产科急救与转诊.ppt

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1、产科急救与转诊,降低孕产妇及围产儿死亡率完善有效的孕产妇保健体系 完善有效的孕产妇急救体系-转诊决策和管理 完整有效的转诊系统-24小时功能状态转诊系统需在当地卫生行政管理部门领导下建立，三级转诊中心：优选县级医院二级转诊中心：优选区级医院一级转诊中心：优选乡级医院,孕产妇死亡率,全省2006年活产数：454244 死亡：123例孕产妇死亡率：27.08/10万城市：25.05/10万 农村：30.09/10万,一 转诊中心要求,1、明确职责，各级人员有明确的技术及服务素质要求 2 明确的转诊程序，规定什么情况转哪级，各级应以积及主动态度来对待转诊，不能延误或推诱。3出诊义务，反馈信息，定期培

2、训，提高下级处理危重 水平。4寻求社会支助，转诊系统还须向社会有关部门反馈工 作情况，以便得到更多 支持。由于转诊工作涉及经济、交通、意识等，应得到社会各部门的积极支 持，以保证地区内资源、交通通讯等功能完备。动员地区保险组织支援急诊、转诊交通及治疗费用。,二、转诊技巧,1 高危识别 如孕产妇出现下列症状应视为高危急诊如呼吸困难（心肺疾患）皮肤湿冷、脉快、活动性出血、抽搐或昏迷、视物模糊、头痛、持续腹痛、高热、面色苍白、头晕乏力。2.转诊时机。转诊最好时机，应在识别出高危时及时上转，延误时间会导致救治失败。初步救治后转诊或请上级会诊。,三 转诊步骤：,(1)交通工具、陪护人员，必要的经济准备。

3、(2）通知上级医院作好接诊准备，简要说明病情，初步诊 断。（3）向家属告知病情，转诊必要性，途中可能发生的问 题，并征求家属对转诊的意见。(4）必备急救物品如氧气袋、吸痰管、输液设备、急救药 产包 新生儿复苏包(5）作好转诊记录。,转诊步骤：,四 转诊途中处理,(1）转诊必须由医务人员陪同，最好是主治的 医务人员。(2）转诊途中，要保持原来的处理如输液、吸 氧等，并作紧急处理，如止血，心肺复 苏等。(3）给病人及家属以心理支持。,五 到达目的地处理,(1）协助病人安置。（2）向接诊单位介绍病情、发病经过、当地 处理及治疗效果、途中情况及处理等。(3）待接诊单位安置好病人，无需陪留时，方 可离开

4、。（4）追踪病人转归。,一级转诊中心的任务,1 在上级中心指导及培训下不断提高业务能 力早期识别危重急诊及时转诊。2.定期培训，提高初步救治能力。3、普及健康教育，使危重孕产妇及家属认识 危 重急诊的早期预兆及预防。4.筹备转运条件：人力、交通、救治设备。,中心乡卫生院必备的急救设备,1成人及新生儿喉镜 2成人及新生儿气管内导管3成人及新生儿吸粘液管 4成人及新生儿人工呼吸气囊5心电血压监护仪 6氧饱和度测定仪7输液泵、输血、输液设备 8眼底镜9吸氧装置及氧源 10 吸引器11静脉切开包 12 剖宫产术、刮宫术手术包13 胎头吸引器 14 低位产钳15 心电图 16X 光机17.B 超,中心乡

5、卫生院基本急救技能,1 心脑肺复苏 2 成人及新生儿人工呼吸 3 成人及新生儿胸外按压 4 静脉穿刺或切开5 输血、输液 6剖宫产7 刮宫术 8 产道裂伤修补术9宫腔填纱术 10子宫切除术11胎头吸引助产术 12 产钳助产术13臀位牵引术14各种麻醉术：局麻、腰麻、连续硬膜外、静脉麻醉,中心乡卫生院基本急救药物,一）休克包补容剂：乳酸林格氏液 0.9%Nacl 碳酸氢钠林格氏液 中分子、低分子右旋糖配 706 代血浆 白蛋白 构椽酸钠 10 葡萄糖 5 葡萄糖血管活性药：多巴胺 酚妥拉明 阿托品 东蓑若碱纠酸药：5 碳酸氢钠电解质：10 氯化钾 10 氯化钙利尿剂：速尿抗生素：,二）DIC 包

