B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用.ppt

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1、-受体阻滞剂在心血管疾病中的临床应用,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,应激事件 防御反应,1.导致迷走抑制(中枢神经系统),2.增加交感张力(心脏),b1,和,增加心室功能衰竭和猝死发生的危险性,降低心脏电稳定性,心率 收缩力 收缩压 缺血发生,Wikstrand 17:165A,心理社会应激 交感神经激活,心理社会应激,血压,心率,血流改变,内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加,内皮细胞损伤,血小板活化(PDGF),脂质运输,平滑肌细胞和纤维组织增生,胆固醇堆积泡沫细胞形成,动脉粥样斑块发展,加快动脉粥样硬化发展,部分-阻滞剂的药理学特性,-阻滞剂在临床中的应用

2、,高血压慢性收缩性心力衰竭冠心病、心肌缺血心律失常-室上性、室性 围手术期,肥厚性心肌病二尖瓣脱垂夹层动脉瘤洋地黄中毒QT延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤,The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988:,“-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago”,“自从

3、200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破”,为什么要用-受体阻滞剂治疗高血压?,交感神经张力增强的致病作用强大的临床试验证据大多数病人耐受良好,肾脏疾病糖尿病原发性高血压,证据表明如下高血压病人交感活性增强:,Head GE Hypertension 2004;43:636 Joles JA Hypertension 2004;43:1Seals DR Diabetes 2004;53:276 Schlaich MP Hypertension 2004;43:169,Schlaish MP Hypertension 2004;43:169,去甲肾上腺素释放增加,肌肉

4、交感兴奋,高血压时交感活性增加,BP 107/58,BP 148/102,ECG,MSNA,BP(mmHg),B,A,48 y.o.femaleBP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb,49 y.o.femaleBP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb,150,100,50,p 0.01,MSNA(bursts/100 heartbeats),100,80,60,40,20,0,NT,EH,A,800,600,400,200,0,Total bo

5、dy NE spillover(ng/min),Cardiac NE spillover(ng/min),Ronal NE spillover(ng/min),B,80,60,C,40,20,0,250,200,150,100,50,0,NT,EH,NT,EH,NT,EH,Schlaich MP Circulation 2003;108:560,高血压交感活性增加和左心室肥厚的关系,去甲肾上腺素释放增加,左室重量/交感活性,A,70,60,50,40,30,20,10,0,HEART,Cardiac NE spillover(ng/min),NT,EH-,EH+,100,80,60,40,20

6、,0,MSNA(burals/105 heartbeaths),MSNA,NT,EH-,EH+,250,200,150,100,50,0,B,C,KIDNEY,NT,EH-,EH+,Renal NE spillover(ng/min),200,A,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder(g/m2),200,C,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder(g/m2),200,D,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left V

7、ontilcular Miss inder(g/m2),180,180,180,0,10,20,30,40,50,60,70,Cardiac NE Spillover(ng/min),0,200,400,600,800,1000,1200,1400,Whole Body NE Spillover(ng/min),180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder(g/m2),B,0,50,100,150,200,250,Reral NE Spillover(ng/min),0,20,40,60,80,MSNA(bursts

8、/100 hoartboats),r=0.50;p 0.01,r=0.41;p=0.054,r=0.52;p 0.001,r=0.50;p 0.01,100,原发性高血压预示交感活性增加的因素,中枢交感活性输出增加全部、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加交感肌肉张力增加神经元去甲肾上腺素重新摄取降低左心室肥厚程度与心脏交感活性相关血管紧张素-II 浓度不增加,研究结果提示高血压交感神经系统激活先于肾素血管紧张素系统激活,Slaich MP Hypertension 2004;43:169,-受体阻滞剂降压的可能机制,减慢心率+降低心肌收缩力 降低心排血量中枢神经系统作用减少交感神经输出抑制肾素释放

9、减少血管紧张素生成减少静脉回流和血浆容量降低外周血管阻力改善血管顺应性调整压力感受器的敏感水平阻滞突触前膜上的-受体减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用增加血管组织中前列环素等舒血管物质的水平,哪些高血压患者需要特别考虑 受体阻滞剂,心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常,-阻滞剂降压特点（高血压患者中）,降压幅度与治疗前血压水平有关（720/612 mmHg）降压效果与其他主要类别降压药相似血压超标20/10 mmHg，应考虑两种药物治疗（JNC 7）口服后收缩压迅速降低（几小时几天），舒张压降低较晚出现，约 23 周后取得全部降

