耳鼻咽喉科鼻的应用解剖学.docx

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1、耳鼻咽喉科鼻的应用解剖学鼻位于面部中央，上方与前颅窝和中颅窝相毗邻，两侧为眼眶，下方是口腔和鼻咽。鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成。一、外鼻（一）外鼻的形态外鼻位于颜面部的中央，为一基底向下的三棱锥体状隆起。其上端狭窄，位于两眶之间，与额部相连，为鼻根；向下延伸形成隆蜻，为鼻梁及两侧的鼻背；下端隆起凸向前方,为鼻尖；鼻尖的两侧呈半圆形隆起，为鼻翼，鼻翼下缘游离，围成前鼻孔；两侧前鼻孔之间的间隔为鼻小柱；锥体的底部呈三角形，称鼻底；鼻翼外侧向外下至口角外侧有一弧形浅沟为鼻唇沟。（二）外鼻的结构L外鼻的软组织结构外鼻的软组织由皮肤、浅筋膜、肌肉、鼻背筋膜和骨膜构成。外鼻由上而下皮肤和皮下组织由薄变厚

2、，汗腺和皮脂腺由少变多，至鼻尖和鼻翼处皮肤最厚,皮脂腺最丰富，是粉刺、座疮、疗肿及酒渣鼻的好发部位。2 .外鼻的骨支架直接支持外鼻的骨骼包括鼻骨、额骨鼻部、上颌骨额突和腭突。间接支持外鼻的骨骼为筛骨垂直板。鼻骨为左右成对的不规则四边形骨片，位于鼻梁的最高部位。其上缘、外侧缘和下缘分别与额骨、上颌骨额突及鼻外侧软骨上缘相连。鼻骨后面内半部有骨幡，靠上方处较突出，与对侧的骨幡合成一个粗幡，名鼻骨崎。该崎由上而下与额棘、筛骨垂直板及鼻中隔软骨相接。鼻骨下端较上端宽而薄，当有外力作用于鼻根部时，容易于鼻骨下2/3处发生骨折，若鼻骨下端发生内陷，则可造成鞍鼻。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘和上颌骨腭突游离缘围

3、成梨状孔。3 .外鼻的软骨支架外鼻的软骨支架大部分由鼻外侧软骨和大翼软骨组成，另外有籽状软骨和小翼软骨等参与。(1)鼻外侧软骨：为外鼻最大的软骨，左右成对，三角形，位于鼻梁与鼻背的侧面。其上缘连接鼻骨下缘及上颌骨额突内侧缘；两侧鼻外侧软骨的内侧缘，在鼻中线会合,并与鼻中隔软骨的前上缘相接。(2)大翼软骨：左右成对，呈马蹄形。其外侧脚位于前鼻孔的外侧，为构成鼻翼的支架。内侧脚位于前鼻孔的内侧，左右内侧脚会合于鼻中隔软骨下缘，构成鼻小柱支架。(三)外鼻的血管及淋巴回流L动脉外鼻的血供包括两部分，分别为来源于颈内动脉供血系统的鼻背动脉和筛前动脉以及来源于颈外动脉供血系统的内眦动脉、鼻外侧动脉、上唇动

4、脉和眶下动脉的分支。2 .静脉与动脉伴行，分别通过内眦静脉和面前静脉汇入颈内静脉。内眦静脉通过眼上、下静脉与海绵窦相通。面部静脉无瓣膜，当鼻部或面部发生化脓性疗肿时，若处理不当，化脓菌可逆行侵入海绵窦，导致海绵窦血栓性静脉炎或其他颅内并发症，故由两侧口角至鼻根连线所围成的三角区称为“危险三角区二3,淋巴管回流外鼻淋巴主要汇入腮腺淋巴结和下颌下淋巴结。（四）外鼻的神经L感觉神经来源于三叉神经眼支的滑车上神经、滑车下神经和筛前神经，以及三叉神经上颌支的眶下神经。3 .运动神经外鼻的肌肉运动由面神经的颊支支配。二、鼻腔鼻腔左右各一，间隔以鼻中隔，每侧鼻腔为一前后开放的狭长腔隙，前起前鼻孔，后止于后鼻

