中枢神经系统感染疾病.ppt

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1、中 枢 神 经 系 统感 染 性 疾 病,掌握病毒性脑炎、结核性脑膜炎的临床表现、治疗原则。熟悉病毒性脑炎、结核性脑膜炎的诊断与鉴别诊断。了解病毒性脑炎和结核性脑膜炎的病因、发病机制、病理改变。,教学要求,概 述,中枢神经系统(CNS)感染是指:各种生物性病原体(病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等)侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。,CNS感染性疾病根据病因分类：病毒性感染，最常见的感染类型非病毒性感染,CNS感染性疾病根据感染的部位分类:脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质。脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和（或）脊髓软膜。脑

2、膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。,CNS感染途径：血性感染 直接感染 神经干逆行感染,第一节 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎,重点：单纯性疱疹病毒性脑炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗原则难点：单纯性疱疹病毒性脑炎的鉴别诊断及辅助检查,概 念,是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV）引起的CNS最常见的病毒感染性疾病。国外HSE发病率为（48）/10万，患病率为10/10万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。,病因及发病机制,HSV是一种嗜神经

3、DNA病毒，分为I型和II型，近90%的人类HSE是由I型引起，6%15%系由II型所致。病毒先引起23周的口腔和呼吸道原发感染，沿三叉神经各分枝轴索逆行至三叉神经节。数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活，故约70%HSE起因于内源性病毒的活化，仅约25%的病例是由原发感染所致。,病 理,颞叶、额叶等部位出血性坏死。脑神经细胞和胶质细胞坏死，血管壁变性，坏死，血管周围可见淋巴细胞，浆细胞侵润，小胶质细胞增生，细胞核内可见Cowdry A型胞函体。,临 床 表 现,任何年龄均可发病，50%以上见于20岁以上。四季均可发病。原发病感染的潜伏期为2-21天，平均6天；前驱期可有发热、

4、全身不适，头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状；病程一般为1-2个月。多急性起病，1/4患者有口唇疱疹史；体温可达38.440.0，常见头痛，恶心、呕吐、轻微的意识和人格改变。,部分病人以全身性或部分运动性癫痫 发作首发。精神症状：主要表现为认知功能障碍，错觉幻觉及各种妄想，可为首发症状。意识障碍表现为：模糊或谵妄，嗜睡、昏睡，昏迷或去皮质状态。也可为首 发症状。,临 床 表 现,神经症状：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻 痹，共济失调，震颤舞蹈样动作，肌 阵挛，脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑 损害表现。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿 引起颅内高压，甚至脑疝死亡。,临 床 表 现,（一）脑电图，可出现

5、弥漫性高波幅漫波，以颞叶、额区明显,也可出现颞区尖波、棘波。,辅 助 检 查,辅 助 检 查,头颅CT：可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，如有出血更支持此病，MRI示脑内T1低信号，T2高信号病灶。,脑脊液检查：压力正常或轻度增高，重者 可明显增高；细胞数明显增多，以淋巴细 胞或多形核细胞为主，可有红细胞数增多，一般为50-100106/L；蛋白质呈轻、中 度增高；糖和氯化物正常。脑脊液病原学检查：HSV-lgM、-lgG特异 性抗体检测，病程中2次及2次以上抗体滴 度呈4倍以上增加即可确诊；CSF中HSV-DNA检测，部分病例用PCR能检测出病 毒DNA，标本最好在发病后2周

6、内送检。,辅 助 检 查,诊断及鉴别诊断,临床诊断依据：上唇或生殖道疱疹史，或本次发病有 皮肤粘膜疱疹。发热，明显的精神行为异常；癫痫发 作；意识障碍及早期出现的局灶性的 神经系统损害体征。脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化 物正常。,临床诊断依据：脑电图以颞额区损害为主的弥漫性异常。头颅CT或MRI发现颞额叶局灶性出血脑软化灶。特异性抗病毒药物治疗有效，间接支持诊断。病毒分离、PCR检测、脑脊液抗体滴度检测可做出病原学诊断。,诊断及鉴别诊断,结核性脑膜炎：根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，结合CSF淋巴细胞增多及糖、氯化物含量减低等特征性改变，CSF抗酸涂片和PCR检查等可做出

7、诊断。,鉴别诊断,治 疗,治疗原则：早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，免疫治疗和对症支持治疗。,抗病毒化学药物治疗,无环鸟苷（阿昔洛韦、Acyclovir）为一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很强的抗HSV作用。剂量为：1530mg（kgd），分3次静点或500mg/次，每8小时一次，连用14-21日。副作用：瞻望，震颤，皮疹，血尿，血清转氨酶暂时性升高等。,更昔洛韦（Ganciclovir），作用是阿昔洛韦的数十倍，毒性较低。5-10mg/(kgd)，静点，每12小时一次，疗程14-21日。副作用：肾功损害和骨髓抑制，停药可恢复。,抗病毒化学药物治疗,干扰素