10、压效果用药后心排血量迅速降低，导致收缩压迅速降低；外周血管阻力增加，使舒张压暂时不能明显降低-阻滞剂的降压作用通常没有“逃逸现象”美托洛尔降压最长随访10年（Drugs 1986,31:376-429）,Prichard BNC,et al.Blood Pressure 2001,10:366-386,-受体阻滞剂是治疗高血压一线药物,1970s以来广泛用于治疗高血压1984年JNC推荐（Arch Intern Med 1984,144:1045-1057）20年来各国权威机构推荐1993年美国JNC-V（Arch Intern Med 1993,153:154-183）1997年美国JNC-

11、VI（Arch Intern Med 1997,157:2413-2446）1999，2003年WHO/ISH（J Hypertens 1999,17:151-183;2003;21(11):1983-1992）1999、2004年中国高血压防治指南（中国医药导刊 2000,2:3-25)2003年美国JNC-7(JAMA 2003,289(19):2560-2572)2003年ESH/ESC(J Hypertens 2003,21(6):1011-1053)英国（BMJ 2004;328:634-640)，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南,2006年NICE高血压指南阻滞剂不再是一线降压药

12、物,Lancet 2004;364:1684-89,2006年NICE高血压指南新确诊高血压患者选择药物流程图,NICE指南的修改依据,Lindholm荟萃分析：在头对头的研究中，阻滞剂减少严重心血管事件尤其是卒中的疗效不如对照药物。ASCOT-BPLA：阻滞剂降低糖尿病风险的作用不如ACE抑制剂或CCB，尤其对于那些服用阻滞剂+利尿剂的患者。,中国专家对NICE指南所下结论的质疑,修改的依据不能令人信服：荟萃分析中的大多数研究都以阿替洛尔作为试验药物，不能代表所有的阻滞剂阿替洛尔虽然它能够降低血压，但缺乏心血管保护作用,施仲伟.NICE/BHS高血压指南迷失在“类效应”误区中.中国医学论坛报

13、;2006/09/14,2006年NICE高血压指南本身也认识到了这一点,这些研究大多采用阿替洛尔，其他制剂资料较少。（基于阿替洛尔的）结论是否适用所有阻滞剂，目前还不清楚。,最新的2007年ESC/ESH高血压诊疗指南阻滞剂仍是一线降压药物,五类主要的降压药：噻嗪类利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,阻滞剂适用情况,轻至中度高血压,高血压合并冠心病高心输出量型的高血压年轻伴

14、交感兴奋性增高的高血压高肾素性高血压较为适合。降压疗效确切和安全的特点降低血压可很大程度上减少心血管疾病并发症和死亡率。,慢性心力衰竭阻滞剂是标准治疗基础上的常规药物,2005 年AHA/ACC 充血性心衰指南,2005 年ESC 充血性心衰指南,Circulation,2005;112;e154-e235;European Heart Journal,2005,阻滞剂治疗慢性心衰的基础,慢性心力衰竭时同时存在交感神经系统和RAAS系统的激活慢性心力衰竭时交感神经系统的激活可能早于RAAS系统,Packer M.Pathophysiology of heart failure.Lancet.1

15、992;340:88 95.,作用机制,上调受体活性直接保护心肌,减免儿茶酚胺对心肌的毒性作用。降低肾素-血管紧张素-醛固酮、血管加压素、内皮素的作用稳定心律,减少室颤等恶性心律失常的发生减慢心率,改善心肌收缩过程,降低心肌能量需求,增加能量储备。抗氧化作用,减轻心肌损伤。,慢性心力衰竭,可降低猝死的危险性,因而可提高心衰患者的存活率。17个已发表的有关受体阻滞剂对心衰病人存活率影响的临床试验进行综合分析,发现在8.9个月内受体阻滞剂可使心衰病人的死亡危险性降低31%。,受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法,药 物 初始剂量 调节剂量 用法阿替洛尔(氨酰心安,Atenolol)6.25mg 12.5m