6、,肝素凝血酶原复合物纤维蛋白原六氨基己酸止血环酸维生素Kl 止血敏（,子痫包,解痉药：25%硫酸镁降压药：酚妥拉明 心痛定 柳氨卞心定镇静止惊：安定 冬眠灵 非那根 杜冷丁利尿、降颅内压：速尿 甘露醇 地塞米松扩容药：乳酸林格氏液 低分子右旋糖酐 白蛋白纠酸：5 碳酸氢钠拮抗镁中毒 10 氯化钙,心衰包,正性肌力药：西地兰 地高辛口服 多巴胺血管扩张药：扩小动脉一酚妥拉明扩小静脉：硝酸甘油片、硝酸甘油针扩动静脉：硝普钠利尿：速尿 镇静：吗啡、杜冷丁、安定,羊水栓塞包,抗过敏：地塞米松解除肺动脉高压：婴粟碱痉挛：阿托品 氨茶碱抗休克：同休克DIC：同DIC 利尿：速尿,新生儿窒息包,肾上腺素 纳

7、洛酮多巴胺 地塞米松维生素K,中心乡卫生院必备实验室检查项目,1 血尿便常规、血型、血小板、红细胞压积、出凝血时间2 生化：肝肾功能、乙肝表面抗原、电解质及酸碱状态，;3 DIC 筛查：血小板筛查、纤维蛋白原、凝血酶原时间、三P 试验,孕产妇死亡原因 前五位 1.产科出血 2.妊娠高血压疾病 3.羊水栓塞 4.心脏病 5.肝病,产科失血性休克急救与转诊,定义：由于失血过多，使有效循环量减少，组 织灌注少，缺血缺氧导致主要器官广泛 受损而造成的综合征。,定义,传统定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml导致机体血流动力学不稳定的出血为产后出血阴道分娩失血量达到或超过500ml，剖宫产后失血

8、量达到或超过1000ml为产后出血产后红细胞压积减少10%以上，需输血治疗者，为产后出血,难治性产后出血intractable postpartum hemorrhage,（1）经按摩子宫、使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查软产道和胎盘，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效。（2）出血速度快，胎儿娩出后1小时内出血量超过1500ml。（3）出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合（1）、（2）或（1）、（3）均可诊断,产后大出血病情分析及诊断:,产后即时或分娩后24小时之内有间歇性的阴道出血，量多，子宫检查时，宫体软轮廓不清，按摩子宫后出血明显减少。,胎盘剥离不全及胎盘滞留在子

9、宫内，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连在一起，剥离困难。,发生在第二产程或孩子娩出后或者剖腹产术后持续的阴道出血、色红、量多、子宫轮廓清晰胎盘完整。,在孕前或妊娠期已有比较容易出血的倾向，胎盘剥离或产道有损伤的时候表现为血不凝不易止血。,子宫收缩乏力性出血,胎盘因素出血,软产道损伤性出血,凝血功能障碍性出血,失血性休克的病理生理学和临床特征,出血量的临床估计方法：,休克指数 脉搏/收缩压(mmHg)正常0.5，若为1，失血量约1000ml，若为1.5，失血量为1500ml，若为2，失血量2000ml 来院时收缩压 80mmHg时，失血量1000ml 如用低右快速输注而血压不回升，提

10、示失血量 1500ml颈外静脉塌陷时的失血量1500ml以上,1 积极治疗产科出血，包括产前出血及产后出血。2 增强体质，纠正营养不良，治疗贫血。3预防产后出血，有高危因素者（如产前出血、多胎妊娠、胎儿大、羊水多、有难产可能者，多次流产、刮宫、分娩历史者）应转人县及以上医院分娩。4 胎儿娩出后，及时应用宫缩剂素。即刻母儿早接触，早吸吮刺激奶头预防产后出血。正确测量出血量，超过400ml 应开放静脉。5 正确处理三程。6 及时缝合产道裂伤。7 健康教育，指导选择分娩地点，住院分娩。,预防,抗休克，迅速止血，及早处理。1.监测措施：监测血压、脉搏、呼吸、神志、出血、尿量，实验室检 查结果如Hb、R

11、bc，如有条件查HCT，凝血功能。2 支持疗法。(1）保暖、平卧、抬高下肢30。，面罩或鼻导管吸氧6-8L/min，保持呼吸道通畅。(2）开放静脉通路至少二条，针头要粗，并配血。,处理原则,3 补充血容量(1）评估出血量 总血容量=体重*7 一8%测量十估计二失血量，往往偏少 休克指数：脉搏/收缩压，正常0.5.0.5-1：失血约500 一750ml（总血量的20%)=1：失血约1000-1 500ml（20 一30%)=1.5：失血约1800-2000ml(30 一50%)，2:失血约2500 ml时以上（50 一70%）。血红蛋白；下降1g 失血约400-500ml。红细胞数下降10 x