5、孔。冠状切面呈三角形，顶部狭窄，底部较宽。鼻腔分为位于最前段的鼻前庭和位于其后占鼻腔绝大部分的固有鼻腔。（一）鼻前庭鼻前庭位于鼻腔最前端，相当于鼻翼内面的小空腔，其前界为鼻缘，后界为鼻内孔（又称鼻阈为鼻翼内侧的弧形隆起），外侧为鼻翼，内侧为鼻小柱。鼻前庭皮肤生有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，较易发生病肿，且疼痛明显。（二）固有鼻腔固有鼻腔简称鼻腔，前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，并与鼻咽相通，由内、外、顶、底四壁组成。L鼻腔内侧壁为鼻中隔，分为骨部和软骨部。鼻中隔骨部位于鼻中隔后部，主要由筛骨垂直板和犁骨构成。鼻中隔软骨部位于鼻中隔前部，主要由鼻中隔软骨及大翼软骨内侧脚构成。在骨膜与软骨膜表面覆盖有黏

6、膜。2,鼻腔外侧壁为解剖结构最复杂和极为重要的部位。由上颌骨、泪骨、筛骨、下鼻甲骨、腭骨垂直板和蝶骨翼突等组成。外侧壁从下而上有三个呈阶梯排列的长条骨片，外附黏膜，分别称之为下、中、上鼻甲，部分人可有最上鼻甲存在，其大小依次缩小约1/3,其前端依次后移约l3o其上缘均附着于鼻腔外侧壁，游离缘均向内下悬垂于鼻腔，位于鼻甲与鼻腔外侧壁之间的间隙，称之为鼻道，分别为下、中、上鼻道，各鼻甲与鼻中隔之间形成的窄腔称总鼻道。(1)下鼻甲及下鼻道：下鼻甲为一独立呈水平卷曲状的薄骨片，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板，是三个鼻甲中最大者。其上有两个突起，分别为泪突和筛突。泪突位于前1/3处，与泪骨相接，并和上颌

7、骨额突后方的骨槽共同构成骨性鼻泪管。筛突位于泪突之后，与钩突的尾端相接，共同构成上颌窦自然口和鼻囱门。其外侧面与鼻腔外侧壁及下鼻甲附着部共同形成下鼻道。下鼻甲前端接近鼻前庭，后端距咽鼓管口LOL5cm。故下鼻甲肿胀或肥厚时可影响咽鼓管通气和引流，出现耳鸣和听力减退等耳部症状。下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄易刺透，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。(2)中鼻甲及中鼻道：中鼻甲属于筛骨的一部分。其最前方附着于上颌骨筛幡，最后部附着于腭骨垂直板的筛喳。中鼻甲可分为前、后两部分：前部呈矢状位，向上附着在筛顶与筛板交接处的颅底，中鼻甲后部向后延伸，其附着处由前部的前后位转向外侧附着在鼻腔外侧壁的

8、后部，使中鼻甲的后附着部呈从前上向后下倾斜的冠状位，形成中鼻甲基板。中鼻甲基板将筛窦分为前组筛窦和后组筛窦。中鼻甲的变异如中鼻甲气化和中鼻甲反向弯曲等可引起中鼻道引流障碍，成为鼻窦炎的重要原因之一。中鼻道位于中鼻甲下外侧，是前组鼻窦开口所在，为鼻内镜手术进路中最重要的区域。其外侧壁上位于前下方的隆起为钩突，其后上方的隆起为筛泡，二者之间的半月状裂隙为半月裂孔，半月裂孔向前下及后上扩大呈漏斗状，称筛漏斗，其内界为钩突，外界为眶纸板，向内经半月裂与中鼻道相通，筛漏斗前上端为额隐窝，额窦引流开口于此，后方为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口。窦口鼻道复合体(OMC)是以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲

