多发伤急救医学精要.ppt

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1、多 发 伤,现代创伤的特点：楼很高-高能 车很快-高速 人很躁-群伤多 多发伤多 在创伤病人中多发伤约占50%,指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。,关键词,同一外力作用解剖部位至少有一处是致命的,解剖部位：指头、面、颈、胸、腹、骨盆、脊椎、上下肢、体表9个部位的损伤。简明损伤定级标准 AIS-2005(THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005),各解剖部位的严重创伤判定标准,1 颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）2 颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性

2、休克，气道堵塞窒息。）3 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,4 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症 心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）,5 腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心搏停止。）,6 骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。7 泌尿系创伤 肾脏损伤、膀胱

3、破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）8 脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）,9、肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）,诊断标准,注：表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤,凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。至今尚无一个对多发伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不

4、能全面准确地反映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法。,创伤评分,简明损伤定级(abbreviated injury scale，AIS)是以解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。AIS是单发伤编码定级的方法。AIS采用人体分区九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表损伤严重度评分(injury severity score，ISS)在AIS的基础上，将3处最为严重创伤的最高AIS编码数的平方值相加，称为ISS。ISS最高分为75分，常以ISS16者为轻伤，16者为重伤，25者为严重伤。,4、两个概念区别:复合伤两个或两个以

5、上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。,损伤机制复杂,常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。,损伤机制复杂,直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。

6、间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。,常见病因及损伤部位,伤情重，变化快,可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。致残率、死亡率高 早期 多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤 死亡；数分钟至数小时 多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的 大出血；晚期 常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。,生理紊乱严重,休克-约占5080%，疼痛刺激、大出血、心泵衰竭等。低氧-若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情明显加重，且5090%有低氧血症。应激-神经-内分泌机能失控，高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。感染-全身炎症反应综合征（SIRS），机体易感性

7、增强，多个途径使感染率上升，易产生耐药菌和真菌感染。MODS-发生率高，死亡率高。,诊断困难，易漏诊、误诊,伤情错综复杂，涉及多个部位和器官观察待诊时间有限，现场救治条件简陋伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状现场救护人员专业知识所限，经验不足诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达1250%。,处理顺序与原则的矛盾,不同损伤处理原则不同，可能存在相互矛盾 如颅脑外伤合并内脏大出血-休克治疗与脱水 如腹部创伤大出血合并休克-输液与凝血,并发症,器官功能障碍感染心理障碍,多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分

8、显著、直接威胁生命的创伤。,诊疗模式，由平时的诊断治疗，转变为抢救诊断治疗。,多发伤的救治,发达国家与发展中国家急救条件的差异：在美国、日本等发达国家主要施行院内急救这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具（救护车、直升飞机）、完善的医疗网点、短距离急救半径能迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。然而在发展中国家，由于交通运输条件相对较落后，院前急救半径大，难以在短时间内将病人送达医院获得确定性处理 应加强（现场）院前急救措施,GOLD HOUR 黄金一小时-美国Maryland州Baltimore的Shock and Trauma Center 首先提出白金十分钟-何忠杰教授,多

9、发伤的救治,(一)现场急救 1、快速检伤分类：,现场初步判定伤情程度的四个指标：,脉搏120次/分或30次/分或10次/分；意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。血压80mmHg；,按ABCDEF顺序检查：,院前评分和分拣,（一）创伤指数（TI）,59分为轻伤；1016分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院,CRMAS评分法,总分910为轻伤，78为重伤，6分为极重度伤,创伤评分,1昏迷评分,2呼吸频率,3呼吸困难,5.毛细血管充盈,4收缩血压,上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低,GCS评分1415为5分1113为4分810为3分57为2分34

10、为1分,2024为4分2535为3分35为2分10为1分无为0分,无为1分有为0分,90mmHg为4分7089mmHg为3分5069mmHg为2分049mmHg为1分无脉搏为0分,正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分,批量伤员分拣方法,所有轻伤，用绿色标记,步骤,2、现场急救处理第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤1）解除窒息、疏通气道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5）解除过高的颅内压。,（二）多发伤的早期诊断1、初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤,按Crash plan顺序检查：C=cardiac（心脏）R=respiratory

11、（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（头颅）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）,2、重点观察和检查三腔：,颅脑伤（颅腔）：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多国家所采用。GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤。Gennarall又将35分者列为

12、特重度。,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,项目 计分 项目 计分睁眼反应式 运动反应自动随意 4 可遵嘱运动肢体 6遵嘱完成 3 对疼痛有目的运动 5疼痛刺激 2 疼痛回缩肢体 4根本不能 1 疼痛屈曲反应 3 疼痛过伸反应 2 疼痛刺激无反应 1言语反应 回答正确 5回答不切题 4说出单个字 3只发声音 2不能发音 1GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。,胸部伤（胸腔）：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。,腹部伤（腹腔）：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好

13、探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。,3、特殊检查X线检查：,对颅脑骨折、血气胸诊断有帮助。,特殊检查B超,对诊断胸腹腔积气积液（含心包积液）及肝、脾、肾的形态变化有意义。,特殊检查CT、MRI,对颅脑伤、脊髓伤、肝、脾、胰伤等的判定有帮助,特殊检查血管造影,对明确腹内实质性脏器伤有诊断价值,只要有明确手术指征，就没有必要再作更多的特殊检查。强调必要性和可行性：危及生命的原因暂时得到控制 伤情相对稳定 搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治很有必要（如CT对颅脑伤，MRI对脊髓

