中医内科学——痞满(已完成)精要.ppt

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1、痞 满,中医内科学脾胃系病证,【概述】,一、定义 痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病症。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。,二、文献摘要,（一）病名：首见于伤寒论（二）临床表现：隋，巢元方诸病源候论诸否候：“其病之候，但腹内气结 胀满，闭塞不通。”（三）病因病机：1.素问太阴阳明论说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则嗔满闭塞。”2.素问，异法方宜论说：“脏寒生满病。”3.素问至真要大论说：“太阳之复，厥气上行，心胃生寒，胸膈 不利，心痛否满。”（四）临床治疗：景岳全书痞满指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞 者，虚痞也。

2、有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞 实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”,三、范围,西医学的慢性胃炎(包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。,【病因病机】,一、病因,1.感受外邪 2.内伤饮食 3.情志失调,二、病机,治疗不得法 滥施攻里泻下 脾胃受损外邪侵袭肌表 表邪入里，结于心下 暴饮暴食 恣食生冷 食滞中阻 过 食肥甘 水湿不化 脾失健运 痰湿阻滞 中焦气机不利 胃痞 酿生痰浊 升降失司 多思则气结 暴怒则气逆 情志失和 悲忧则气郁 惊恐则气乱,三、病机小结,（一）、病位及涉及脏腑 痞满

3、的病位在胃与肝、脾的关系密切（二）、病机关键 脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键（三）、病性 病理性质不外虚实两端,实：实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞留）,虚：脾胃虚弱（气虚或阴）,【诊查要点】,一、诊断依据：1.主症：胃脘痞塞，满闷不舒，按之柔软，压 之不痛，望无胀形。2.起病及病程：发病缓慢，时轻时重，反复发 作，病程漫长。3.诱发因素：饮食、情志、起居、寒温等,二、病症鉴别：,1.痞满与胃痛,2.痞满与鼓胀,3.痞满与胸痹,4.痞满与结胸,三、相关检查,1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：,可诊断慢性胃炎并排除溃疡病

4、、胃肿瘤等,三、相关检查,1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：,组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生,三、相关检查,1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：,可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等,三、相关检查,1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：,(如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等)可协助诊断胃动力障碍、紊乱等,三、相关检查,1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠

5、动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：,相关检测可查是否为HP感染,三、相关检查,1.电子胃镜或纤维胃镜：2.病理：3.X线钡餐：4.胃肠动力检测：5.幽门螺旋杆菌：6.B超、CT检查：,可鉴别肝胆疾病及腹水等,【辨证论治】,一、辨证要点1.辨虚实：,2.辨寒热：,痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。,二、治疗原则,治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。虚实分治，扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。,三、证治分类,（一）实痞 1.饮食内停

6、证症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：,主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶心呕吐；兼症：大便不调，矢气频作，味臭如败卵；舌脉：舌苔厚腻，脉滑。饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞 消食和胃，行气消痞 保和丸加减,2.痰湿内阻证,症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：,主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷；兼症：头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口 淡不渴，小便不利；舌脉：舌苔白厚腻，脉沉滑。痰浊阻滞，脾失健运，气机不和 除湿化痰，理气和中 二陈平胃汤加减,3.湿热阻胃证,症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：,主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮；兼症：口苦，纳少；舌

7、脉：舌红苔黄腻，脉滑数。湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利 清热化湿，和胃消痞 泻心汤合连朴饮加减,4.肝胃不和证,症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：,主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气；兼症：吐苦水，大便不爽；舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。肝气犯胃，胃气郁滞 疏肝解郁，和胃消痞 越鞠丸合枳术丸加减,（二）虚痞 1.脾胃虚弱证,症状：证机概要：治法：代表方：常用药：加减：,主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按；兼症:纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语 声低微；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。脾胃虚弱，健运失职，升降失司 补气健脾，升清降浊 补中益气汤加减,2.胃阴不足证,症状：

8、证机概要：治法：代表方：常用药：加减：,主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食 兼症：恶心暖气，口燥咽干，大便秘结 舌脉：舌红少苔，脉细数。胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司养阴益胃，调中消痞 益胃汤加减,山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。,食积较重 加鸡内金、谷芽、麦芽；脘腹胀满 加枳实、厚朴、槟榔；食积化热，大便秘结 加大黄、枳实，或用 枳实导滞丸；脾虚便溏 加白术、扁豆，或用枳实消痞丸,制半夏、苍术、藿香燥湿化痰；陈皮、厚朴理气消胀；茯苓、甘草健脾和胃。,痰湿盛而胀满甚 加枳实、紫苏梗、桔梗 等，或合用半夏厚朴汤；气逆不降，嗳气不

9、止 加旋覆花、代赭石、枳实、沉香等；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者 改用黄连 温胆汤；脾胃虚弱 加用党参、白术、砂仁。,大黄泻热散痞，和胃开结；黄连、黄芩苦降泻热和阳；厚朴理气祛湿；石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃，止呕除烦；栀子、豆豉清热除烦。,恶心呕吐明显者 加竹茹、生姜、旋覆花；纳呆不食者 加鸡内金、谷芽、麦芽；嘈杂不舒者 合用左金丸；便溏者 去大黄，加扁豆、陈皮；寒热错杂 用半夏泻心汤。,越鞠丸 长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁；枳术丸 消补兼施，长于健脾消痞；合用能增强行气消痞功效，适用于治 疗胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满者。,香附、川芎疏肝散结，行