12、199 几，则Hb 至少下降了3 一4g。休克程度：轻20%，中度20 一40%，重度40。出血量=累积丢失继续丢失，继续丢失需准确测量。,(2）补充足够血容量 液体选择 首选晶体液：可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达 到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。0.9%Nacl：渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般 用1000 而左右。乳酸林格氏液：渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠 正酸中毒，但输人过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液：可达 乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。胶体液：仅扩充血管内容量，但是不能补充组织间液，达不到维持有效 血容量的目的，反使血液粘滞，微

13、循环障碍加重，在早期休克 时补充大量胶体液则利少弊多。常用为706 代血浆，低分子或 中分子右旋糖配，但后者少尿时慎用，24 小时内不宜超过 1000ml，白蛋白为血制品，价格昂贵。血液：补充血容量及凝血物质和血液有形成份。当 Hgb 79/dl,HCT 24 时应输血。,输液顺序先输晶体液，然后胶体液，血液。输液速度先快速输晶体液，IO00ml,15 一20 分钟内输人，在第一小时内至少输入2O00ml,再评估反应，快速输液后20 一30 分钟评估，如心率90 次，血压上升，收缩压90 mmHg,神志正常，尿量30ml/小时，则可调整晶体液1O00ml/6-8h 滴注，并可用葡萄糖。如不改善

14、则补充胶体输血、血管活性物质，然后可输人胶体液500-1000ml，如需输血则输全血，补充血容量，输入液体总量可达丢失的2 一3 倍。,各种溶液的补充比例,如一产妇体重5 0kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml 则为50%，输人液体总量需4000-6000 ml，其中晶体液为2500ml 一3000ml，胶体液1000ml，血液1200 一2000ml.,中心静脉压与补液的关系,血容量补充程度,4 纠正酸中毒有条件如血气分析或生化测定酸碱情况.公式：计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度.如无条件化验则可按5%NaHCO3 80 一100 ml稀释

15、一倍后静点，以后根据情况重复。,5 血管活性物质 血管收缩药一般不主张用 血管解痉药物：适应症：血容量已补足，但休克无明显好转，有交感神经活动亢进表 现（如苍白，脉压差小，肢冷，毛细血管充盈差），或有心 衰、肺动脉高压时用。常用：多巴胺20mg 加人5 葡萄糖500ml(1ml40ug 多巴胺）以 5mg/min 开始，或 酚妥拉明（瑞吉亭）10mg加5 葡萄糖250-500ml静滴或 阿托品0.02-0.05 mg,1 次静注，15-30 分重复，体温 高，心率140 次欢分则不用，用3-4 次无效不用，或 东蓑若碱0.6-0.9mg 那，15-30 分-次，血压上升后每1-2 小时一次，用

16、3-4 次，无效不用。山蓑若碱（654-2)10-20 mg V,15-30 分一次，血压上升后 1-数小时/次。以上药物副作用：口干，体温升高，心率增 快，呼吸加快，过量可有澹妄与惊厥。体温高，脉140 次时.不用。,6 利尿当收缩压上升到80mmHg尿量仍少时，可用速尿，20-4Omg/次。24 小时量可达400 一800ml，利尿后注意尿量，如少尿或无尿时，应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。当心衰、肺水肿时也需用利尿剂。7 抗生素预防感染,10 止血：这是关键，不管抗休克多有力，如 不止血，生命仍处危险之中。(1）促进子宫收缩：宫缩剂：催产素，麦角新碱,米索前列醇，机械：按

17、摩（单手、双手），压迫腹主动 脉。手术：宫腔填纱，子宫动脉结扎，骼内动 脉结扎，子宫切除，血管栓塞等。卿人工剥离胎 盘或和清宫(3）修补裂伤(4）纠正凝血机制障碍。如血小板低输血小板，如 DIC 则相应治疗。11.多脏器功能损害(1）心衰(2）呼衰：人工呼吸机（3）肾衰：透析治疗,转运（一）时机：1 在产后出血超过 200ml，无停止趋向时应 迅速转诊。2 在早期休克需开放静脉，输液情况下输送 3 如有出血可能者应在出血前转运,（二）转诊前处理 1 开放静脉输晶体液 2.出血处纱布压迫 3 宫缩剂4 向家属交待病情5 选择献血员,（三）选择最快捷的交通工具，转运途中处理1 保温，吸氧，输液2

18、监测生命体征，血压，脉搏，呼吸及出血 量，尿量（每 15-20 分钟一次）。3 平卧，双下肢抬高 4 吸粘液管，必要时吸粘液，保持呼吸道通 畅,转诊到目的地处理 1 向医院介绍病人情况及在当地的处理2 介绍途中情况及估计的出血量 3 待医院接受病人，不需要陪留时方可离开,妊娠高血压综合征急救与转诊,一、定义：在妊高征基础上，发作抽搐或昏 迷，称为子痛。,一、定义 Definition,妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有疾病妊娠20周以后发病率我国9.4%，国外714%妊娠妇女、高血压、蛋白尿等分娩后症状消失孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因,二、高危因素初孕妇，年龄40岁多胎妊娠孕妇患高血压病、