14、伤，X线对骨骼伤）风险交代，做好抢救准备。,做特殊检查的必备条件,容易漏诊的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞。,易合并的损伤-十个注意,颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞；严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；,骨盆骨折合并腹

15、膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤；四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；间隙综合征和挤压综合征。,全 面 意 识,就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。,一般来说,严重多发伤病人在急诊室可分为三类第一类疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂第二类生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室第三类致命

16、性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。,（三）多发伤的院内急救,1 呼吸道管理,2 心肺复苏,3 抗休克治疗,行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颌骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。,V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧,I（Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液,P（Pulsation）：监测心脏泵功能,C（Control bleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血,1）颅脑外伤（H）,总死亡率在30%50%，是多发伤中主要的致死原因,脑实

17、质极其严重的不可逆损伤,脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡,脑灌注压下降 脑血流量下降,严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高,颅脑损伤分型,颅脑损伤的治疗：改善脑灌注,2）胸部创伤,张力性气胸创伤性血胸肋骨骨折肺挫伤其他：心脏锐器伤、支气管断裂等,其中：肋骨骨折占85%以上、血气胸占70%、肺挫伤20%以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。,85%不需要开胸，仅做保守治疗或胸腔闭式引流。,3）腹部创伤（A）,腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查,腹腔容纳有多种功

18、能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠 有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊,实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂,空腔脏器如胃肠破损,难 点,4）脊髓脊柱损伤（S）,搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅,脊髓损伤治疗,脱水疗法 自由基清除剂 促进神经功 能恢复的药物支持疗法 早期康复锻炼,损伤后8h内给予第一次的冲击剂量 30mg/kg 15min iv.45min后的23h 内予维

19、持剂量 5.4mg/kg.h 泵入 损伤3h内治疗时 维持24小时；38h开始维持48h,尽早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题,手 术,激 素,综合治疗,5）骨盆（P）,骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体重要脏器，解剖结构复杂骨盆骨折常伴有严重并发症,6）四肢（L）动脉（A）神经（N）,四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后行确定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量出血、失血性休克亦应积极及时予以处理对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保守治疗,损伤控制手术,采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理

20、致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式,确定性手术,ICU,立即手术,用最简单的方法控制出血和污染,复苏、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持，防治MODS,患者病情允许时实施确定性手术,创伤外科的发展历程,手术时机与方式的选择,广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹腔大出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行 胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序胸部重伤者，先开胸；腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹；胸腹部伤均很严重时，同时分别开胸和开腹；不累及大血管的肢体骨折，可以在颅脑 等创伤处理后及时手术固定；但若伤情 危重，则应待病情稳定后再处理,2)营养支持,这

21、是多发伤中后期治疗的重点。休克时，其低灌注状态和缺血缺氧在胃肠道的损害发生最早最严重。复苏后，其胃肠道灌注可能仍显不足，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能损害，导致细菌易位及肠源性感染。创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况逐步过渡到EN。,预防感染,原因 创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶 伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入。处理 病灶清除 充分引流 抗菌素:注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期

22、盲目滥用广谱抗生素。,挤 压 综 合 征,概念：人体富于肌肉的部位因长时间持续受压或其他原因造成局部血循环障碍，引起肌肉缺血性坏死，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿和高血钾为特点的急性肾功能衰竭称为挤压综合征。,肢体症状 疼痛 无力 肿胀,尿液颜色改变 茶褐色 红褐色 酱油色 多在患者伤后第1-2次排尿出现，持续时间12-24小时。,挤压综合征的临床分期,挤压期(缺血期),解压期(再灌注期),I stage 内源性中毒II stage ARFIII stage 氮质血症IV stage 修复期,实验室检查,CK（肌酸激酶）:最敏感 12小时内迅速上升 13 天达到峰值 持续 35天 5000 U/l

23、 ARF的风险大幅增加（CK正常值45-260U/L）,肌红蛋白 当血浆肌红蛋白浓度 1.5mg/dl 尿中将能检测出 茶色尿液，提示肌红蛋白浓度100mg/dl 半衰期短 2-3hours 血浆肌红蛋白在6-8小时后恢复正常,Crush Injuries,解 压 前 救 治,提供面具，防止粉尘及一氧化碳等吸入。通气、给氧（评估爆炸和火灾危险）确保建筑物稳定尽可能早的给予生理盐水静脉输注（5001000ml）,止血带的使用 目的：防止横纹肌溶解后内源性毒素过早释放和低血容量性休克 使用时机：在静脉输注生理盐水和抗休克治疗前 适应征：挤压时间长（4小时）肢体明显坏死 禁忌：肌肉尚有部分活力，可疑坏死！,Combat Application Tourniquet(CAT),足够的液体复苏是挽救挤压综合征患者的关键。理想的液体：生理盐水（不宜用林格氏液）。尽早进行，有可能阻止肾衰竭的进展。,液 体 治 疗,碳酸氢钠甘露醇维持水、电解质平衡输血。,其他,