9、、钩突、筛泡、半月裂孔，以及额窦、前组筛窦和上颌窦自然开口等区域。这一区域的解剖异常如钩突肥大等，会影响前组鼻窦的通气引流，导致鼻窦炎的发生。（3）上鼻甲及上鼻道：上鼻甲属筛骨结构，附着于筛骨后部，是三个鼻甲中最小的一个，有时仅为一黏膜皱赞。后组筛窦则开口于上鼻道。上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝,为蝶窦开口所在。以中鼻甲游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙成为嗅沟或嗅裂，有嗅区黏膜覆盖；在该水平以下，鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙则称总鼻道。4 .鼻腔底壁即硬腭的鼻腔面，与口腔分隔。前3/4为上颌骨腭突；后1/4由腭骨水平部构成。5 .鼻腔顶壁较狭窄，呈穹窿状。分为三段：前段倾斜上升，由鼻

10、骨与额骨鼻部构成；后段倾斜向下，即蝶窦前壁；中段水平即为分隔鼻与前颅窝的筛骨水平板，板上有筛孔，又称筛板。筛板菲薄而脆，外伤或手术均易损伤筛板，出现嗅觉障碍，严重时出现脑脊液鼻漏。6 .后鼻孔是鼻腔与鼻咽的通道，由中隔分为左右两侧，上由蝶骨体下部，下由腭骨水平部后缘，内由犁骨后缘，外由蝶骨翼突内侧板构成，双侧后鼻孔经鼻咽部相通。（三）鼻腔的黏膜鼻腔的黏膜包括两部分：嗅区黏膜及呼吸区黏膜。L嗅区黏膜分布于鼻腔顶中部，向下延续至鼻中隔上部和鼻腔外侧壁上部等嗅裂区。为假复层柱状上皮，由支持细胞、基底细胞和嗅细胞组成。嗅细胞为具有嗅毛的双极神经细胞，顶部的树突呈棒状伸向细胞表面，末端膨大呈球状（嗅泡）

11、，并发出1030根纤毛，感受嗅觉。基部伸出细长轴突，形成无髓鞘神经纤维，通过筛骨水平板进入颅内，止于嗅球。2.呼吸区黏膜鼻腔前1/3自前向后的黏膜上皮为鳞状上皮、移行上皮、假复层柱状上皮，鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮，由纤毛细胞、柱状细胞、杯状细胞和基底细胞组成。鼻黏膜呼吸区上皮的纤毛细胞分布以鼻底最为密集，越向鼻腔上部分布越稀少。每个纤毛细胞表面有200根左右纤毛。鼻腔黏膜的纤毛向鼻咽部摆动，鼻窦内的纤毛向鼻窦自然开口摆动。这种方向一致的整体运动可以将进入鼻腔、鼻窦的细菌、病毒、灰尘、污染颗粒等有害物质以及鼻腔鼻窦的分泌物运送到咽部咽下或吐出，是鼻腔非特异性保护功能的重要功能单位。鼻腔黏

12、膜下层具有丰富的杯状细胞、黏液腺和浆液腺,为鼻分泌物的主要来源之一，鼻分泌物在鼻黏膜表面形成随纤毛运动而向后移动的黏液毯，黏液毯由外层的黏蛋白和内层供纤毛运动的水样层构成，对鼻黏膜形成保护。（四）鼻腔的血管及淋巴1.动脉鼻腔的动脉主要来自颈内动脉的眼动脉和颈外动脉的上颌动脉。(1)眼动脉：源自颈内动脉，在眶内分成筛前动脉和筛后动脉。两者穿过相应的筛前孔和筛后孔进入筛窦，均紧贴筛顶横行于骨幡形成的凹沟或骨管中，然后离开筛窦进入前颅窝，并在鸡冠旁骨缝中进入鼻腔。筛前动脉供应前组筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部。筛后动脉则供应后组筛窦、鼻腔外侧壁及鼻中隔的后上部。如手术损伤筛前或筛后动脉的眼