19、慢性肾炎、糖尿病、营养不良等疾病低社会经济状况妊娠期高血压病史及家族史 抗磷脂综合征血管紧张素基因T235阳性,妊娠期高血压(gestational hypertension),子痫前期（preeclampsia）轻度 重度,子痫（eclampsia）,慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension),妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension),三、妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压(gestational hypertension)BP140/90mmHg，妊娠期首次出现,并于 产后12周恢复

20、正常尿蛋白（-）患者可伴有上腹部不适或血小板减少产后方可确诊,子痫前期（preeclampsia）轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状 重度 BP160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106umol/L；血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适,子痫（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他 原因解释,慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed upon chronic hy

21、pertension)高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L,妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension)BP140/90 mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,两点说明*通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据*血压较基础血压升高30/15 mmHg，但低于140/90 mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察,重度子痫前期的临床症状和体征,收缩压160

22、-180 mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白2g 血清肌酐升高（176.8umol/L,正常值97umol/L）少尿，24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少100109/L 肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,子痫抽搐特点 子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随后肌肉僵硬，出现典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩，持续约11.5分钟，其间患者无呼吸动作；最后抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复,子痫出现的时期 极少发

23、生在孕20周前 产前子痫占71%产时子痫与产后子痫 占29%,四、诊断依据有【或无】高危因素有【或无】临床症状 头痛（前额、枕部）眼花、视物障碍 右上腹部疼痛（肝包膜 下出血、肝充血水肿）,持续血压升高至收缩压140mmHg 或舒张压90mmHg至少应出现两次以上，间隔6小时妊娠20周以后，除非是慢性高血 压合并子痫前期,高血压,尿 蛋 白 24小时尿液蛋白300mg 至少相隔6小时的两次随机尿 液蛋白浓度为0.1g/L（定性+）准确方法是留取24小时尿行 蛋白定量检查,水 肿 不作为诊断依据 自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿 分度+水肿局限于膝以下+延及大腿+水肿延及外阴及腹壁+全身水肿或伴有

24、腹水,五、预测,预测方法很多，均在妊娠中期进行，预测为阳性者应密切随诊。平均动脉压测定：MAP=（收缩压+舒张压2）/3 当MAP85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。当MAP140mmHg时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。翻身试验（ROT）：孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。（有妊娠期高血压疾病发生倾向的孕妇，血管紧张素的敏感性增加，仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉，血压升高）,血液流变学实验：当HCT 0.35；全血粘度3.6；血浆粘度1.6时，提示有发生子痫前期倾向。（低血容量及血液粘度高是发生妊娠期

25、高血压疾病的基础）尿Ca测定：尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠期高血压疾病的发生，若0.04有预测子痫前期的价值。（妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低。）,五、预防,建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作；加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉产检；指导孕妇合理饮食与休息：进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1 2g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。,六、治疗 Treatment,目的和原则争取母

26、体完全恢复健康胎儿出生后能存活以对母儿影响最小的方 式终止妊娠,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,妊娠期高血压,住院或在家治疗保证足够睡眠，不少于10小时左侧卧位，改善子宫胎盘血供间断吸氧，增加血氧含量密切监护母儿状态，询问有无头痛、视力改变、右上腹部不适等症状及胎儿发育判断每日测血压，每2日复查尿蛋白含量必要时镇静，地西泮口服,重度子痫前期 必须住院治疗，防止子痫及并发症发生治疗原则卧床休息、解痉、降压、镇静、合理扩容，必要时

27、利尿，密切监测母体和胎儿的状态，适时终止妊娠,解 痉 首选药物硫酸镁,控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展为子痫子痫前期临产前预防子痫抽搐,25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖 20ml缓慢静注（510分钟）25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖液 500ml静脉滴注12g/h根据血压情况，决定是否加用肌注 25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，日1-2次总量2530g，应监测血镁离子浓度,硫酸镁用药方案,血清镁离子浓度 正常孕妇0.751mmol/L 治疗有效1.73mmol/L 中毒浓度3mmol/L硫酸镁毒性反应 表现为：膝反射减弱或消失全身肌张力减退呼吸困难呼吸肌麻痹