16、g,25mg 2次/d美托洛尔(美多心安,Metoprolol)12.5mg 25mg,50mg 2次/d卡维地洛(Carvidilol)3.15mg 12.5mg,25mg 2次/d拉贝洛尔（柳胺苄心定，Labetalol）10mg 50mg,100mg 2次/d比索洛尔（Bisoprolol）1.25mg 5mg,10mg 2次/d,在常规治疗基础上阻滞剂显著降低心衰患者死亡率,1.MERIT-HF Study Group.Lancet.1999;253:20012007.2.CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:913.3.Packer M et

17、al.N Engl J Med.2001;344:16511658.,死亡率降低（%）,CIBIS,MERIT-HF,COPERNICUS,P0.0001,P=0.0062,P=0.00013,-35%,-34%,-34%,-50,-40,-30,-20,-10,0,比索洛尔（n=2647）,美托洛尔控释片（n=3991）,卡维地洛（n=2289）,降低死亡率的新策略：MERIT-HF,MERIT-HF,慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验,1,MERIT-HF,AHA nov 98,31,最大规模的-阻滞剂治疗心力衰竭临床试验疗效显著而提前终止试验（平均随访1年）美托洛尔组总死亡

18、率降低34%（p=0.0009）美托洛尔组心血管病死亡率降低38%（p=0.0003）美托洛尔组猝死率降低41%（p=0.0002）美托洛尔组心衰恶化致死率降低49%（p=0.0023）美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似,MERIT-HF 试验结果：结论,MERIT-HF重度心力衰竭患者的事后亚组分析,795例（美托洛尔组399例，安慰剂组396例）患者特点 NYHA III/IV 级 LVEF 0.25（平均 0.19）安慰剂组每患者随访年的年死亡率=19.1%,Goldstein S,et al.J Am Coll Cardiol 2001,38(4):932-8,MERIT-HF：重

19、度心力衰竭患者亚组分析,美托洛尔组总死亡率下降39%（p=0.0086）猝死发生率下降45%（p=0.024）心力衰竭恶化死亡率下降55%（p=0.015）任何原因死亡或任何原因住院率下降29%（p=0.0012）死亡或心力衰竭住院率下降44%（p0.0001）任何原因停药率下降31%（p=0.027）,Goldstein S,et al.J Am Coll Cardiol 2001,38(4):932-8,治疗心力衰竭：选用何种-受体阻滞剂,美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛均可治疗心力衰竭当前问题：大多数应该得到-阻滞剂治疗的心衰患者未能得到治疗目前重点：将循证医学结论用于临床实践，使-阻滞剂尽

20、可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者。根据患者特征/临床经验/药品价格选用一种-阻滞剂,CIBIS:先用比索洛尔的疗效与先用ACE抑制剂相当,先使用比索洛尔,先使用依那普利,按方案治疗(PP)人群,50,60,70,80,90,100,0,6,12,18,无终点事件%,非劣性 P=0.046,月,Effect on Survival and Hospitalization of Initiating Treatment for Chronic Heart Failure With Bisoprolol Followed by Enalapril,as Compared With the Opp

21、osite Sequence.Circulation.2005;112:2426-2435,CIBIS 心衰患者先用比索洛尔能更有效预防猝死,CIBIS III:Cardiovasc J S Afr,2006;17（5）:278,0,3,6,9,12,时间(月),先使用比索洛尔,先使用依那普利,猝死（%）,风险下降46%P=0.049,0,2,4,6,8,10,心衰患者何时先用阻滞剂,心率偏快者?,中国指南要点（2002）,所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应告知患者：（1）症状改善常在治疗2-

22、3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,中国指南要点（2002）,-受体阻滞剂不能应用于抢救急性心力、衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。NYHA心功能IV级者，需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医生指导用药。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂。,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV）、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌证（1A）推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔

23、(nebivolol)用于心力衰竭治疗(1A）,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂用于抗心律失常治疗受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A）在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa,C）,阻滞剂治疗心衰注意事项,心功能相对稳定，无其它禁忌证无明显液体潴留的证据利尿剂 地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为8090%病情稳定心功能IV级者，在专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持,治疗早期必须观察的内容,症状和体征 血压 心率和心律 体重,阻滞剂的起

