ICU的医院感染管理.ppt

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1、,ICU的医院感染管理,2,y Logo,ICU医院感染的特点,致病菌：以革兰氏阴性(G-)菌为主(78.6%),革兰氏阳性(G+)菌(21.3%)耐药方面：G+菌对万古霉素敏感率为100%,G-菌杆菌中除大肠埃希菌和肺炎克雷伯对亚胺培南敏感率100%外,其它均有不同程度耐药感染部位：以呼吸道为主(78%),其次为血液、尿液、胃肠道、手术切口及皮肤粘膜感染,3,y Logo,ICU医院感染预防控制,工作人员管理,病人管理,访客管理,建筑布局和相关设施的管理,医疗操作流程管理,环境管理,抗菌药物管理,物品管理,废物与排泄物管理,监测与监督,ICU医院感染管理指南2008版,4,y Logo,IC

2、U病人的易感性,ICU病人的易感性突出表现在病人病情的复杂和易变上。ICU收治的多为各种类型的休克，严重的多发性创伤（MSOF、大出血、DIC、重大手术后）的病人、胃肠外营养病人、老年人、婴幼儿等常因意外的刺激，使全身的防御功能受到损害，各种插管（CVP置管，动脉插管）上述病人的身心及营养状况均较差，抵抗感染的能力低，再加上极易发生的局部感染 及感染性休克，进而出现全身炎症反映综合症，最终常死于MSOF。又如严重的创伤（烧伤、骨折、心胸外科手术、疼痛和恐惧）既可造成局部损害，也可导致全身应激反映进而发生全身反应综合症。,5,y Logo,感染的来源及传播途径,ICU病人的医院感染主要来自本身的

3、正常菌群，工作人员，其他病人以及未经消毒灭菌的器械及污染的环境。,6,y Logo,引起感染的病原体,ICU致病菌种多，以G-杆菌为主，条件致病菌增多，多重耐药菌株普遍存在：如大肠杆菌，绿脓杆菌。G+菌中以金葡菌、真菌中有白色念株菌。,7,y Logo,细菌侵入的途径和正常菌群的移位,ICU的病人来源于院内外，可携带不同科室，不同病种、不同部位和不同程度的污染，他们集中在ICU，成为ICU感染的基础，危重病人长时间应用抗生素，大多数病人均有创口，或者是接受过某种特殊诊治等，多种不利因素混杂在一起，使ICU感染控制显得极为重要。同时ICU进行各种介入性监测治疗，为细菌侵入机体和正常菌群移位提供有

4、利条件，特别是大手术后和病情十分严重的病人，病人的活动完全靠医务人员，与医务人员接触频繁，往往成为交叉感染菌群移位的途径。,8,y Logo,医疗设备消毒不严,随着先进的医疗仪器的不断增多，检查治疗设备的广泛应用，有些高分子聚已烯材料制成的设备和治疗用品给消毒工作带来一定的困难，增加了感染的机会。呼吸治疗器械的污染，比如呼吸机螺纹管的污染菌主要来源于使用者的呼吸道，还有吸氧是ICU病人普遍的治疗措施，而吸氧装置如氧气湿化瓶、输氧管、氧气面罩、简易呼吸囊，一旦遭到污染或者是消毒不彻底均成为医院污染的来源或者传播媒介。,9,y Logo,医务人员重视不够,ICU的医务人员经常巡回于各种重症监护病人

5、之间，几个病人的某些医疗护理操作常由一个人连续完成，如果在操作中忽视无菌概念，细菌通过医务人员的手或器具造成病人之间的交叉感染。,10,y Logo,监护病房设施不合理,ICU的空间狭小，无良好的通风换气，病人相对集中外来人员多进行特殊检查，这些都增加了感染的机会。,11,y Logo,ICU的感染预防的具体方法,1ICU的病房设施ICU重危病房在设计上首先应考虑其位置即在比较清洁、安静的区域内，如应处于手术室较近的地方，可形成相对独立的区域，而内部又明显划分为三个区（清洁区、半清洁区、污染区）ICU病床多为开放式，每室放置一定的床位，床距至少在1.5米每张床占地面积至少7m2应赋有1-2单间