28、呼吸、心跳停止,应用硫酸镁注意事顶,定时检查膝腱反射是否减弱或消失 呼吸不少于16次/分 尿量不少于25ml/h或不少于 600ml/24h 出现中毒反应静注10%葡萄糖酸钙10ml 有条件医院，应监测血清镁离子浓度,降压药物,目的 延长孕周，改变围生儿结局适应证血压160/110mmHg或舒张110mmHg或平均动脉压140mmH原有高血压病，于孕前已用降压药对胎儿无毒副作用,肼屈嗪（hydralazine）周围血管扩张剂，能降低血压 并能增加子宫胎盘血流量 降压作用快，舒张压下降明显 合并心衰时禁用，副反应头痛、心率加快、潮热等 用法：10 20mg，2 3/d口服 或加入葡萄糖中静脉滴注

29、,为、肾上腺素受体阻断剂能降低血压并不影响子宫胎盘 血流量促进胎儿肺成熟不引起血压过低或反射性心动过速50 100mg口服半小时起效，持续 6 8h，3 4次/d,拉贝洛尔（labetalol）,镇静药物消除孕妇焦虑和精神紧张，达到降低 血压、缓解症状及预防子痫发作 的作用 地西泮(diazepam)有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松 作用，对胎儿及新生儿的影响较小 2.5 5mg 口服，3次/d，10mg肌 注或静脉缓推,冬眠药物（哌替啶pethidine、异丙嗪promethazine、氯丙嗪 chlorpromazine）广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐 因氯丙嗪有血压急骤下降报

30、道，现已少用 估计6小时以内分娩者禁用,一般不主张应用（导致血液浓缩、电解质紊乱、低血钾）适应证 全身性水肿 急性心力衰竭 肺水肿 血容量过多伴潜在性肺水肿常用药物 呋噻米 20%甘露醇,利尿药物,扩容治疗目的 增加血容量，减少血液粘度及血管阻力，增加子宫胎盘灌注量适应证 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重低蛋白血症和贫血时血浆扩容液的种类 人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、全血、右旋糖酐-70等,控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠,子痫处理原则,控制抽搐 25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖液静脉推注，5min。随后静脉滴注硫酸镁，2g/h，维持血药浓度 地西泮10mg静脉注射 20%甘

31、露醇（mannital）250ml快速静滴降低颅压,血压 160/110mmHg应用降压药纠正缺氧和酸中毒 面罩间断吸氧 适量碳酸氢纳纠正酸中毒控制抽搐后2小时可考虑终止妊娠,保持环境安静，避光、声吸氧防止口舌咬伤防止窒息防止坠地受伤密切观察生命体征留置导尿管，记出入量关注神志,子痫护理,转运1 时机 止抽搐以后立即转上级医院，如抽搐不止或有脑出血的可能，则可请上级会诊。2 转运前处理(l）与家属交待转运原因，途中可能问题，需准备的工作。(2）继续硫酸镁治疗。(3）安定10 mg肌注。(4）速尿10 一20 mg肌注。（5）带氧气袋，吸粘液管。(6）放开口器。3 转运途中处理(1）观察血压、呼

32、吸、脉搏。(2）注意有无抽搐，神志状况。(3）减少刺激如噪音、强光、颠簸等。,4 转运到目的地处理(1）汇报病史，当地检查所见处理，途中情 况。用药情况详细交待(2）待接诊医院检查病人后，如无需要方可离 院。,妊娠合并心脏病急救与转诊,定义：心脏输出量小于回心血量，它不能 充分满足组织正常代谢所需要的一 种病理状态,概述,妊娠合并心脏病是指原患有心脏病本次妊娠者，或原无心脏病在本次妊娠期患心脏病者均称为妊娠合并心脏病。其发生率约为1.9%，是威胁孕产妇生命安全的严重疾病之一。,妊娠合并心脏病的种类及其构成比,统计各类心脏病的构成比发生显著变化。、先天性心脏病占35.3%；、心肌炎及其后遗症占3

33、2.0%;、风湿性心脏病占22.1%;、妊高征性心脏病占1.6%;、围产期心肌病占1.0%；、其它类心脏病占8.0%。,妊娠期对心脏的影响,（）血容量增多，自第孕周起血容量逐渐增多，周时达到高峰，约增加，相当ml，由此产生个现象。血液稀释，血球增加血浆增加，结果血液稀释成为生理性贫血。心率加快，每分钟增加10次，平均约8595bpm，小时则增加14,400次 每次心搏量增加20%40%。,妊娠期对心脏的影响,（）钠、水潴留，间接地增加循环系统的负担，潴留原因可能与醛固酮增加及孕妇血浆蛋白减少有关。（）耗氧量增加，自16孕周起至分娩前达高峰，约增加15%30%，但血液运氧能力因血液稀释而下降。（