24、效时间,0,临床改善,临床恶化,12,34,56,78,910,1112,月,AMI后早期静脉注射-阻滞剂的依据,-阻滞剂能限制梗死面积但用药要早！6小时内，50%的梗死区已经形成12小时内，75%的梗死区已经形成1824小时内，将近100%的梗死区已经形成-阻滞剂能减少心律失常但用药要早！心室颤动大多发生在最初几个小时内口服制剂较迟才能取得完全性-阻滞效果,Gteborg Metoprolol Trial（美托洛尔哥德堡试验）,意义：第一次证实在急性心肌梗死早期患者中，积极的-阻滞剂治疗能够显著降低死亡率特点：大规模、随机双盲、安慰剂对照临床试验以死亡率作为主要观察终点倍他乐克静脉注射+大剂

25、量口服治疗方案从开始胸痛到开始治疗的平均时间为11.30.3 h随机双盲治疗三个月，继续随访两年。,Hjamarson,et al.Lancet 1981,ii:823-827,Gteborg Metoprolol Trial患者入选标准,急性胸痛30分钟 或 心电图提示心肌梗死年龄 4074岁哥德堡市居民,1395,安慰剂组n=687,倍他乐克组n=698,1224,入选评价人数,随机分组人数,2619,Hjamarson,et al.Lancet 1981,ii:823-827,倍他乐克治疗急性心肌梗死方案,The MIAMI Trial Research Group.Eur Heart

26、J 1985,6:199-226,Gteborg Metoprolol Trial全剂量静脉注射完成率,Hjamarson,et al.Lancet 1981,ii:823-827,Gteborg Metoprolol Trial 倍他乐克显著减少心梗病人的死亡率,Hjamarson,et al.Lancet 1981,ii:823-827,70605040302010,累计死亡例数,10 20 30 40 50 60 70 8090,入选后天数,安慰剂 p=0.024*倍他乐克,死亡率降低36%,*矫正基线差异后，p0.015,第二项中国急性心肌梗塞临床治疗研究（CCS-2）,多中心/随机/

27、双盲/安慰剂对照的大规模临床研究 中国医学科学院 阜外心血管病医院 英国牛津大学临床试验中心 共同联合组织实施,AMI时静脉注射-阻滞剂的耐受性比较,Hjalmarson A,et al.Lancet 1981,2:823-7Roberts R,et al.Circulation 1991,83:422-37The MIAMI Trial Research Group.Eur Heart J 1985,6:199-226,-阻滞剂：溶栓-介入年代仍然有效,近年来应用的新的药物种类，例如溶栓剂、ACE抑制剂，以及同时进行的血管重建术，并不影响-阻滞剂对临床后果的独立的益处，因为-阻滞剂使危险性再

28、降低30%50%。总之，急性心肌梗死患者、心肌梗死后患者及充血性心力衰竭患者，必须预防性应用-阻滞剂。,李庚山,李莉,任自文,等.心脏猝死的防治建议.中国心脏起搏与心电生理杂志 2002,16(指南):13-40,心梗后-阻滞剂长期治疗与死亡危险,中国AMI指南（2001）,在无禁忌证(肺水肿、哮喘、低血压、心动过缓和高度房室传导阻滞)时,及早常规应用。前壁心梗伴剧烈胸痛，静脉给予该药，美托洛尔5MG/次，间隔5分钟可再给1-2次。随继口服维持。只要病人能耐受,这种治疗可坚持2-3年或更长。,受体阻滞剂治疗心绞痛,能抑制或降低心肌对交感神经兴奋或儿茶酚胺的反应性,降低休息或活动时心率和血压与心

29、率乘积,因而减少心肌耗氧量;改善缺血区供氧,而发挥其抗心肌缺血作用。在临床上,受体阻滞剂主要用于劳力型心绞痛治疗。,ACC/AHA指南：稳定性心绞痛药物治疗（2002年10月修订版，第一级推荐水平）,阿斯匹林（无禁忌证者）-阻滞剂，作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）ACE抑制剂，用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者降胆固醇药，用于LDL-C130mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标100mg/dl）硝酸甘油舌下或喷雾，用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐（-阻滞剂有禁忌证的患者）,UA/NSTEMI 指南：-受体阻滞剂（ACC/AHA 2002）,在不稳定心绞痛/非ST

