2024儿童食管腐蚀性烧伤的营养管理.docx

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1、2024儿童食管腐蚀性烧伤的营养管理摘要食管腐蚀性烧伤常发生于6岁以下儿童，多为意外摄入腐蚀性物质所致，是造成儿童食管狭窄常见原因之一。营养支持作为综合治疗的一部分,对患儿的治疗和预后具有重要意义。文章从儿童食管腐蚀性烧伤的评估、营养管理的时机及方法等方面进行介绍。食管腐蚀性烧伤是人体摄入强酸、强碱等具有腐蚀作用的化学制剂后，造成食管损伤的一种严重病症。与成人不同，在儿童多为意外摄入所致，常见于6岁以下儿童。特别是在发展中国家，与腐蚀物摄入有关的事故仍是危及生命的问题1o损伤严重程度取决于腐蚀物（碱或酸）性质、PH值、摄入量和接触部位。腐蚀性物质摄入是儿童食管狭窄最常见原因20食管黏膜、黏膜下

2、层及肌层的损伤可引起组织的炎症、坏死及继发的纤维化、粘连或狭窄，导致急性黏膜损伤及穿孔、食管狭窄等并发症，严重影响上消化道功能，而无法正常进食可导致患者体重减轻、营养不良、生活质量差等30严重的消化道损伤会影响患儿正常营养摄入。早期营养支持治疗作为综合治疗的一部分，对患儿的治疗和预后至关重要，有助于加速黏膜的损伤修复，对维持代谢平衡、预防感染、缩短住院时间等起着重要作用4o在腐蚀性物质摄入的最初34周保持营养状态是要面临的挑战，由于吞咽困难、多次入院和为预防穿孔而过度谨慎的饮食管理，可能会造成营养状态受到损害，且机体处于高分解代谢状态，需提供足够的热能供应5o1食管损伤程度和范围的评估食管损伤

3、程度和范围的评估是营养支持治疗相关决策的关键点。多数成人相关研究建议6-7,可应用上消化道内镜及CT检查来评估病变的严重程度，应在急性腐蚀物摄入后的24-48h内进行胃镜检查，以确定黏膜损伤的程度，72h后，受损区域的黏膜水肿、易碎，使内镜检查穿孔的风险增加。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）和欧洲儿科胃肠病学肝病和营养学会（ESPGHAN）8健议，对于摄入腐蚀性物质的儿童都应进行彻底随访，对于存在相关症状/体征（任何口腔病变、呕吐、流口水、吞咽困难、呕血、呼吸困难、腹痛等）的儿童，应在24h内进行胃镜检查。内镜操作时要动作轻柔，尽量使用超细（5.5mm）内镜，避免过多的空气注入，并在镇静状态下进行

4、，避免黏膜损伤加重。胃镜检查是确定黏膜损伤程度的直观检查，目前多应用Zargar分级9（见表1）来评估损伤的严重程度及范围。Betalli等10在一项多中心研究中发现,严重的食管烧伤与症状密切相关，食管损伤的风险仅随着症状和体征严重程度的增加而增加，因此提出意外摄入的无症状患者可避免内镜检查。日本一项儿童腐蚀性摄入管理策略提出1z不建议对患者进行内镜分级，腐蚀性物质摄入的管理应基于症状及体征，应用DROOL系统对症状持续时间和严重程度进行评分口1,对于所有摄入腐蚀性物质的儿童，DROOL评分优先于内镜分级，应在摄入后1014d内接受吞咽困难、呕吐和不愿进食的检查，对于持续吞咽困难的患儿，101

5、4d时于全麻下进行第1次内镜评估和X线球囊辅助食管检查，若发现食管狭窄，可立即开始早期扩张治疗。表1内镜下上消化道损伤严重程度分级标准（Zargar分级）上消化道损伤分级镜下表现一0级黏膜正常I级黏膜表面充血、红肿11a级可见散在浅表溃疡、糜烂、渗出（液）11b级在IIa的基础上出现孤立的、圆形深溃疡Ina级多发的深溃疡、局部出现坏死黏膜Inb级广泛黏膜坏死IV级穿孔关于是否需要预先放置鼻胃管/鼻肠管仍然存在争议。KlUger等12曾对全球多家医疗中心进行问卷调查，93%的专家认为，当存在口咽部损伤或内镜下明确存在严重消化道损伤的患者，应进行留置胃管，另外7%的专家则认为，在任何时期，患者都应