34、）子宫增大，膈肌上升，心脏向左向上变位，呈横扁形，导致入心大血管扭曲，机械性增加心脏负荷。,分娩期对心脏的影响,（）第一产程宫缩能增加周围血循环阻力，血压升高约增加1020mmHg(1.332.67kpa)；每次宫缩约有250500ml血液从子宫窦中被挤出，使心房压力增加，每次心搏量增加；,分娩期对心脏的影响,（）第二产程腹壁肌及骨骼肌同时工作使周围血液循环阻力更大；腹压上升，腹腔内脏血管区域血流涌向心脏；胸腔内压上升，肺部血液被挤出使肺动静脉压同时上升，右心室充满并紧张。,分娩期对心脏的影响,（）第三产程子宫突然缩小，子宫收缩使大量血液从子宫涌向血循环；腹压突然下降，血液向内脏倾流，血液淤积

35、在内脏血管床，回心血量急剧减少；上述两种变化均使血液动力学发生改变，对功能不良心脏难以承担，而易发生心衰。,产褥期对心脏的影响,潴留在体内组织中内的大量液体返回心脏，暂时性血容量增加达20%60%，于产后2448小时最显著，产后天逐渐恢复，产后46周完全恢复正常。,心功能不全诊断要点 1 病史：有心脏病史或休克、致心功能受损。2 症状：感染、肺疾病、妊高征、重度贫血等严重全身疾病(1）早期心衰：体重增加快，下肢水肿，轻微活动后胸闷气急心悸，休息时心率110bPm，呼吸24-28次/分，不能平卧或夜间憋醒。需呼吸新鲜空气。(2）急性左心衰表现：端坐呼吸，不能平卧，紫紺，气急，咳嗽，咯血或血性泡沫

36、右心衰表现：颈静脉怒张，肝肿大、压痛，下肢浮肿。全心衰有以上左右心衰的表现(3）体征：心界扩大，心率快，奔马率，有或无杂音，紫钳，呼吸困难，肺底锣音颈静脉怒张，肝大，下肢或全身浮肿。X 片：心脏扩大，肺水肿、肺淤、心电图、心律不齐或窦性心动过速 T-ST波改变血气：PaO2 PaCO2 BE。,心脏病的心功能诊断,、心功能的诊断分级 诊断是根据对日常劳动的耐受能力而定，需动态进行，有心衰者每周一次，无心衰者每月一次。级：一般体力活动不受限制；级：一般体力活动略受限制，休息时无不适，轻体力劳动后自觉疲劳、心悸、气短、胸闷；级：一般体力活动显著受限，小于日常体力活动稍一活动就出现上述症状；级：休息

37、时也有症状，活动后则加重。,、心功能分级与心衰的关系 妊娠前心功能级，心衰发生率为2.1%，心功能级，心衰发生率为30.8%。、心功能分级与病死率的关系 级：孕产妇死亡率为；级：孕产妇死亡率为10%15%;级：孕产妇死亡率为5；级：孕产妇死亡率为0。,心功能衰竭的诊断,、常有诱因：心房纤颤、上呼吸道感染、妊高征、重度贫血、产后发热及疲劳；、肺循环淤血表现：呼吸困难、发绀、端坐呼吸、咳嗽、咳血痰或血性泡沫痰、肺底或全肺有湿罗音且持续存在；、体循环淤血表现：颈静脉怒张、肝大有压痛、可出现肝颈静脉回流、尿少、水肿甚至出现胸腹水；、心脏检查：扣诊心界扩大，听诊有奔马律。,确定可否妊娠宜在妊娠早期进行!

38、,不宜妊娠的条件：,（1）心功能达级以上者，包括有心衰史者，无论哪类心脏病都不宜妊娠；（2）先心病患者：紫绀型先心病，有右向左分流，其母胎死亡率高达20%50%；无紫绀型先心病属主动脉狭窄者易发生心衰及主动脉瘤破裂；先心病伴肺动脉高压者也不宜妊娠。（3）心肌炎留有严重心律不齐者；（4）围产期心脏病遗留心脏扩大者；（5）各类心脏病如伴严重内科疾病者如糖尿病、甲亢、高血压、肾脏病等.,（6）风湿性心脏病：伴有肺动脉高压者，多见于二尖瓣狭窄；伴严重心律不齐者，如心房纤颤或房室传导阻滞；伴有活动性风湿者；伴亚急性细菌性心内膜炎者；伴肺栓塞处于恢复期者；联合瓣膜病如二尖瓣伴主动脉瓣，二尖瓣伴三尖瓣；,不

