2神经活检的应用价值.ppt

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1、神经活检的临床应用价值,周围神经病的特点,在神经科疑难病例谱中所占的比例上升定位诊断易定性诊断难目前的诊断方法：多，各有不足，需综合判断形态学诊断的金标准神经活检，地位不可取代,周围神经疾病的检查手段,病史,查体血,尿化验胸X-ray腰穿电生理检查神经活检-25%病因不明-25%DNA分析血清自身抗体检测,50%达到病因诊断,神经活检的应用,临床适应征 临床症状 非对称性周围神经病病史，查体，电生理诊断 选取症状较明显的一侧进行活检 选取腓肠神经动作电位较小的一侧 感觉神经受累 选取感觉障碍突出的部位进行神经活检 患者年龄 65 岁 明显的功能缺损 无力 感觉障碍 评价策略:寻求特意性诊断 实

2、验室：神经传导速度异常,非对称性周围神经病,多发性单神经病系统性疾病 糖尿病 Waldenstrms macroglobulinemia 严重烧伤 感染性 Cytomegalovirus(in HIV)麻风病莱姆病 甲肝(急性)丙肝 多灶性脱髓鞘CIDP(Lewis&Sumner form)MMN 免疫介导的炎症 血管炎 神经束膜炎 Cryoglobulinemia 肉芽肿 多发侵润性病灶 肿瘤(如，淋巴瘤),血管闭塞性 大动脉 胆固醇栓塞 Hyperviscosity Sickle cell disease 多发压迫性病灶外伤 肿瘤(Multiple)Carcinomatous Mening

3、itis 雪旺细胞瘤 压力易感性神经病（HNPP）淀粉样周围神经病 Hemophilia:Hemorrhages 其他 Polymyalgia rheumatica:Asymptomatic Wartenbergs migrant sensory neuritis 其他非对称性周围神经病 Plexopathy:Brachial;Lumbosacral 中毒:金;Spanish Toxic Oil;Jelly fish 遗传性:X-连锁的1型CMT,;HNPP,许多非对称性感觉运动神经病是可治的。因此是神经活检的主要适应征。,关于手术 有经验、熟练、固定的术者 腓肠神经：不好找，极易损伤 整条截

4、取，而不要只取1束 必要时同时行肌肉活检 病理分析 冰冻或石蜡、树脂包埋，切片 单纤维剥离 主要目的：区分脱髓鞘&轴索病变 病因诊断价值不大 超微结构观察,神经活检的应用,签署书面的知情同意书！,为什么选取腓肠神经?,解剖位置表浅、固定：外踝后方，与跟腱中点，与小隐静脉伴行微观形态明确：正常和病理，研究多，结果有可比性纯感觉神经，术后对神经功能影响小：足背与跟部外侧缘感觉,宣武医院腓肠神经活检手术常规,取外踝与跟腱中线作为手术切口，2利多卡因局麻，常规消毒，铺无菌洞斤，切开皮肤，钝性分离皮下组织，先找出小隐静脉，在小隐静脉的后方即为腓肠神经，可向小腿中点延长切口，将腓肠神经逐渐向近侧分离，一般

5、，腓肠神经在小腿中，下1/3处进入筋膜深面，并经常在此处与外腘神经汇合。截取2-3cm，切口充分止血后，缝合皮肤。术后1d患肢制动，口服抗生素3d，3d后换药，2w后拆线。,神经活检的结果,只能提示病变严重程度，对治疗无指导意义,1.支持初步诊断，对治疗或遗传咨询有指导意义（CIDP,HMSN）2.排除目前诊断（在怀疑HMSN-2的患者发现明显的华勒氏变性）3.协助在两个鉴别诊断中作出选择（来自麻风疫区的患者，是血管炎性周围神经病还是麻风？）,1.确诊意义2.“很可能”诊断意义，改变目前治疗方向（在肌电图显示轴索性损害的患者，发现典型的CIDP改变）,神经活检可能提示的诊断,炎性血管炎:炎细胞

6、侵润，神经束间病变程度不一，水肿 神经束膜炎（Perineuritis）脱髓鞘病变 免疫性:CIDP 遗传性:异染性脑白质营养不良 遗传性疾病 巨轴索性神经病 CADASIL 神经性轴索萎缩（Neuroaxonal Dystrophy）Tomaculous neuropathies:HMSN,especially HNPP;CMT 4B CMT 4C 有特征性改变的代谢性疾病&storage inclusions Fabrys Krabb 异染性脑白质营养不良系统性疾病:麻风，淀粉，肉芽肿 中毒(有特征性改变的，如 amiodarone),血管炎（vasculitis）,病理改变 神经外膜炎性

