危重症护理.ppt.ppt

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1、急危重症护理,急危重症系指由于各种原因造成危及 生命或生命重要器官功能者，如不采取抢救措施即难以缓解或有严重致残危险的某些综合症与疾病。,包括“六衰”，即脑功能衰竭、各种休克、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭。衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神

2、经源性和内分泌性等类型。,3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,7、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸 或者 C2：C

3、oma 昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,危重病人指病情严重随时可能发生生命危险的病人。如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。,常见危重综合症休克DIC心脏骤停急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭昏迷大出血,常见内科危重症循环系统：急性心梗、严重心律失常呼吸系统：重症哮喘、咯血窒息造血系统：急性粒细胞缺乏症、高铁血红蛋白症内分泌系统疾病：糖尿病昏迷、甲状腺机能亢进危象传染病：重型病毒性肝炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎,常见外科危重症胸部外伤腹部外伤重症急性胰腺炎重症急性胆

4、管炎肢体、脊柱创伤烧伤,常见神经科危重症脑疝蛛网膜下腔出血癫痫持续状态呼吸肌麻痹脑血管病颅脑外伤颅内、椎管内占位性病变开颅、脊髓手术后急性并发症,常见妇产科危重症羊水栓塞异位妊娠破裂胎盘早剥前置胎盘产后出血子宫破裂子痫胎儿宫内窘迫,常见儿科危重症小儿惊厥新生儿溶血症新生儿颅内出血新生儿呼吸窘迫综合症新生儿窒息,常见眼科危重症视网膜中央或分支动脉阻塞眼部急性感染严重眼外伤急性球后视神经炎急性高眼压发作,常见耳鼻喉科危重症喉梗阻气管食管异物耳源性颅内合并症,一般处理,A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,B、大出血（Bleeding）立即彻底止血 建立静脉通路 快速

5、补液扩容,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,C2、昏迷（Coma）开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位 汇（2）开放气道保持呼吸道畅通 报（3）有效吸氧鼻导管或面罩 医（4）建立静脉通路保持通畅 生（5）监测生命体征,急危重病人特点,病情变化快仪器多管道多治疗多检查多护理问题多护理并发症多家属顾虑多,急危重症病人护理,危重症病人护理要做好以下几方面：第一方面：准备阶段第二方面：病情观察第三方面：护理措施的

6、具体实施,准备阶段,分三个步骤：1、了解病情，掌握病人对疾病认知程度、心理情绪反应、来自家庭社会等方面的信息，并对此作出客观的评估。2、针对性的护理措施，包括：心理、生理、疾病等方面的措施。3、准备、物品配备、护理人员到位。,病情观察,一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查及药物治疗的观察,急危重症的快速识别要点生命“八征”,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37.5称为发热，低于 35称为低体温。,2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；同

7、时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常 16 20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,4、血压（BP）：正常收缩压 90-140/60-90 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体

8、反应）三种程度。,6、瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,护理措施的具体实施,1、环境准备将病人安置在抢救室或监护室。保持室内空气新鲜、安静、整洁、温湿度

9、适宜、光线柔和，避免不良刺激。,2、卧位与安全根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息。对昏迷、神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施，给予床档、约束带、气垫床等。,3、管道护理保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞。注意无菌操作，防逆行感染。,管道,气管导管 静脉通道 鼻饲管 胸腔闭式引流管留置尿管,4、基础护理 病人卫生三短六洁，即头发、胡须、指甲短；口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤清洁。病人入院后使用压疮危险因素评估表，根据评分制定相应的护理措施，并要求各班认真执行与交接。,减轻压力：每1-2小时翻身一次。保持局部清洁干燥，避免局部刺激。,5、饮食护理评估病人营养状况与失调原

10、因。了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。,创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养。注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。,6、心理护理危重病人均有不同程度的焦虑和恐惧，主要对疾病及监护设备、治疗仪器等缺乏了解。仪器声、光线刺激、同病区危重病人的抢救或死亡，会对病人心理产生较大的影响，这些影响因素刺激交感神经系统，使体内儿茶酚胺类物质分泌增加导致血压升高、心率加快。,对于清醒者，应针对性指导病人认识所用的心电监护设备、呼吸机、输液泵等仪器的使用目的、方法，解释其必要性和重要性，尤其对仪器发生的报警情况要向病人说明。护理人员应做到走路轻、讲话轻、开关门轻、操作轻，尽量调低仪器的报警声音，减轻或消除焦虑、恐惧情绪。,注重与患者的交流与沟通，主动与病人多交谈，耐心倾听，详细解释，使病人感觉到对他的重视与尊重，树立战胜疾病的信心。非语言的交流表达身体姿势与手势 触摸,护理记录注意事项,确切完整连续客观真实时序准确与其他记录一致性,“心中有病人”,强调护士必须五官齐上用 心 记用 脑 想用 眼 看用 鼻 闻用 耳 听用 手 摸用 嘴 问,