6、隔离室，每室面积有20M2左右可供特别的病人使用即极危重或已有明确感染的病人。,12,y Logo,ICU的感染预防的具体方法,2 室内空气净化通风是减少空气中致病微生物的有效简单易行的方法。有两种一种是自然通风即开窗通风，一般每日2-3次每次20-30分钟,一种是机械换气 是空调设备内装有高性能过滤器，以水平层流和垂直层流的方式在室内流动形成无尘和洁净的空间，有效控制空气污染而造成交叉感染，定时清洗空气过滤网。,13,y Logo,ICU的感染预防的具体方法,3 室内空气消毒三氧消毒1-2次/日，2小时/次。温度在25-27，相对湿度在40-60%。消毒时关闭空调设施。地面、台面做好一般清洁

7、工作，消毒时严防人员进出，每月做空气培养一次。,14,y Logo,ICU病房的人员管理,工作人员均应穿工作服，一旦污染或湿随时更换，会诊者及探视者入室前均应穿隔离衣。离开时脱去专用着装，更换外出服在进行各种操作时，均应戴口罩和帽子，为了保护病人和医务人员，在进行上呼吸道护理，如：口腔护理、换药、置导尿管及灌肠时应戴手套（一次性或无菌）而且不可与清扫病室、更换床单同时进行，操作后脱去手套，认真洗手。尽量减少人员流动，严格控制入室人员。需换鞋，带口罩。工作人员发生感冒，肠炎皮肤炎症等时应暂时调离ICU病房，及时监测手、鼻、咽细菌。,15,y Logo,坚持洗手制度,任何正常人皮肤都有细菌存在，其

8、中有少数致病菌，如金葡菌和绿脓杆菌在正常人皮肤上不致引起感染，一旦转移至人体易感部位，如伤口，肺部，极易引起感染。在任何操作前后的第一件事是手卫生。（治疗车上的手速干消毒剂）按照手卫生洗手程序进行，用流动水冲洗不用热水和脸盆洗，手上不能有伤口在监测前不能用手去关水龙头。简单有效的洗手可清除手部90%以上的微生物，重要操作前可用75%酒精或5%碘伏等消毒液浸泡，擦拭双手效果更加。,16,y Logo,医疗器械的消毒,ICU的一切物品，包括仪器和清洁工具，必须固定专用，严格消毒，用过的床上用物，应进行终末消毒，日光曝晒，病人转出之后，所有的仪器设备，床柜均用消毒液擦拭，床，床垫用500MG/L的含

9、氯制剂+洗洁精擦拭或者床旁三氧机30分钟。医疗器械如呼吸机、纤之镜。如果消毒不完善，对病人都是潜在的危险因素，这些污染如果消毒不够彻底对医务人员也是一个危险因素。方式：清洗、消毒、灭菌、焚毁。对于物品采用哪一种方式。根据感染的危险性加以分类。,17,y Logo,高度危险性物品,与皮肤（破损的）或黏膜密切接触或插入体内无菌部位的物品。如各种外科器械，无菌包内的器械，针头，尿管，插管等所有这些都应灭菌，最好应用高压蒸汽灭菌，但如果经受不住高温，高压可用环氧已烷或甲醛熏蒸。但如果不具备这些条件，或用化学方法浸泡。如在2%戊二醛浸泡3H，即可杀灭牙胞。纤支镜、一次性用品用后消毒、毁形、回收。浸泡液是

10、1000 G/L泡腾片。物品的初处理督促医生做好。医疗垃圾和生活垃圾要分开。,18,y Logo,中度危险性物品,与健康皮肤黏膜密切接触的器械，直接或间接与皮肤接触的器械呼吸机 呼吸机及其所属管道，拆下来的管道是一次性物品应回收。消毒。毁形。连接头及湿化罐拆下并打开放在2%戊二醛浸泡至少12小时。再用蒸馏水冲洗，晾干备用，使用前还应冲洗一遍。机表面用75%的酒精擦拭。过滤网每周清洁一次。氧气湿化瓶 1000MG/L的泡腾片泡30分钟蒸馏水冲洗，晾干备用，氧气表用75%酒精擦拭,19,y Logo,中度危险性物品,负压吸引器 其管道及瓶子用1000MG/L的消毒液浸泡30分钟墙上的负压表部分用消