7、浸润 血管相关 单核细胞类型:T细胞 巨噬细胞 中性粒细胞:急性期 细胞碎片 血管病变 活动性:血管壁坏死;炎症 病变血管的大小和位置：某些疾病有一定的特异性慢性血管炎 管腔狭窄 血管再通 血管壁局部钙化 神经外膜小血管增生 轴索脱失 Wallerian变性 斑片状受累:各神经束病变程度不均 神经束膜 局灶性病变 束膜下水肿 含铁血黄素:陈旧性出血,两个神经束轴索减少程度不同,血管炎的皮肤损害,血管炎（vasculitis）,早期：血管周围炎细胞浸润，巨噬细胞出现在血管内皮；血管壁尚完好。,纤维素样坏死：内弹力层破坏，血管壁全层坏死，内皮层尚存，但细胞肿胀。,后期：仍炎细胞浸润，但巨噬细胞减少

8、；管腔充满结缔组织，有再通现象。,CIDP的病理变化,活检不是诊断必须病变部位:脊神经根、周围神经炎症:25%to 50%;轻度 部位:神经外膜 I型肌纤维为主,活动性脱鞘：箭头示一裸露的轴索被巨噬细胞包围，巨噬细胞胞浆中有吞噬的髓鞘碎片。,CIDP,数层基底膜、结缔组织、雪旺细胞围绕薄髓的纤维。,有髓纤维减少，呈斑片状分布,神经束膜下和内膜水肿,异染性脑白质营养不良Metachromatic Leukodystrophy,l Arylsulfatase A;染色体定位 22q13.31;常染色体隐性遗传 临床表现 中枢神经系统:智力障碍,视神经萎缩,肌阵挛 多神经病 少年型:神经病可首发 无

9、力:近端 远端 治疗:皮质类固醇激素可改善症状 23 年 实验室 神经传导:速度减慢,F波延迟,无传导阻滞 神经病理 髓鞘形成不足 雪旺细胞和巨噬细胞中异染性包涵物脑脊液蛋白增高,雪旺细胞胞浆中有清亮的囊泡沉积物 薄髓纤维，早期“葱球”形成,巨轴索神经病Giant Axonal Neuropathy,l Gigaxonin;染色体 16q24;隐性遗传 临床表现 起病 年龄:3岁,多数 上肢 无力:Diffuse;Distal Proximal 感觉缺失:尤其振动觉 眼震 精神发育迟滞 皮质脊髓束:,头发卷发,长而卷曲的睫毛 骨骼:Short stature;高额头 预后30岁前轮椅生活,或死

10、亡 有些患者发展缓慢,病程 20年实验室 脑脊液正常 MRI:小脑白质弥散高信号电生理:轴索型病变 神经传导速度正常或减轻度减低,病理轴所脱失:远端;所有大小的纤维均受累轴索扩张 神经原纤维聚集卷曲 从郎飞氏节开始 髓鞘:薄或脱失 大小:直径平均20 M;可达 50 M 微管分布:聚集 轴索萎缩:轴索扩张的远端 微丝聚集:见于雪旺细胞,成纤维细胞,血管内皮,巨轴索神经病Giant Axonal Neuropathy,有髓纤维密度减低 薄髓或裸露的轴索 轴索异常扩张，肿大,单纤维剥离 显示轴索在某些局部异常扩大 薄髓或裸露的轴索,头发和睫毛异常卷曲,CADASIL,临床成年起病 反复皮质下缺血事

11、件 偏头痛认知功能障碍:痴呆,精神异常 神经病多为亚临床 也有的临床上症状 感觉缺失(40%):远端对称 无力(30%):远端腱反射消失 电生理:轴索病变 MRI:白质变性,皮层下梗塞,CADASIL 病理,小动脉病变 平滑肌细胞膜外-嗜锇颗粒沉积部位:脑，皮肤，肌肉，神经周围神经 有髓纤维轻中度减少,神经束膜小动脉平滑肌细胞膜外嗜锇颗粒沉积 电镜,遗传性压力易感神经病HNPP,病理 局限性增厚(Tomaculae)&髓鞘折叠:可见于大部分HNPP患者 出现率 5%25%朗飞节 鉴别诊断:其它疾病偶尔也会出现 CMT 1B MAG neuropathy CIDP:罕见 其它髓鞘改变 脱髓鞘:节