30、段抬高心肌梗死患者中，-阻滞剂的效益主要来自1-受体的阻滞，后者能减少心脏做工和心肌氧需求。心率减慢也很有益，不仅减少MVO2，而且增加舒张期时间，从而能增加冠状动脉血流和侧枝血流。在所有各种类型冠心病（包括不稳定心绞痛），使用-阻滞剂的理论基础都是非常令人信服的。因此只要没有禁忌证，就应该常规使用-阻滞剂。,Braunwald E,et al.2002.,-受体阻滞剂治疗心律失常,对各种与儿茶酚胺过度刺激有关的室上性或室性心律失常有较好疗效休息状态下心律失常，-阻滞剂仅有轻到中度疗效运动、兴奋、焦虑、心肌梗死后、以及洋地黄中毒所引起的心律失常，-阻滞剂疗效较好促心律失常危险性小或无提高心律失

31、常患者的生存率预防心房颤动、预防心房颤动复发,心率增快是心血管病危险性的标志,大量证据表明:心率过快是交感神经系统活性过高有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和心血管事件的危险因素，而且也可起到预警作用。心率过快可引起：胰岛素抵抗 左心室肥厚 室性心律失常的阈值 易出现冠脉栓塞,心率预测心血管疾病的预后,Levy(1945):22741例长期随访中发现，短阵心动过速的病史可预测日后是否发展为持久高血压Thomas(1964)和Nordrehaug(1995)：有高血压家族史的儿童，心率增快是日后发展为高血压的标记,Rule of thumb

32、:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years,（心跳慢3次，寿命多3年）,心率的快与慢,Framingham：心率与死亡率,Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154,抗心律失常药物预防性治疗对心肌梗死患者死亡率的影响,Teo KK,et al.JAMA 1993,注：类=-阻滞剂；类=胺碘酮；类=钙拮抗剂,围手术期使用-阻滞剂的高危对象,缺血性心脏病 心肌梗死、心绞痛、运动试验阳性、舌下含服硝 甘油、ECG Q 波、PCI、CABG等病史 脑血管病：TIA、卒中发作病史 需胰岛素治疗的糖尿病

33、 慢性肾功能不全（血肌酐2.0mg/Dl,177mol/L）外科高风险手术（腹膜内动脉等手术）,JAMA,2002;287:1435-1444,围手术期如何使用-阻滞剂,术前-没有长期服用1-受体阻滞剂 术前数天或术周口服美托洛尔50-100mg/天,将静息心率逐渐控制在55-65次/分或50-60次/分-已经长期口服1-受体阻滞剂 继续服药，必要时调整剂量使心率达到靶目标,围手术期如何使用-阻滞剂,术中-无论是否长期服用1-受体阻滞剂 麻醉前30：HR 55次/分,SBP 100mmHg，无心功能不全，III AVB，支气管哮喘 用法：缓慢静推5mg 美托洛尔(5min)观察(5min)各指

34、标不变再静推5mg(5min)美托洛尔 心率：达靶心率,JAMA,2002;287:1435-1444 和 ACC/AHA GULIDELINES,围手术期如何使用-阻滞剂,术后-若病人不能口服药物 血液动力学稳定:每天2次静脉注射5-10mg美托洛尔心率达标 血动学不稳定:可用艾司洛尔,500g/kg(1min)50-200g/kg/min持续静点心率达标-若病人可用口服药物 无长期用药指征者：住院期间或最长1个月口服治疗，剂量递减直至停药。有长期用药指征者：按照目标心率调整剂量持续治疗。JAMA,2002;287:1435-1444 和 ACC/AHA GULIDELINES,围手术期使用

35、-受体阻滞剂：结论,围手术期中预防性使用-受体阻滞剂能减少心肌缺血、心肌梗死和总死亡率，冠心病和高危患者效果尤其明显择期手术的高危患者，术前应尽早使用-受体阻滞剂调整剂量使静息心率维持在5060次/分术中如有需要，应在诱导麻醉前静脉给药，控制心率术后继续使用至少7天至1月（不能口服者应静脉给药只要没有禁忌证，冠心病患者应无限期使用-受体阻滞剂,先天性心脏病,某些先天性心脏病如法乐四联症和三尖瓣闭锁并房间隔缺损者,常因交感神经张力增加,使肺动脉漏斗部肌肉痉挛,造成肺动脉血流急剧减少,引起严重缺氧。而受体阻滞剂却可明显缓解这种病人的症状。主要使用心得安。,二尖瓣脱垂,受体阻滞剂可缓解病人的症状如胸

