炎症性肠病.ppt

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1、炎症性肠病,Inflammatory bowel disease（IBD）,概 述 炎症性肠病（IBD）系指病因尚未明确的亚急性及慢性肠道非特异性炎症性疾病，通常指溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）和克罗恩病（Crohns Disease，CD）。溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎。,概 述发病情况：从文献统计资料显示UC的发病率远 高于Crohn病，UC的发病率是Crohn 病的3倍。本病西方国家多见，其发病存在种 族差异。我国UC的发病率低于国外，但从近几年来有逐年增加的趋势。发病年龄：任何年龄均可发病，我国以中年多 见，高发年龄为2050岁，我国男 女比例接

2、近。,溃疡性结肠炎,Ulcerative colitis UC,讲授主要内容 概述 病因及发病机理 病理 临床表现 实验室和其它检查 诊断标准和鉴别诊断 治疗,病因及发病机理 UC的病因及发病机理至今尚未完全明确。认为可能与免疫、感染、遗传及精神等因素有关。随着免疫学研究的不断深入，越来越多的证据表明免疫因素具有致病作用，精神因素与感染因素可能为诱发因素。1、免疫因素：自身免疫性疾病 2、感染因素 3、遗传素质 4、精神因素,病 理（一）病变的分布特点 1、UC的病变分布呈连续性、弥漫性分 布；2、病变多位于直肠和乙状结肠，多数 病变从直肠开始，逐渐向乙状结肠、降结肠蔓延，严重者可累及全部 结

3、肠。呈上行性漫延或称倒灌性。3、病变主要集中在粘膜层或粘膜下层。,（二）主要的病理特征 1、明显的活动性炎症（active inflamation）2、杯状细胞减少（goblat cell decrease）3、陷窝脓肿（crypt abscesses）和 陷窝溃疡（crypt ulcer）4、假性息肉（pseadopolyps）5、腺上皮变性坏死、腺体萎缩、排列 紊乱。,陷窝溃疡,陷窝脓肿,陷窝脓肿,临床表现（一）起病和病程 1、起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴 发起病 2、病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重 3、诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染 4、临床表现与病变

4、范围、病型及病期有关,（二）症状和体征1、腹泻：慢性腹泻是UC最突出的临床症状。排便次数每日数次或10次以上，粪便性状为脓血便、粘液便或血 便，常伴里急后重感。站立时腹 泻加重，平卧时减轻。2、腹痛：呈阵发性痉挛性疼痛，局限于左下 腹及下腹部。3、便血：便血是UC较为常见的临床症状。一 般为小量便血，严重者可出现大量 便血。,4、其他消化系症状 5、全身症状：发热、贫血、体重下降、营养不 良及水电解质平衡失调。6、肠外表现：活动性肝炎、肝硬化、关节炎、虹膜睫状体炎、结节性红斑、肾 盂肾炎、动脉炎等。7、腹部体征：轻型有左下腹或下腹部压痛，重 型可出现腹膜剌激征，部分患者 可触及乙状结肠或降结肠

5、。,（三）临床分型 1、按临床过程分型 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 2、按病变范围分型 直肠炎型 直肠、乙状结肠炎型 左半结肠炎型 全结肠炎型,（三）临床分型 1、按临床过程分型 2、按病变范围分型 3、按病情轻重分型 轻、中、重型（见表）4、病情分期 活动期 缓解期,轻型 重型腹泻 4次/日，不含或 6次/日，血量多 只含少量血体温 一般正常 37.7以上至少 持续2-4天心率 正常 90次/分钟体重 无减轻 短期内明显减轻 贫血 无或轻度 Hb75g/L血沉 30mm/h 30mm/h病变范围 一般只侵犯直肠 一般广泛，多为 和乙状结肠 全结肠炎中型（1）症状：介于轻型和重

6、型之间（2）病变范围：较广泛,（四）并发症 1、中毒性巨结肠（Toxic dilalation）又称中毒性结肠扩张症，是UC的严重 并发症。死亡率高，多发生在全结肠炎。临床表现 症状：腹部明显胀气伴中毒症状（肠管高 度扩张）体征：腹部压痛甚至反跳痛，肠鸣音/0 诱因：抗胆碱能药、止泻药和鸦片类麻醉 性镇痛剂的应用，钡灌肠及结肠镜 检查的注气，细菌毒素,中毒性巨结肠,（四）并发症 1、中毒性巨结肠（Toxic dilalation）诊断标准（1）腹平片示结肠明显扩张，横径超过56cm。（2）至少有下列表现中的3项 体温38.6 HR120次/分 WBC 贫血（3）必须有以下中毒症状中的一项 意识

7、障碍 血压下降 脱水或电解质紊乱,2、肠穿孔：较前者少见。发生率为2.53.5%。多 为中毒性巨结肠的并发症。多发生于左 半结肠。3、癌变：我国约1%。其发生与病程长短有关。好 发部位为乙状结肠、直肠。4、肠狭窄：少见，见于慢性、病程长患者。5、大量便血：便血是本病的主要临床表现之一，所谓大量便血是指短时间内大量肠 出血伴有P、BP、Hb，需要 输血治疗。其发生率5%。,实验室及辅助检查（一）实验室检查 1、粪便检查：粪便外观呈粘液脓血便，镜检见 多量红、白细胞和脓细胞。反复 培养各类病原体均阴性。2、血常规：反复发作者因长期慢性失血而出现 小细胞低色素性贫血。3、自身抗体检测：p_ANCA（