13、眶处，其可回缩至眼眶内，造成眶内血肿等严重并发症。(2)上颌动脉：在翼腭窝内分出蝶腭动脉、眶下动脉、腭大动脉供应鼻腔，其中蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉。蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔，分为内侧支和外侧支。外侧支分成鼻后外侧动脉供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底。内侧支又叫鼻腭动脉，分出鼻后中隔动脉，供应鼻中隔后部及下部。在鼻中隔前下部(易出血区)的黏膜下层，鼻腭动脉，筛前、后动脉，上唇动脉和腭大动脉吻合，构成丰富的动脉丛，即Little动脉丛，是鼻出血最常见的部位。2静脉鼻腔前部、后部和下部的静脉最后汇入颈内、外静脉，鼻腔上部静脉则经眼静脉汇入海绵窦，亦可经筛静脉汇入颅内的静脉和硬脑膜窦(如上矢状窦)

14、。鼻中隔前下部的静脉亦构成丛，称克氏静脉丛，也是鼻部常见的出血部位。老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，称为吴氏鼻-鼻咽静脉丛，常是后部鼻出血的主要来源。3.淋巴鼻腔前1/3的淋巴与外鼻淋巴管相连，汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴结及颌下淋巴结。鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋巴结及颈深淋巴结上群。鼻部恶性肿瘤可循上述途径发生转移。（五）鼻腔的神经包括嗅神经、感觉神经和自主神经。L嗅神经分布于嗅区黏膜，嗅细胞中枢突汇集成嗅丝穿经筛板上之筛孔抵达嗅球。嗅神经鞘膜即由硬脑膜延续构成,嗅神经周围的空隙与蛛网膜下隙直接相通。手术如损伤嗅区黏膜或继发感染，不仅导致嗅觉减退或丧失，感染也可循嗅神经

15、进入颅内引起鼻源性颅内并发症。2.感觉神经主要来自三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。眼神经的分支鼻睫神经分出筛前神经和筛后神经，进入鼻腔分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁上部的一小部分和前部。上颌神经穿过或绕过蝶腭神经节后分出蝶腭神经，然后穿经蝶腭孔进入鼻腔分为鼻后上外侧支和鼻后上内侧支，主要分布于鼻腔外侧壁后部、鼻腔顶和鼻中隔。鼻后上内侧支又有一较大分支称鼻腭神经，斜行分布于鼻中隔后上部。从蝶腭神经又分出腭神经，其分支腭前神经（即腭大神经）入翼腭管内进而分出鼻后下神经进入鼻腔，分布于中鼻道、下鼻甲和下鼻道。从上颌神经又分出眶下神经，分支分布于鼻前庭、上颌窦、鼻腔底和下鼻道前段。3.自

16、主神经交感神经来自颈内动脉交感神经丛组成的岩深神经，副交感神经来自面神经分出的岩浅大神经。两者在翼管内组成翼管神经，经蝶腭神经节后入鼻腔。交感神经主司鼻黏膜血管收缩，副交感神经则主司鼻黏膜血管扩张和腺体分泌。在正常情况下，两者之作用互相制约，保持平衡。三、鼻窦鼻窦是鼻腔周围颅面骨内的含气腔，共4对，依其所在的颅骨分别名为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。依鼻窦及其窦口引流位置，又将鼻窦分为前组鼻窦和后组鼻窦。前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦、额窦，引流至中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，分别引流至上鼻道和蝶筛隐窝。（一）上颌窦上颌窦位于上颌骨体内，近似锥体，成人平均容积约为13mLo由5个壁构成，左右对

