危急诊重症心律失常.ppt

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1、2024/1/9,1,急诊危重心律失常的处理,2024/1/9,2,目标,心电图基础读图方法临床要点急诊处理,2024/1/9,3,2024/1/9,4,2024/1/9,5,正常心脏传导系统,结间束,房室结,窦房结,右束支,希氏束,左前 分支,浦肯野纤维,左后分支,2024/1/9,6,心率判定300法则,心率=300除以相邻两个QRS波群间的大方格数,2024/1/9,7,心率判定,2024/1/9,8,心率意义,HR 为 60-100 正常HR 100=心动过速HR 60=心动过缓,2024/1/9,9,窦性心动过缓,2024/1/9,10,节律,节律（如房律或室律）是否规整 P波或QR

2、S 波群的间距是否相等?每个 QRS 之前是否有 P 波?PR 间期是否正常?0.12 sec-0.20 sec QRS 波群的时限是否正常?0.04 sec-0.12 sec,2024/1/9,11,QRS 波群电轴,电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到+90 度,2024/1/9,12,电轴判定（象限法）,2024/1/9,13,两步法,首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便 如果电轴位于“左偏象限”，再分析II导联,2024/1/9,14,2024/1/9,15,I 和 aVF 均为“+”=电轴正常 I 和 aVF 均为“-”=西北电轴 无人区电轴 I导联为“-

3、”和aVF为“+”=电轴右偏 I 导联“+”和“-”II导联为“+”=正常电轴 II导联为“-”ve=电轴左偏,2024/1/9,16,2024/1/9,17,西北电轴(无人区电轴)的原因,肺气肿 高钾血症 导联错接 心脏起搏 室性心动过速,2024/1/9,18,无人区电轴,2024/1/9,19,心动过速的急诊处理,2024/1/9,20,频率分类,2024/1/9,21,鉴别诊断,2024/1/9,22,节律不规整,常见于多源性房速或多源性室速包括:心房结游走心律多源性房速心房颤动,2024/1/9,23,心房游走节律,有 P 波(不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)P 波形

4、态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整心房率小于 100/分,2024/1/9,24,多源性房速（紊乱性房速）,非窦性的心房 P 波，P 形态不一，房率超过 100PP间期、PR间期和RR间期不等常见于:COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别,2024/1/9,25,2024/1/9,26,心房颤动,P 波消失(众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)心室率不规整常见于:心脏疾患(CAD,CHF)甲亢心包积液饮酒,2024/1/9,27,房颤（窄QRS波群）,2024/1/9,28,急诊房颤的评估焦点,4个临床特征1.临床上病情是否稳定?2.是否存在心脏功能障碍?3.是否有WPW?4.

5、房颤是否超过48小时?,2024/1/9,29,房颤室率评估,房颤时心房率为350500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。,2024/1/9,30,2024/1/9,31,预激综合症伴房颤恶转为室颤,2024/1/9,32,房颤治疗焦点,4 个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗,2024/1/9,33,房颤率控制,治疗目标：静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm 药物选择：钙通

6、道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事项：经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！,2024/1/9,34,心房扑动,2024/1/9,35,心房扑动,2024/1/9,36,心房扑动 HR 300 bpm,2024/1/9,37,BIX法则 1,2024/1/9,38,BIX法则 2,2024/1/9,39,BIX法则 3,2024/1/9,40,节律规整,阵发性房性心动过速阵发性交界性心动过速原因起源于心室之上的异位节律点窄 QRS 波群有 P 波（常隐藏于 QRS 波

7、群之中）,2024/1/9,41,室上性心动过速,2024/1/9,42,预激综合征,PR 间期缩短(0.12 sec)Delta 波可引起严重的快速性心律失常，包括室上速,房扑和房颤,2024/1/9,43,预激综合征的心电图（A型）,2024/1/9,44,预激综合征的心电图（B型）,2024/1/9,45,病例1,男性，46岁，突发性心悸2小时,2024/1/9,46,心动过速发作,2024/1/9,47,心动过速发作,2024/1/9,48,ATP心动过速终止,2024/1/9,49,病例2,女性，54岁，突发性心悸2小时既往“心动过速”发作史,2024/1/9,50,心动过速发作,2

8、024/1/9,51,食道心电图,2024/1/9,52,既往心电图,2024/1/9,53,ATP,2024/1/9,54,终止后心电图,2024/1/9,55,病例3,女性，42岁，突发性心悸1小时余既往有“预激综合征”,2024/1/9,56,心动过速发作,2024/1/9,57,心动过速终止,2024/1/9,58,终止后心电图,2024/1/9,59,病例4,女性，65岁，突发性心悸2小时,2024/1/9,60,心动过速发作,2024/1/9,61,ATP7mg,1.心动过速是否终止？,2.怎么办？,2024/1/9,62,ATP 10mg,心动过速是否终止？,2024/1/9,6