12、段性，大部分患者 葱球:通常较小 髓鞘板层松散(20%)轴索脱失:中重度 80%再生簇:常见轴索变性(25%),单纤维剥离 显示局限性髓鞘增生变厚 节旁髓鞘脱失,髓鞘增厚，是由于反复折叠 电镜,Galactosylceramide Lipoidosis(Krabbe病),l Galactosylceramide-galactosidase;染色体 14q31;隐性 儿童中枢系统 智力发育吃着 易激惹:哭叫 视神经萎缩 肌张力:阵挛;增高(偶尔也可降低)多神经病 发病 6 个月 临床表现25%的患者可先与中枢神经系统，作为首发表现 运动发育迟滞，肌张力减低，动作减少，腱反射减低或消失，电生理:脱

13、髓鞘改变 神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，F波延迟或消失，CMAP轻度降低神经活检 电镜：雪旺细胞胞浆中弯曲的管状包涵体 光镜:较少见到髓鞘病变,Krabbe 病理,髓鞘 髓鞘形成障碍:大部分纤维呈薄髓纤维 部分患者可见脱鞘和葱球形成 包涵体分布:雪旺细胞，组织细胞 结构 形状:直的或稍卷曲,晶体状&棱柱状 内容:在石蜡和超薄切片上呈清亮或空泡状 轴索脱失,球状细胞,-Galactosidase Deficiency(Fabry病),l-Galactosidase;染色体 Xq22;隐性 临床表现:男性发病，无髓纤维减少，起病:儿童后期或少年 发病率1/100,000新生儿,多神经病发病 烧

14、灼样痛，Palms Alcohol 平均诊断年龄:21岁 疼痛(77%)分布:手，足，腹部 阵发性加重，持续数分钟数天 慢性(89%)刺痛&灼痛 终生(90%)逐渐加重 疲劳(60%)感觉缺失：尤其是痛觉，深感觉保留 自主神经电生理检查 NCV:正常 皮肤交感反应正常 QST:温度觉异常，冷觉终于温觉 病理:轴索脱失 小纤维:疾病初期嗜锇包涵体,噬锇包涵物,中枢神经系统 卒中(24%)痴呆(18%):听力丧失(78%)皮肤 血管角质瘤，眼睛 角膜云翳:Tortuous conjunctival&retinal vessels 肾衰(30%):,心血管 心肌病:心脏可选择性受累 左心室肥大 传导

15、异常 血管病 卒中 高血压心肌梗死消化道(69%)腹痛:发作性,餐后腹泻:间断性,恶心,呕吐脂肪不耐受:多数患者消瘦 其它系统 间断发热:水肿(50%)面部变形(56%):厚唇&nasolabial folds 预后生存期:约50年,死亡原因肾衰,-Galactosidase Deficiency(Fabry病),病理:脂质包涵物,电镜:嗜锇包涵物 组织分布 小血管:内皮细胞 Glomeruli 心脏:心肌&传导束 神经束膜细胞 脊髓自主神经元 中枢神经系统:皮层&脑干结构 细胞亚结构:溶酶体,电镜 无髓纤维变性消失,结论,神经活检的临床意义,判断周围神经病变是否存在帮助判断病变特征和活动度提

16、供特异性诊断的依据：麻风、肉芽肿、淀粉样、坏死性血管炎、黏液水肿性神经病，异染性脑白质营养不良，Krabbe 病，Fabry 病，Tangier 病，神经轴索营养不良(neuroaxonal dystrophy),病因不明？,提供特异性诊断的依据,属最佳取材部位，病变有特异性，可提供确诊依据：麻风、肉芽肿、淀粉样、坏死性血管炎。可支持诊断：炎性脱髓鞘：轴索扩张，神经原纤维聚集：某些intoxications，遗传性疾病髓韒增生（Tomaculae）：遗传性压力易感神经病神经束中多灶性中心性纤维变性：缺血性病变,结论,慎重选择适应征：大多数周围神经病患者,可通过病史,查体,无创性检查手段获得病因

17、诊断,因而不需神经活检需严格选择病例:否则可能只能得到慢性轴索病变等非特异性结果权衡利弊：预期结果的价值副作用最易获得阳性结果的情况:感觉神经受累,非对称性周围神经病,腓肠神经感觉电位明显降低有经验的神经病理专家+高水平的专业医疗机构才能充分利用活检组织:树脂切片+其他特殊技术(冰冻切片,免疫组化染色,电镜观察),参考文献,Peripheral neuropathyLionel Ginsberg,Rosalind King and Richard Orrell.Nerve Biopsy.Practical Neurology.2003;3;306-312Biopsy diagnosis of peripheral neuropathy.,