6、避免置入胃管。胃管置入可以维持食管管腔的通畅，并起到支撑作用，可通过管饲进行喂养，且为后期食管狭窄扩张提供定位，起到维持管腔和营养支持的双重作用，但置管本身可能会加重酸反流，延迟黏膜愈合，甚至导致长狭窄，且盲插胃管可能会引起食管穿孔5L曾有对兔食管腐蚀性烧伤进行的研究发现，治疗组在烧伤后立即放置了硅胶管，对照组则观察烧伤的自然过程，第22天，所有动物均行食管切除术，两组间比较，组织病理损伤评分和食管壁厚相似，但治疗组狭窄指数、管腔直径均明显优于对照组，提示早期食管内置管可防止狭窄形成，且不会产生更大的组织损伤13o一些研究表明，在IlB级或以上的烧伤，保留鼻胃管12周可以减少晚期狭窄扩张的需要

7、14-15o鼻胃管/鼻肠管必须在内镜下放置,胃部损伤的患者首选鼻空肠管。一个更安全的选择是单纯食管损伤的患者考虑进行胃造口，同时存在胃损伤的患者进行空肠造口5L胃造瘦除可以进行肠内营养外，对实施逆行食管狭窄扩张有帮助16o2营养支持方法的选择营养支持方法的选择应依据患儿消化道解剖结构的连续性、消化吸收功能的完整性、预计重新开始进食时间以及耐受性决定17o关于经口进食或管饲肠内营养，目前没有统一共识及指南。既往多采用禁食，肠外营养的方式提供营养支持。一些学者认为，对于Zargar分级II级和11I级的患者，建议避免经口进食1015d,使食管休息，且食物嵌入食管可能会增加感染的风险，应通过鼻胃/肠

8、管、胃/空肠造瘦来进行肠内营养4,18o除穿孑麻口休克患者外，很少需要肠外营养。肠内营养有助于维持肠道完整性、调节应激和全身免疫反应、减轻疾病严重程度及改善预后190推荐胃肠功能完整的患者，可选择整蛋白配方；存在胃肠功能损伤的患者,选择短肽配方，不推荐首选特殊医学用途食品20o意大利儿童食管异物及腐蚀性摄入临床管理指南推荐，对于内镜Zargar分级评估为I级的患儿,不需特殊治疗，胃镜检查后即可恢复饮食；对口级和In级损伤患儿，建议半流食72h及质子泵抑制剂的治疗,可有效降低并发症的风险21o也有研究指出，营养和唾液对伤口愈合有很多积极作用，经口喂养以及由此增加的唾液分泌和食管运动有助于烧伤食管

9、的清创及减少感染、粘连和狭窄的发生22o儿童的腐蚀性摄入多为意外所致，不同于成人，相对摄入量较少，因此日本的儿童腐蚀性摄入管理策略相对比较积极，建议能够吞咽唾液且没有穿孔或败血症迹象的患儿就应该进食，而不是禁食。如果患儿有流口水的症状，需静脉补液；如果没有流口水，可以立即给予流食或软食，如果不能满足足量摄入或经口进食不耐受，则需要静脉补液；如果可以足量摄入并耐受，则可开始固体食物喂养。如果出现固体食物不耐受、吞咽困难和呕吐应继续流食/软食10-14d后住院进行内镜检查，根据狭窄情况，必要时进行早期内镜下球囊扩张治疗。如果进食固体食物可耐受，无吞咽困难及呕吐症状，应于腐蚀性物质摄入后第2周及第6周定期随诊，观察是否存在吞咽困难及呕吐症状，以评估病情1o3结语尽管营养治疗在急性腐蚀性摄入所致的食管烧伤治疗中起着重要作用，但针对这一问题的相关研究较少，目前关于营养治疗的建议多是基于专家意见和临床实践数据，尚无统一的治疗方案及指南规范。食管腐蚀性烧伤患儿的营养管理方案仍是一个需要面临的挑战，需要进行大规模、前瞻性、多中心的对照研究，以确定面临此类相关情况的最佳处理方案，在关注食管狭窄等并发症治疗的同时，应密切关注儿童的营养及生长发育问题，定期随诊监测，且需要消化科、营养科、外科等多学科共同努力，综合治疗，使患儿获得更好的预后。参考文献（略）