39、宜妊娠的条件,终止妊娠的时机及方法,（）妊娠早期应行治疗性人工流产；（）妊娠中、晚期血液动力学变化较大，应积极与内科共同监护处理，原则上达3436周或胎儿成熟时计划分娩；（）难治性心衰指用各种方法治疗无法控制者应考虑终止妊娠，常选用剖宫产；,妊娠期处理,、不宜妊娠者在妊娠早期行治疗性人工流产、加强产前检查，检查与否，孕产妇死亡率相差倍、预防心衰至关重要,（）指导工作与生活：充分休息保证睡眠，每日小时；限制体力活动勿过劳；进高蛋白食，热量保持在18002000卡，控制体重，全孕期不超过kg，每周0.5kg;（）孕四个月限制盐类，每天45g；（）防止和纠正诱发心衰因素；注意营养防止Vit缺乏及蛋白

40、质缺乏；纠正贫血；预防上呼吸道感染；预防妊高征；,预防心衰,、住院治疗（）心功能级以上者应住院治疗；（）一般心脏病患者应提前24周住院；（）紫绀型先心病及二尖瓣狭窄者应提前周住院；、预防性应用洋地黄（）心功能级或有心衰史者；（）心脏中度扩大；（）严重二尖瓣狭窄；（）心房纤颤；（）心率快，给氧后仍在110次分以上；常用快速洋地黄：地高辛0.1250.25mg，日一次直至有效。,预防心衰,、加强支持治疗：适当选用营养心肌和改善心肌代谢药（）口服辅酶1（能气朗）10mg日次，能改善缺血心肌对氧利用率，赋活线粒体的合成，保护心脏；（）静滴1.6二磷酸果糖（）每日12次，每次g，能营养心肌，提高心肌收缩

41、力，增加心脏搏出量；（）营养不良者可输注白蛋白，或冻干血浆；（）贫血者可少量输血。,预防心衰,分娩期处理,、放宽剖宫产指征（）孕早期或既往有心衰史及心功能级者不宜等待临产，应行择期剖宫产；（）先天性紫绀型者；（）伴肺淤血者；（）高龄初产岁者；（）二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者；（）急、慢性心衰,内科治疗无法控制者；（）心脏手术后妊娠；（）有产科并发症者。,预防心衰1 有心脏病历史妇女需在怀孕前或早孕时请医生决定能否妊娠2 要加强产前保健，在内、产科医生共管下妊娠。安全度过三个心衰危险期。3 健康教育，指导自我保护如休息、少劳、低盐、4 有心脏病孕妇应在中心乡或以上医院分娩。,心功能不全处理 1 吸氧

42、使PaO2 80mmHg SO2 95%可用 40 一 60 氧 4 一 6L/min 鼻管或面罩 2 吗啡 8-10mg 或杜冷丁 50-75mg 肌注。3 洋地黄：西地兰 0.2-0.4mg 静推，必要时 4 一 6 小时重复。4.快速利尿剂速尿 20-40mg静推或肌注，降低心脏前负荷及肺毛细血管楔压。5.氨茶碱 0.25g加人葡萄糖内静点，增加心肌收缩力及利尿，降低肺动脉压力。6.血管扩张剂扩张小动脉，降低后负荷：酚妥拉明 10mg 溶于 5 葡萄糖 250ml，以 3-10 ug Kg/min 滴注心痛定 10-20mg 舌下含，一日三次一四次扩张小静脉，降低前负荷，硝酸甘油 0.3

43、-0.6mg 舌下含，消心痛 5-10mg/次舌下含每四-六小时。7 正性肌力药：用于难治性心衰多巴胺 20mg 十 5 葡萄糖 250-500oml 内，以 1 u g/min 起 至 2.5-5 u g/min 8 终止妊娠如已近足月，心衰基本控制后以剖宫产终止妊娠，如已临产则积极控制心衰后助产分娩，如宫口开张小，也应剖宫产分娩。9 抗生素防感染,1 时机：(1）心脏病合并妊娠应在早孕即转到上 级医院。(2）心衰早期时转上级医院。(3）急性心衰时初步处理后。2 转诊前处理(1）向家属交待病情征求意见。(2）初步处理吸氧，西地兰 0.2-0 4mg 加葡萄糖 20 而静推，速尿 20mg 肌

44、注安定 10mg 肌注。3 转运途中处理(1）监测病情：心率、血压、呼吸、缺氧情况。(2）吸氧(3）防止颠簸 4 转诊到目的地(1）向接诊医院介绍病史，发病经过，当地处理。(2）收人院后，不需陪伴时方可离开。,转诊,羊水栓塞急救与转诊,羊水栓塞定义：由于羊水进人母体血循环引起 的一系列症候群。,定 义,羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达7080。,发 病 特 点,急：发病急，多死于发病后1小时 险：病情险，休克、出血倾向、血不凝、周围循环