11、毒液擦拭晾干备用。心电监护仪及除颤器用后用75%的酒精或500mg/L含氯消毒剂擦拭，每月清洗过滤网一次血压计袖带用后用消毒液清洗，长期使用污染的病人随时清洗。直接或间接接触正常皮肤的物品 脸盆，便盆尿壶，均为一次性，病人专用，随病人转出带走，一床一巾。被服，布类，拆下送至洗衣房。床垫，床缘，床尾用500mg/L的含氯制剂湿擦要督促相关人员做好。,20,y Logo,低度危险性物品,一些不与病人直接接触的物品，如地板，家具。危险性很低按常规清洁即可。地面用500MG/L加洗洁精湿拖2次/天，台面2次/天，无菌储蓄物柜湿擦2次/天，拖把应分开拖。外面-白色、工作区-黄色、病房治疗室-绿色、感染-

12、红色,21,y Logo,检测标准,每月由院感科常规对工作人员的手、使用中的消毒液物品表面，空气培养，并且做好登记工作。物品表面 5 cfu/cm2空气培养 200cfu/m3 工作人员的手 5cfu/cm2使用中的消毒液 100cfu/ml 致病菌0 cfu/ml禁止养花，一是可以带入细菌；二是病人可能病人对花粉过敏,22,y Logo,ICU常见感染问题,侵入性操作相关感染问题,多重耐药菌感染问题MDROS,免疫抑制剂患者感染问题,医院感染暴发问题Outbreak,23,y Logo,ICU医院感染的预防与控制,减少耐药菌的产生-优化感染治疗,气管、尿路、血管导管,减少耐药菌的传播-加强感

13、染控制预防措施,VAP、CRBSI,重要部位感染预防与控制,耐药菌的预防与控制,24,y Logo,侵入性操作相关感染问题,导尿管相关尿路感染CR-UTI,呼吸机相关肺炎VAP,导管相关血流感染CR-BSI,25,y Logo,怎样预防CR-BSI?,留置导管术时采用大手术铺巾 洗必泰皮肤消毒 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生 抗菌导管插管后的护理每天评估：是否需要继续留置导管,26,y Logo,导管相关血流感染预防,插管时的预防控制措施操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应一人一用一消毒；患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒

14、等呼吸道疾病、感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。插管过程中应严格遵循无菌操作技术；认真执行手消毒程序，插管部位铺大无菌单；权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；,27,y Logo,导管相关血流感染预防,插管后的预防控制措施用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点；定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，不能以手套代替洗手；保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；,28

15、,y Logo,插管后的预防与控制,输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。,29,y Logo,呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气患者在通气48h后出现的肺炎。VAP的发生率在接受机械通气患者中高达1860，病死率超过50。污染于呼吸机外部装置的病原菌可随着吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流吸入气道，造成肺部感染。呼吸机外部装置病原菌污染是造成VAP的重要原因，必须

16、引起医务工作者的高度重视。,30,y Logo,医院内肺炎,占医院感染的15%占内科ICU 医院感染的27%主要危险因素是机械通气（是非机械通气患者的621倍）,AACN VAP Practice Alert,Company Logo,重症护理干预增加了医院内肺炎的易感性,气管定植,改变了宿主的防御机制,医院感染肺炎增加,插管,32,y Logo,降低医院内肺炎发病的方法？,翻身拍背,室内通风,增强抵抗力,注意营养和休息,加强消毒隔离工作,保暖,33,y Logo,经空气传播的微生物,34,y Logo,空气消毒、净化预防医院内肺炎,1.,喷雾消毒,紫外线,空气净化器,自然通风,减菌效果预防肺

17、炎效果,达 到,35,y Logo,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道的定植,经常口腔卫生选择性消化道脱污染通气时间较长的病人避免鼻腔插管,尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症,半卧位经常校正鼻饲管位置，调整进食速度和量，以避免返流使用超过幽门的鼻饲管如十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引,保护胃粘膜的特性,降低口咽部和上消化道的定植,合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用人工鼻替代加热的湿化器，及时倾倒冷凝水减少呼吸回路的更换频率,减少外源性污染,防止口咽部分泌物吸入,36,y Logo,美国目前推行的预防VAP bundle