36、痛、心悸等,并可预防这类病人发生猝死。以心得安最常用,其他,偏头痛肌震颤焦虑症青光眼甲状功能亢进症肝硬化门脉高压症等。,受体阻滞剂治疗心衰时禁忌证,收缩压90mmHg;房室传导阻滞;急性心力衰竭或慢性心衰竭急性恶化期；患者有体液潴留和需静脉用血管扩张药和正性肌力药物；合并有支气管哮喘。,受体阻滞剂的不良反应,一、剂量太大而出现的反应如:窦性心动过缓,房室传导阻滞,心衰加重,低血压等;二、与受体阻滞无关：腹泻、恶心、感觉异常、皮疹等。,房室传导阻滞和窦房结功能障碍,选择性和非选择性受体阻滞剂对窦房结和房室结的作用相同,均可降低窦房结和房室细胞的自律性,引起窦性心动过缓和心脏传导阻滞。病态窦房结综

37、合征或存在II度或II度以上的房室传导阻滞者,禁用受体阻滞剂。房颤者用洋地黄中出现II度AVB,只要心室率50次/分,非受体阻滞剂禁忌证。,支气管哮喘,所有的受体阻滞剂（无论有无选择性）对患有支气管哮喘或喘息型支气管炎患者，均可诱发支气管痉挛，引起哮喘发作。选择性受体阻滞剂如氨酰心安或美多心安引起哮喘发作的可能性远小于非选择性受体阻滞剂如心得安。,肢端循环障碍,受体阻滞剂可引起某些病人的肢体温度降低，脉搏消失，甚至发生紫绀和肢体坏疽。直接原因是由于血管的2受体阻滞剂后，血管的受体兴奋性相对增高，致使血管收缩；间接原因是心排出量减少，使血管的血流灌注缓慢所致。禁用于有周围动脉粥样硬化（临床表现为

38、间歇性跛行的患者。,中枢神经系统反应,可表现表现为多梦、幻觉、失眠以及抑郁等症。以脂溶性强的受体阻滞剂更为常见。,对血脂的影响,受体阻滞剂长期应用可引起血浆脂质代谢紊乱，伴随有血浆胆固醇水平升高和HDLC浓度降低。近年的综合分析观察到，受体阻滞剂所引起的血脂浓度变化范围并不十分明显，仅有轻微地升高血浆总胆固醇的副作用，其临床意义并不非常明确。,受体阻滞剂与糖尿病,对血糖正常正常者，受体阻滞剂很少会引起低血糖反应。对有糖尿病的患者，若在使用胰岛素后产生了低血糖或由于禁食或麻醉引起肝糖原减少者，使用受体阻滞剂时，低血糖的恢复延迟。对于糖尿病患者提倡受体阻滞剂尤其是美托洛尔。,中国人服用受体阻滞剂的

39、剂量？,中国内的剂量明显低于欧美人。中国人对这类药物有耐受能力较差？药代动力学和药效学方面存在民族差异(可能与肝内羟化酶活性有关)？个体差异（老年人，心衰者）？,停药综合征？,表现为:高血压患者的血压反跳,心绞痛病人胸痛加剧等。冠心病心绞痛患者,一旦突然撤药,增加的受体与内源性儿茶酚胺结合,呈现过度的交感反应,使血压突然升高,心绞痛恶化,甚至引发急性心肌梗死。对于服用阻滞剂已较长的患者,由于某种原因需要停药时,必须逐渐减量至完全停用,-受体阻滞剂的临床应用：要点,1 选择性具有明显优势高血压：交感兴奋型为佳心衰：美托洛尔/比索洛尔/卡维地洛心肌梗死：美托洛尔/普萘洛尔急性期：早用、足量、静脉给药二级预防：长期使用（显著降低死亡率）心绞痛：稳定性，不稳定性抗心律失常：显著降低死亡率,