45、衰竭 高：死亡率高，孕产妇死亡率70-80发生率：1/20，000-30，000死亡率：占孕产妇死亡的10%-15%,1 高龄孕妇、多产妇2 宫缩过强、急产、催产素过度刺激（有羊水进入血管的动力）3 剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥（有开放的血窦-羊水进入血管的通道）4 胎膜破裂（有进入血管的羊水物质）,发 病 诱 因,胎膜与宫颈壁分离,强烈宫缩,宫颈撕裂,羊膜腔内压过高,胎膜早破,胎膜破裂,羊水进入,前置胎盘胎盘早剥,剖宫产术中羊膜腔穿刺术中大月份钳刮术中子宫破裂,宫颈黏膜静脉（开放）,胎盘附着处静脉窦（开放）,子宫壁静脉（破裂）,母血循环,羊水栓塞,羊水栓塞概述,临 床 表 现,三大症状：休

46、克、低氧血症、出血三个阶段：1.休克及心、肺功能障碍阶段2.凝血功能障碍阶段 3.急性肾衰竭阶段,临 床 表 现,1.产前或产时的羊水栓塞 轻型：静滴催产素时，出现一过性的胸闷、寒 战、青紫 产程中或手术中突然氧饱和度下降。暴发型：肺动脉高压、呼吸循环衰竭为主。起病急，突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重；寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷或不明原因休克,临 床 表 现,2.产后的羊水栓塞：以阴道出血为主，呼吸循环系统症状较轻，全部表现为宫腔或损伤处出血和休克 缓慢型：无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，开始休克与出血量不成正比。应用宫缩剂无效。,心肺功能衰竭、休克,产妇出现烦躁不安，恶心、呕吐、气急

47、、呛咳,肺底出现湿罗音,产妇心率增快、面色苍白，血压下降,DIC,大量阴道流血，血液不凝,切口及针眼大量渗血,皮肤、黏膜出血,其他，如消化道出血、泌尿道出血,急性肾功能衰竭,少尿、无尿,羊水栓塞表现,诊 断,发病诱因临床表现床旁X线检查：双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门分布，伴右心扩大及轻度肺不张床旁心电图检查：提示右侧房室扩大与DIC有关的实验室检查猝死病例尸检：肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。,筛查：血小板 100*109，纤维蛋白原 1500mg/L凝血酶原时间比对照长 3 秒，三 P 试验阳性，或试管血块凝结试验：3 分钟为高凝，30 分钟则表示纤维蛋白原 l00mg

48、/dl,16 30min 纤维蛋白原1.0-1.5g/L,产程中出现异呼寻常的前驱症状，不妨先拟诊羊水栓塞处理。及时吸氧 开放静脉 静推地塞米松,治 疗,（一）监测生命体征 快速评价：病情、病因（二）纠正呼吸循环衰竭 1.有效给氧：保持呼吸道通畅 面罩给氧，必要时气管插管、气管切开、加压给氧。,2.纠正肺动脉高压盐酸罂粟碱:3090mg+10%25葡萄糖20ml缓慢静脉注射1次，1h后可重复点滴，日量120次/min慎用氨茶碱:250mg+25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射10分钟，必要时可重复或稀释在100ml滴注阿托品:心率慢时应用，1mg1025葡萄糖20ml，每15-30分钟静脉注射1次

49、，3次后如无效则停用 酚妥拉明：510mg510葡萄糖液250500ml静脉滴注，调速，必要时可重复,3.开放血管通道：23条（其中1条深静脉）静脉穿刺：股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺或颈静脉穿刺静脉切开：大隐(股)静脉切开同时监测中心静脉压:正常:6-12cm 水柱 低容:15 cm,（三）抗过敏 1.氢化可的松：200mg缓慢静脉注射后，以300500mg5葡萄糖液500ml静脉滴注 2.地塞米松：20mg25葡萄糖液中静脉注射后，以后20mg510葡萄糖液500毫升中静脉滴注,（四）抗休克 1.补充血容量 中心静脉压监测下指导补液 先晶体，第1h快速进入1000-2000ml 后胶体，500

50、ml（低分子右旋糖酐 250500ml）iv 晶体：胶体 3：1 当血红蛋白60g/L，HCT25%时应输新鲜血或血浆,2.应用升压药 多巴胺：1020mg5葡萄糖液250ml按5-10ug/Kg.min静滴，以后根据血压调整滴速，此为首选3.纠正酸中毒5%NaHCO3 100 ml200 ml iv 再根据血气结果调整，24小时重复,（五）防治DIC 1.肝素：尽早使用!24小时总量100 mg！12.525mg(1/81/4支)+低右或5%葡萄糖100 ml iv 3060滴完，另外2550mg(1/41/2支)+5%葡萄糖500 ml 缓慢iv 25mg(1/4支)+5%糖40ml静脉推