18、,床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时 深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引,37,y Logo,VAP预防措施新证据,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧 23半卧5,预防与胃管给食有关的吸入，如果无返流指征，将头部的床摇高形成3045度角,38,y Logo,气管插管气囊上方分泌物的吸引,气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流,39,y Logo,具有同源特征的病原菌主要来源于两方面，来源于同一病人来源于同一呼吸机警示：呼吸机使用后

19、除对外部装置要严格的消毒外，同时还应对内部装置进行严格消毒，这一点常常是我们较易忽视之处，应引起高度重视。,40,y Logo,内容,呼吸机相关性肺炎的流行病学预防策略抬高床头不要常规更换呼吸设备持续声门下吸引分泌物洗手在某些研究中，应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引能够降低VAP20.540%.,AACN VAP Practice Alert,41,y Logo,根据循症医学建立的预防VAP行动指南,建议,不建议,考虑,经口气管插管人工鼻过滤器封闭吸痰管声门下吸引半卧位,胸部理疗动力翻身床,定期更换呼吸机管路早期的气管切开气道内应用抗生素俯卧位,42,y Logo,CAUTI

20、的发生率,单次短暂导管插入 15 开放留置导尿4天以上 100 密闭式导尿 20,43,y Logo,导尿管相关尿路感染的预防与控制,尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。,44,y Logo,导尿管相关尿路感染的预防与控制,保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管，对留置导尿管超过72小时的患者，从第4

21、天开始，每天评估是否可以拔除导管。,45,y Logo,多重耐药菌感染问题,MRSA,鲍曼不动杆菌,VRE,铜绿假单胞菌,流行菌,46,y Logo,多重耐药菌感染的控制措施,建立细菌耐药监测系统,改进抗生素应用,轮换或替换抗生素应用,控制抗生素应用,47,y Logo,预防抗菌药物耐药的12项措施,预防传播 合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,1 接种疫苗,

22、48,y Logo,Lemmen et al,JHI 2004,56:191-197,环境和手污染,G+菌比G-菌更常见G+菌在环境中存活时间更长G-菌交叉传播率为5-23%,而G+菌为50%各种环境消毒剂并没有显著效果建议对G+耐药菌感染患者进行“单一房间隔离”并贴以“接触警示”标记不必对G-耐药菌感染患者进行房间隔离及接触警示.除外鲍曼不动杆菌,49,y Logo,常见多重耐药菌感染患者的隔离措施,50,y Logo,手套的使用CDC MMWR,2002,51:RR-16,接触患者后应更换手套,不要用同一副手套接触多名患者不换手套会导致病原菌在患者间播散从患者污染部位移向清洁部位(同一患者

23、)时应更换手套脱手套后应洗手手套不能洗涤或重复使用不要总是戴着手套,51,y Logo,抗生素使用的护理对策,使用抗生素要合理，尽可能在做细菌培养及药敏试验后合理使用抗生素在临床用药护理中，护士要自觉按规定时间给药，认真观察药物疗效及不良反应，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗生素的使用效果，缩短用药时间。,52,y Logo,ICU的感染管理,布局合理：医疗区域、污物处理区域、医务人员辅助用房区域应相对独立；配备有人情况下的空气消毒净化装置；设置人流、物流双通道。每个ICU至少配备1-2个单间；通常配备负压病房1-2间.严格手卫生规范：配置完善的手卫生设施，如非手触式水龙头、洗手液、檫手纸与快速手消毒剂。接触患者前后或污物后等，特别要强调洗手和手消毒。MRSA等特殊感染病人的隔离：标志、监测、控制重点感染管理项目的监控：VAP、CR-BSI、留置导尿管所致感染等相关规章制度：环境卫生学监测、工作人员入室、岀室规定、隔离消毒、严格探陪制度等,53,y Logo,ICU成为医院感染重点科室!,ICU是重症病人集中治疗的场所，其病人多来自于院内各科室，由于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操作多，致使院内感染发生率在ICU相对增高。又因病人治愈后，又回散到原科室，使在ICU的耐药菌株被携带到医院各处而引起流行。可见ICU病室的感染控制十分必要。,