10、气活血；苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃；荷叶升养胃气。,气郁明显，胀满较甚者 加柴胡、郁金、厚朴等，或用五 磨饮子加减；郁而化火，口苦而干者 加黄连、黄芩；呕恶明显者 加制半夏、生姜；嗳气甚者 加竹茹、沉香。,黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳；当归养血和营以助脾；陈皮理气消痞。,胀闷较重 加枳壳、木香、厚朴；四肢不温 加制附子、干姜，或合理中丸；纳呆厌食 加砂仁、神曲；舌苔厚腻 加制半夏、茯苓，或改用香砂 六君子汤加减。,生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；香橼疏肝理脾，消除心腹痞满。,津伤较重 加石斛、花粉等；腹胀

11、较著 加枳壳、厚朴花；食滞者 加谷芽、麦芽等；便秘者 加火麻仁、玄参。,半夏泻心汤：病机：寒热互结，胃气不和，升降失职 脉证：心下痞满，呕而腹中肠鸣或下利，苔白腻或黄腻，脉濡滑带数。治法：辛开苦降，和胃降逆，开结除痞。半夏9 黄芩6 黄连3 干姜4.5 党参 6 甘草 4.5 大枣4,甘草泻心汤：病机：同半夏泻心汤，但中焦虚弱更甚 脉证：下利日数十次，完谷不化，心下痞硬满,干呕,心烦不安，脉细无力治法：和胃降逆，缓中消痞。甘草 9 黄芩6 黄连3 半夏9 党参9 干姜4.5 大枣4生姜泻心汤：病机：同半夏泻心汤，但协下有水气（胃有停饮）脉证：心下痞硬，呕吐，干噫食臭，腹中雷鸣下 利，脉细而软。

12、治法：和胃降逆，散水消痞。生姜9 半夏9 党参9 干姜3 黄芩6 黄连3 甘草 4.5 大枣4,大黄黄连泻心汤：病机：邪热内陷，壅滞中焦而作痞，可因误下而致 脉证：心下痞，按之濡，可见心烦，舌红，关上浮或 濡数。治法：泻热消痞。大黄9 黄连3 附子泻心汤：病机：伤寒误治，邪热有余而正阳不足，胃肠热壅而卫 阳不固脉证：心下痞，恶寒，自汗出，四肢冷，脉沉细无力或 细数、脉微。治法：扶阳固表，清热消痞。大黄6 黄连3 黄芩9 附子4.5,张某、男、50岁、1月就诊自述：四年前外出工作，不能按时吃饭，逐渐发生胃酸。次年，胃中渐有胀痛，或拧痛，近几年来疼痛逐渐加重。去年开始，胃内觉有硬块，按之软，不活动

13、，发病则痛剧，牵引右协疼痛。几年间，痛甚时服止痛药好转。今年三月以来，胃部硬块更觉胀满，伴有胸腔、咽喉热痛。近日已为不间断疼痛，饭量大减，即吃入少量食物，片刻后即吞酸、嗳腐、口苦，大便经常溏泄。近来易感冒，每次感冒，即发轻微寒热，胸胃疼痛也随之加重，并发呕吐。病前喜饮酒，无其它嗜好。观其人身体健壮，表情乐观。诊脉弦数，舌苔淡黄微腻。,患者素喜饮酒，饭量且大，因而胃肠湿热久蕴。湿甚水蓄，热甚火化，水火纠结则吐酸嗳腐。火炎上，精液不润，而胸咽灼热、恶逆；水久蓄，健运失常，则胀满疼痛、泻泄。病久胃气渐衰，故痛无间歇。脉弦数为饮为热，苔黄腻为热为湿。此水火纠结胸胃，升降失司，而成痞证。生姜泻心汤去大枣

14、降逆泻火、益气温中。生姜 半夏 党参 干姜 黄连 黄芩 炙草 复诊：前方服4剂，大便已转干燥，饭量略有增加，胸咽灼热疼痛已解，胃内硬块无显著感觉，但腹中时有咕咕响声。脉仍弦数，苔白微腻。据证，水火纠结之邪大部已解，腹中时有咕咕响声，是蓄水未尽，气激水动作响，原方加茯苓、陈皮，增加利水之力。,方义：生姜泻心汤，治水火纠结胸、胃痞证。邪在胸胁胃肠，唯以调和胃肠，辛开苦降、泄热消痞为法，生姜散水和胃消痞；参、草扶正益气调中；黄连、黄芩苦降泄火清热以和阳；干姜、半夏辛开散结温中以和阴。共有散水泻火、和胃消痞之用。方剂学说“综观全方，寒热并用以和阴阳，苦辛并进以顺其升降，补泻同施以调其虚实，立法周全、面面兼顾，使胃气得和，升降复常，则痞满、吐、泻等症可愈。,