9、3,心动过速终止后,2024/1/9,64,病例5,2024/1/9,65,心动过速发作,2024/1/9,66,ATP,1.心动过速是否终止？,2.怎么办？,2024/1/9,67,地尔硫卓,2024/1/9,68,病例6,女性，74岁，突发性心悸1小时（年三十）,2024/1/9,69,心动过速发作,2024/1/9,70,ATP6mg,1.心动过速是否终止？,2.原因？,2024/1/9,71,ATP,怎么办？,2024/1/9,72,病例7,2024/1/9,73,2024/1/9,74,怎么会这样？,2024/1/9,75,2024/1/9,76,病例9,2024/1/9,77,我们

10、的终极目标是什么？90mg,2024/1/9,78,2024/1/9,79,2005复苏指南,2024/1/9,80,2024/1/9,81,2024/1/9,82,2024/1/9,83,2024/1/9,84,宽QRS波群心动过速,室上性心动过速伴差异性传导束支阻滞室性心动过速电解质紊乱所致的QRS波群形态改变起搏心律,2024/1/9,85,阵发性室性心动过速,“一群奔跑的室性早搏”，呈宽QRS波群的心动过速心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损,2024/1/9,86,持续性单形性室速,在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返,2024/1/9,87,特发

11、性室速,心脏结构正常无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效,2024/1/9,88,起源部位,2024/1/9,89,右室流出道特发性室速,2024/1/9,90,左室心尖部特发性室速,2024/1/9,91,病 史,患者，男性，42岁因突发性心悸1小时余，于2010.12.19 215急诊救治既往有一次类似发作史，具体不详,2024/1/9,92,查 体,BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿,2

12、024/1/9,93,就诊心电图,2024/1/9,94,处理过程,ATP 6mg 快速推注 2 无反应胺碘酮 150 mg 静脉推注,2024/1/9,95,胺碘酮之后,2024/1/9,96,怎么办？,异搏定 3mg 室速终止,2024/1/9,97,异搏定之后,2024/1/9,98,急诊处理,药物治疗血流动力稳定直流电复律（DCC）低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定,2024/1/9,99,药物选择,左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）治疗低血压去除激惹因素，必要时使用解毒剂,2024/1/9,1

13、00,直流电复律,有脉稳定的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J？）无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗,2024/1/9,101,尖端扭转性室速（Torsades de Pointes，Tdp）,频率为 250-350 次/分QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”,原因:严重低钾血症钾通道疾病先天性疾病(长 QT 综合征),2024/1/9,102,“纺锤”&“麦浪”,2024/1/9,103,病例 1,赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因

14、在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低,2024/1/9,104,Tdp发作,2024/1/9,105,发作间歇期,2024/1/9,106,病例 2,患者 王守娥 女 69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于2010.5.11转入我院急诊，诊断为低钙血症补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下,2024/1/9,107,2010-5-15 1818血清钙 0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L

15、,发作之前的心电图,2024/1/9,108,2010.5.16,2024/1/9,109,病例 3,患者，女性，75，因“肾盂肾炎，肾盂积脓”，到急诊入院治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反复晕厥发作，心电监护示“室速发作”,2024/1/9,110,2010.4.23,2024/1/9,111,治 疗,2024/1/9,112,药物诱导的QT间期延长,停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物监测：监测心动过缓和电解质,2024/1/9,113,电复律,除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉

16、或无脉，或恶转为室颤，立即除颤硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次提升心率，避免长间歇起搏维持心率70 bpm（90 bpm？）异丙肾？,2024/1/9,114,多形性室速药物治疗,补钾：维持血钾 4.5-5 mmol/L抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌,2024/1/9,115,室颤,正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群频率 350-450 次/分分为粗颤和细颤,2024/1/9,116,2024/1/9,117,传导阻滞,窦房（SA）阻滞房室（AV）阻滞束支阻滞（BBB）,2024/

17、1/9,118,窦房阻滞,窦房结发放的冲动不能正常起搏心房常见于:病态窦房结综合征(SSS)窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏常见于老年心脏病患者慢-快综合征SSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作,2024/1/9,119,一度房室阻滞,PR 间期固定，并 0.2 sec,2024/1/9,120,二度房室阻滞,莫氏1型（文氏型）PR 间期逐渐延长,然后QRS波群脱落通常为非病理性莫氏2型PR 间期固定,但QRS波群脱落无规律可表现为21 或31常为永久性，可进展为完全性房室阻滞,2024/1/9,121,二度房室阻滞-莫氏1型（文氏型）,2024/1/9,122,二度

18、房室阻滞-莫氏2型,21,31,2024/1/9,123,21 房室阻滞,莫氏一型还是二型？迷走神经按摩，可改变房室传导比例对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别(21下传比例可变为32 或43)莫氏二型，可变成11 房室传导,2024/1/9,124,三度房室阻滞,PR 间期不固定，房室分离P 波的频率快于QRS波群的频率可出现交界性逸搏窄 QRS 波群心室频率:40-60/min.室性逸搏QRS 波群类似室早心室频率:20-40/min.,2024/1/9,125,三度房室阻滞（交界性逸搏）,2024/1/9,126,三度房室阻滞（室性逸搏）,2024/1/9,127,房颤伴三度房室阻滞,2024/1/9,128,试判该图的节律?,一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒,2024/1/9,129,试判该图的节律?,二度 21房室阻滞,2024/1/9,130,试判该图的节律?,三度房室阻滞（完全性）,2024/1/9,131,