17、称。L前壁为上颌骨体的前面，中央最薄，略凹陷称为尖牙窝。尖牙窝的上方，眶下缘之下有一孔，称眶下孔，有眶下神经和血管通过。2.后外侧壁与颗下窝和翼腭窝毗邻。上颌窦恶性肿瘤破坏此壁，可侵犯翼内肌，导致张口困难。3,内侧壁为鼻腔外侧壁的下部。其上部骨质较薄，下部骨质较厚，在下鼻甲附着处最薄，是上颌窦穿刺的最佳部位。上颌窦内侧壁有一骨性裂孔，称为上颌窦裂孔，其下界为下鼻甲附着处，上界是与筛窦相连的上颌窦顶壁，前界为下鼻甲的泪突和泪骨下端，后界是腭骨垂直板。此骨性窦口被钩突和下鼻甲筛突呈十字形的连接分成四个象限。前上象限是上颌窦真正的自然开口，其余三个象限被双层黏膜和致密结缔组织封闭，称为鼻囱门。上颌窦

18、自然开口直径大小不一，平均约为2.8mmo在经鼻内镜手术扩大上颌窦自然口时，可通过寻找钩突尾端或下鼻甲上缘上方的后囱门来定位。4 .上壁为眼眶的底壁，眶下神经和血管穿过此壁内的眶下管，出眶下孔至尖牙窝。5 .底壁相当于牙槽突，常低于鼻腔底。与上颌第二前磨牙的根部有密切关系。窦腔大者甚至尖牙根也位于窦腔底部。（二）额窦额窦位于额骨内外两层骨板之间，前壁较坚厚，为额骨外骨板，内含骨髓，后壁为额骨内骨板，亦为前颅窝前壁，为薄的骨密质。后壁上部呈垂直状，下部向后倾斜，有导血管穿过此壁，通入硬脑膜下腔，故额窦感染可侵入颅内及颅底部。额窦底壁外侧3/4为眼眶顶部，其余部则为前组筛窦顶部。额窦底部为各壁的最

19、薄者，急性炎症时该处有明显压痛。额窦的内壁即额窦中隔，多向一侧偏斜，两侧额窦形状，大小极不规则，可一大一小或都过度发育或不发育。出生时，额窦尚未形成，2岁开始向额骨中气化，20岁时发育至成年人形态。额窦通过额窦口与额隐窝相通。额隐窝的前界为鼻丘气房的后壁，后界为筛泡和筛泡上气房的前界。钩突向上的附着方式决定了额隐窝的引流，如钩突附着在纸样板，则额隐窝的外侧界即为钩突上端和纸样板，此时额隐窝将直接向内引流到中鼻道上部；如钩突附着在颅底或与中鼻甲融合,则钩突上端与中鼻甲上端组成额隐窝的内侧界，此时额隐窝将引流至筛漏斗的前上部。(三)筛窦筛窦是位居眼眶之间，蝶窦前方，鼻腔外侧壁上部之间，前颅窝之下的

20、蜂窝状气房结构。为四对鼻窦中解剖关系最复杂，变异最多，与邻近器官关系最密切的解剖结构。成人筛窦每侧含430个气房不等，筛小房的大小、多少不规律。筛窦被中鼻甲基板分为前组和后组筛窦，前组筛窦开口于中鼻道，后组筛窦开口于上鼻道。筛窦有6个壁。L外侧壁眶板(纸样板)和泪骨构成筛窦外侧壁。纸样板以矢状位方向，由内眦向后走行过程中，邻近眶尖部时可向外侧弯曲，故术中要注意勿损伤纸样板进入眶内，引起眶内并发症。此外，眶板与额骨连接处为眶筛缝，此缝相当于筛板水平，有筛前动脉、筛后动脉经此进入筛窦。2.顶壁内侧与筛骨水平板相连，外侧与眶顶相延续，很薄，筛顶的上方即前颅窝。在筛窦顶壁，筛前动脉横行于筛顶凹沟中，筛

