤患者，可考虑同时行迷宫术及肺静脉隔离术；在进行其他心脏手术时，对于房

21、颤且需要预防脑卒中的患者，推荐同时结扎或切除左心耳；在进行经胸房颤手术时，对于需要预防脑卒中的患者，同样推荐同时结扎或切除左心耳。6危险因素干预2019AHA/ACC/HRS指南新增体重管理内容，说明干预危险因素的重要性:早期积极治疗原发病如高血压、瓣膜病、心衰等。LVEF下降的心力衰竭患者使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACE1）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）和B受体阻断剂，有助于新发房颤预防。参考资料：UJ黄从新，张谕，黄德嘉，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）U.中华心律失常学杂志,2018,22（4）:279-346.12中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议一2015J.中华心律失常学杂志,2015,19（5）:321-3843.心房颤动的诊断、临床危害和处理.长城会2019.