8、抗中性粒C胞浆抗体）ASCA（抗酿酒酵母抗体）4、血沉增快 反映病变的活动性。,实验室及辅助检查（二）辅助检查 1、X线钡剂灌肠造影（1）粘膜粗乱及或有细颗粒。（2）多发性浅龛影或小的充盈缺损。（3）肠管缩短，结肠袋消失呈管状。,2、结肠镜检查（1）粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水 肿，病变大多从直肠开始，且呈弥 漫性分布。（2）粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模 糊，质脆易出血，或附有脓血性分 泌物。（3）可见假性息肉，结肠袋变纯或消失。3、粘膜活检：见病理部分,诊断及鉴别诊断（一）国内诊断标准 1、诊断本病需先排除菌痢、阿米巴结肠炎、血吸 虫病、肠TB、放射性肠炎等原因明确的结肠炎 和Crohn

9、病。2、具有典型的临床表现，并至少有肠镜或X线的 特征性改变中的一项。3、临床症状不典型，但有典型肠镜或X线表现或 病理活检证实。完整的诊断应包括临床类型、严重程度、病 变范围及病情分期。（二）鉴别诊断,Crohn病 溃疡性结肠炎起病 缓渐隐匿 缓渐或突然症状 有腹泻，但脓血 脓血便多见 便少见病变分布 呈节段性 病变连续直肠受累 少见 绝大多数受累回肠受侵 较多见 少见（约10%）瘘管形成 多见 罕见内镜表现 孤立分散的溃疡，溃疡浅，充血出血 有鹅卵石样改变 明显，有假息肉病理改变 节段性全壁炎，有 病变主要在粘膜和 裂隙状溃疡、肉芽 粘膜下层，有浅溃 肿、粘膜下层血管 疡、隐窝脓肿、杯 扩

10、张、LC聚集 状C减少等,治 疗（一）一般治疗 1、休息；2、饮食和营养：采用“三高二低”饮食；3、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；4、对症治疗：避免使用止泻剂及抗胆碱能药 物，以防诱发中毒性巨结肠的危险。（二）药物治疗1、水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）分解 5氨基水杨酸 治疗作用 SASP 肠道细菌 磺胺吡啶与副作用有关,（二）药物治疗 1、水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）5ASA的作用：抗炎、免疫抑制，能缓解UC的急 性发作，并可用于维持治疗以防 止复发，从而延长其缓解期。适应症：轻型、巩固疗效、预防复发的首选药物 用法：活动期 46g 分4次口服 病情缓解后可减为2g/日 维持12年。栓剂：

11、2g/日 塞入肛门 适用于左半结肠为主的UC,治 疗,波得斯安（5ASA肠衣控释片 Pentasa）急性发作 1g Qid 维持治疗 0.5 Tid 栓剂 1g Qd奥沙拉嗪钠（奥柳氮钠）Olsazine Sodium（Azodisalu ADS）用途：用于急慢性UC和Crohn病及其缓解期的长期 维持治疗。用法：0.5 Tid 饭后服 必要时可增至 3g/d 维持治疗：0.5 Bid 2、对氨基水杨酸（4ASA、PAS）用法：2g/日 灌肠 4g/日 分次口服,3、肾上腺皮质激素 作用 非特异性的抗炎作用 免疫抑制作用 用法及适应症（1）保留灌肠：氢化可的松、地塞米松 对远端直肠型或左半结肠

12、型效果较 好，对轻中型较适用。（2）口服：强的松 4060mg qd 强的松龙 4060mg qd 46周病情缓解，缓解24周后减 量，一般710天减5mg。,3、肾上腺皮质激素 用法及适应症（3）静脉滴注：氢化可的松 200300mg qd 地塞米松 1020mg qd 57天症状好转后改为：强的松 4060mg qd 当病情控制后，递减药量至停药。在减药过程 中或停药后，应给予SASP口服，以免复发。适应症：重型患者，尤其是急性暴发型。4、免疫抑制剂和免疫调节剂 药物：硫唑嘌呤 环磷酰胺 6巯基嘌呤（6MP）干扰素,5、抗菌药物：UC常合并感染，活动期根据临床 症状及实验室检查应考虑适当加 用广谱抗菌素，以控制可能存在 的继发感染。药物：喹诺酮类 甲硝唑 6、中毒性巨结肠的治疗 内科治疗：禁食，胃肠减压，补充水电解质，应用广谱抗菌素。激素 氢化可的松 300400mg/日 2448h症状减轻。无效者可考虑手术治疗,（三）手术治疗 紧急手术适应症：中毒性巨结肠 肠穿孔 重症病例内科治疗无效 反复大量出血 选择性手术适应症：病变活动内科治疗效果不佳时 青少年患者病情活动，经积极内科治疗 控制不满意，影响生长发育 并发结肠癌 手术方式：全结肠切除术加回肠造瘘术 全结肠切除和回肠肛门吻合术,