21、前动脉是确定筛顶的重要标志。此外，筛顶向内侧与筛板的连接方式常有变异，水平式（平台式）连接中，筛顶的内外两侧与筛板几乎在同一水平。高台式：筛板位置较低，与筛顶内侧向形成一陡直的高度差，在手术时，如伤及此处可引起脑脊液鼻漏。3,下壁下壁为筛泡、钩突等中鼻道上方结构。4.前壁筛窦的前壁由额骨筛切迹、鼻骨幡和上颌骨额突构成。5后壁即蝶窦前壁，但由于后组筛窦气化程度的不同而有变异，如果后组筛窦气化到蝶窦上方，称为蝶上筛房。如视神经管隆突在最后组筛窦的外侧壁形成突向窦内的隆起，称视神经隆突，具有该结节的最后筛房，称为Onodi气房。6.内侧壁筛窦的内侧壁为鼻腔外侧壁上部，附有中鼻甲、上鼻甲。（四）蝶窦蝶

22、窦位于蝶骨体内，气化程度差异很大，两侧蝶窦常不对称，中隔偏于一侧，蝶窦开口位于其前壁上1/3处，引流于蝶筛隐窝中。可分为6个壁。L顶壁蝶窦顶壁是颅中窝底的一部分，上有蝶鞍，承托垂体。2.外侧壁蝶窦外侧壁构成颅中窝的一部分，与海绵窦、颈内动脉及视神经管毗邻。气化良好的蝶窦，此壁菲薄或骨质缺如，视神经管和颈内动脉在外壁上形成隆起，手术不慎损伤将引起失明或致命的大出血。(1)外侧壁与海绵窦的关系：海绵窦位于蝶鞍两侧，为两层硬脑膜间的不规则腔隙，窦内有第III、IV、V和Vl脑神经通过。海绵窦前端借眼静脉与眼部、面部、头部的静脉有广泛的联系。向下借卵圆孔静脉丛经翼丛与面部静脉交通。以上各部的感染，都可

23、能蔓延到海绵窦，引起海绵窦炎或血栓形成。(2)外侧壁与视神经管的关系：视神经管位于蝶骨小翼上、下两个根基与蝶骨体相接处，内侧紧邻蝶窦，使其外上方骨壁呈丘状或半管状隆起，形成蝶窦外侧壁的上部视神经隆起，该处骨壁较薄，在视神经管内，包围视神经的三层脑膜在上方互相融合，并与上方骨膜紧密相连，故视神经管内部固定于骨管内，无活动余地，当头颅部受伤时，使该处视神经易于受伤。蝶窦外侧壁与视神经管的关系取决于后组筛窦、蝶窦的气化和发育程度；当出现OnOdi气房时，手术时应注意勿伤及。(3)外侧壁与颈内动脉的关系：颈内动脉分为颈部、岩部、海绵窦部和大脑部四个部分，颈部起自颈总动脉分叉处，至岩骨下面的颈动脉管外口；岩部在颈动脉管中，出破裂孔向上延续为海绵窦部。颈内动脉在颈骨岩尖出颈动脉管,在蝶鞍的后下角，相当于后床突的外侧，向前进入海绵窦，颈内动脉在海绵窦内形以“S”形双弯曲，紧贴蝶窦外侧壁的下部，并形成向窦内凸起的压迹，即颈内动脉管突起。3,后壁蝶窦的后壁较厚，毗邻枕骨斜坡，脑桥及基底动脉位于其后的斜坡部位。4.前壁蝶窦前壁参与构成鼻腔顶后段和筛窦的后壁。前壁上方有蝶窦开口到蝶筛隐窝。5,下壁蝶窦的下壁为鼻咽顶部，骨壁较厚，翼管神经位于下壁外侧的翼突根部。6.内侧壁蝶窦内常有隔分隔蝶窦腔，隔的大小、形态、厚薄、所在部位、完整与否以及与鞍底的关系有很多变异。