8、及诱生剂：是细胞经病素感染后产生的一组高活性蛋白，具有广谱抗病素活性，对宿主细胞损害极少。-干扰素剂量60106IU/日，连续肌肉注射30天，-干扰素可合用。亦可加用干扰素诱导剂Polx:C PolyG:C。,免疫抑制剂,转移因子及激素,转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每日1支，每周12次。肾上腺皮质激素：使用有争议，但对病情危重，头颅CT示出血性坏死灶，以及脑脊液白细胞和细细胞明显增多者可酌情使用。多用甲基泼尼松龙500-1000mg，qd，3-5日；随后改为强的松口服，逐渐减量。,全身对症支持治疗，加强护理。恢复期可行康复治疗。,治 疗,第二节 结核性

9、脑膜炎 tuberculous meningitis,TBM,重点：结核性脑膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗原则难点：结核性脑膜炎的鉴别诊断及辅助检查,概 念,是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。,病 因 和 发 病 机 制,由结核分枝杆菌感染所致，发病有两个过程:首先结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植形成结核结节。结核结节破溃，大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起发病。,病 理,脑膜弥漫性渗出性炎症，主要感染颅底脑膜，可见脑底部蛛网膜下腔（脚间池、交叉池、环池等）内有大量灰黄色或淡黄色浑浊校样渗出物。,临 床 表 现,结核中毒症状：多数病人可有全身毒性症状，

10、发热持续时间较长，可多达数周，一般多为午后低热。其次可有盗汗，疲乏无力，消瘦等。急性或亚急性起病，病程较长，常缺乏结核接触史。发热，头痛、呕吐是早期最常见的临床表现。体检：脑膜刺激征明显，可有意识模糊，视乳头水肿等。,临 床 表 现,发病48周常出现脑实质损害的症状：精神症状：萎靡、淡漠、谵妄或妄想。癫痫发作（继发性）。意识障碍（由浅至深）。肢体瘫痪，表现多样。,临 床 表 现,脑神经损害：较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累，原因为颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫所致。颅内压增高：早期轻中度增高,晚期增高明显.,临 床 表 现,老年人的特点：头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约半数C

11、SF改变不典型。在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗塞的较多。,辅 助 检 查,半数患者结核菌素试验阳性，或胸片可见活动性或陈旧性结核病灶。CSF压力增高，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成。淋巴细胞显著增高，但一般不超过500106/L，蛋白中度升高，糖和氯化物下降。,辅 助 检 查,脑脊液结核菌培养是诊断结核性脑膜炎的金标准，耗时；脑脊液涂片抗酸染色法简便、经济，但敏感性差。,诊 断,结核病史或结核接触史（或者颅外结核史）。临床表现。CSF特征性改变，相关辅助检查。,新型隐球菌脑膜炎：有慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷疾病的病史。起病隐匿进展缓慢，病情呈进行性加重。早期有不规则低

12、热或间歇性关节痛。脑膜刺激征明显，精神症状，局灶性神经体征、癫痫发作，颅神经损害，颅内高压征。预后差。CSF压力高，细胞数以淋巴细胞增高为主，蛋白含量增高，糖含量降低，墨汁梁色检出隐球菌可确诊。,鉴 别 诊 断,化脓性脑膜炎：起病急，高热、症状重。多伴有感染性休克或全身败血症表现及皮肤出血点，皮疹明显。脑脊液早期可为清亮，稍后混浊或呈米汤样；细胞数明显增高，以中性粒细胞为主。,鉴 别 诊 断,治 疗,治疗原则：早期给药合理选药联合用药系统治疗,WHO建议的一线用药,激 素 治 疗,可减轻中毒症状，抑制炎症反应及脑水肿，降低颅内压和抑制纤维化，防止粘连。适用于病情严重，颅内压增高，蛛网膜下腔阻塞

13、，伴局灶性神经系统体征者。成人：强的松1mg/（kgd）或地塞米松1020mg，儿童：强的松13mg/（kgd）或地塞米松8mg（0.30.6mg/kgd），上述剂量维持34周，再减量23周后停药。,辅助鞘内注射,蛛网膜下腔粘连、梗阻严重时可选用此法，地塞米松510mg，a-糜蛋白醇4000U透明质酸醇1500U，每隔2-3天1次，注药要缓慢，症状消退后每周2次；体征消失后，12周1次直至CSF检查正常。脑脊液压力高的病人慎用此法。,其他治疗,颅内高压可用脱水剂；注意水电解质平衡，营养支持治疗；保护肾脏和肝脏的功能，注意抗结核药的副作用。,预 后,与患者年龄、病情程度、入院时有无 意识障碍、抗痨治疗迟早有关。发病时昏迷是预后不良的重要指征。婴幼儿和老年人一般预后较差。,