鞍区病变影像诊断(上).ppt

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1、鞍区病变影像诊断,鞍区的正常解剖（左图：冠状面解剖示意图；右图：MR冠状面T1WI）：（A=腺垂体,B=神经垂体,C=垂体柄,D=视交叉,E=三脑室,F=颈内动脉分叉,G=动眼神经,H=滑车神经,I=颈内动脉海绵窦段,J=外展神经,K=眼神经,L=上颌神经,M=颞叶,N=海绵窦,O=蝶窦）。,一、正常解剖,鞍区的正常解剖（左图：正中矢状面解剖示意图；右图：MR正中矢状面T1WI）：（A=腺垂体,B=神经垂体,C=垂体柄,D=视交叉,E=灰结节,F=三脑室前部,G=乳头体,H=脚间池,I=桥前池,J=斜坡,K=蝶窦）。,海绵窦的交通,窦内：颈内动脉 展神经窦旁：动眼 滑车 眼 上颌神经窦前：眼静

2、脉 脑前静脉 脑中静脉窦后：岩上窦-横窦 岩下窦-颈内静脉,下丘脑 垂体,腺垂体 远部 结节部 中间部神经垂体 神经部 漏斗部 正中隆起,二、正常影像学表现,正常颅骨平片,正常蝶鞍影像学表现,脑DSA,后前位,侧位,正常影像学表现,正常颈内动脉DSA表现,前中后颅凹层面（横轴位CT）,正常鞍区影像学表现,鞍上池层面（横轴位CT）,正常鞍区影像学表现,第三脑室层面（横轴位CT）,正常鞍区影像学表现,鞍区冠、矢状位CT,正常鞍区影像学表现,第三脑室前部层面（横轴位SET1）,正常鞍区影像学表现,鞍上池层面（横轴位SET1）,正常鞍区影像学表现,蝶鞍层面（横轴位SET1）,正常鞍区影像学表现,颅底层

3、面层面（横轴位SET1）,正常鞍区影像学表现,垂体冠状位SET1,正常鞍区影像学表现,腺垂体及神经垂体正中矢状位SET1WI、SET2WI,正常鞍区影像学表现,脑MRA,正常影像学表现,MRI为垂体病变首选影像学检查,冠状位及矢状位薄层、小FOV成像FOV:1520cm3mm层厚T1WI及T2WI平扫：直接显示腺垂体与神经垂体增强：增加对比，病变检出率提高动态增强：突出强化的时间差异，进一步提高对比,Series 1Non-ContrastSub-Mask,Series 2Phase 1Contrast,Series 2Phase 3Contrast,Series 2Phase 2Contra

4、st,Series 2Phase 4Contrast,垂体影像解剖学,垂体解剖学分为腺垂体和神经垂体。腺垂体来源于胚胎时期颅颊囊的向上移行。神经垂体来源于脑向下延伸，与腺垂体在发育中整合，其间可有中间部。,腺垂体正常呈长带状，上缘形态取决于鞍隔孔的大小，正常高度8mm，青春期结节部可增生。神经垂体分正中隆起、垂体柄和垂体后叶。垂体柄径线4mm。垂体后叶正常呈新月形或结节状高信号，可发生偏位。,正常垂体的高度：矢状位和冠位均可测量。正常垂体的最大高度根据不同人群有不同标准“6,8,10,12（mm）原则”：6mm：婴儿和儿童 8mm：男性和绝经后的妇女 10mm：哺乳期妇女 12mm：孕后期和产

5、后妇女,垂体后叶分泌：ADH和催产素。,垂体前叶分泌两侧叶生长激素和泌乳素细胞：PRL、GH为主中间部：TSH、ACTH为主,垂体的血供正常垂体的MRI动态增强强化特点：垂体后叶垂体柄腺垂体结节部腺垂体两侧叶,正常垂体的CT强化特点：后叶垂体柄腺垂体结节部腺垂体两侧叶,鞍区解剖与常见疾病,垂体腺：蝶鞍内，两侧对称垂体腺瘤Rathke囊肿颅咽管瘤,垂体柄：上粗下细，4mmRathke囊肿颅咽管瘤生殖细胞瘤,嗜酸性肉芽肿转移性肿瘤淋巴瘤,视交叉：一字形胶质瘤脱髓鞘水肿,下丘脑：三脑室外侧壁和下壁胶质瘤错构瘤生殖细胞瘤嗜酸性肉芽肿,颈动脉：海绵窦侧壁通过，流空动脉瘤闭锁或闭塞发育异常,海绵窦：静脉复

6、合体，外侧壁颅N神经鞘瘤感染性病变海绵窦血栓性静脉炎海绵窦动静脉瘘,脑膜：覆盖海绵窦，上外侧较内下侧厚脑膜瘤转移性肿瘤感染性病变：TB非感染性病变：结节病,蝶窦/颅底骨：蝶窦含气、粘膜及骨壁蝶窦粘膜来源的癌：鳞癌、粘液囊腺癌骨、软骨来源肿瘤：软骨瘤、软骨肉瘤转移性肿瘤感染性疾病：细菌或霉菌,1、垂体腺瘤的临床表现：非功能性腺瘤和功能性腺瘤临床表现有差异垂体瘤发病的四类人：“美、丑、阳萎及失明”。功能性腺瘤常引起内分泌改变，常见为：泌乳素腺瘤“美化瘤”：闭经溢乳。生长激素腺瘤、ACTH腺瘤“丑化瘤”：肢端肥大、巨人症、柯兴综合症。,常见鞍区病变的临床表现,2）垂体瘤大小区分：微腺瘤：直径l0 m

7、m小腺瘤：20mm直径l0mm大腺瘤：50mm直径20mm巨大腺瘤：50 mm。,性激素腺瘤阳萎。垂体无功能腺瘤视力障碍（失明）。827的垂体瘤不引起症状，不发病，常为偶然发现。,内分泌评价,内分泌检查对判断肿瘤的激素分泌重要。可对有内分泌功能的肿瘤起定性诊断。影像学检查的目的是对肿瘤定位。常用的内分泌指标：PRL 正常：75ng/ml 肯定肿瘤：200ng/ml,闭经溢乳1年：84%可能有肿瘤。闭经：25可能有肿瘤。溢乳：14可能有肿瘤。月经紊乱：肿瘤的可能性较小。常结合内分泌检查来评价症状学改变。PRL增高的药物性原因：消化道药物、镇静药物、降压药物等。,症状评价,垂体瘤的临床评价,神经垂

8、体病变常见症状尿崩症,源于ADH分泌过少，肾曲小管排钠利尿。病因：下丘脑、垂体柄或垂体病变等。临床应区分肾性尿崩症和中枢性尿崩症。MRI对尿崩症的诊断有重要价值。,常见病变的影像学诊断与鉴别诊断,垂体病变垂体肿瘤空蝶鞍垂体囊肿Rathke裂囊肿垂体术后改变神经垂体病变,其它鞍区及鞍旁病变颅咽管瘤鞍结节脑膜瘤鞍上星形细胞瘤生殖细胞肿瘤鞍区转移性肿瘤鞍旁血管瘤,鞍区T1WI高信号原因分析,1、正常表现：神经垂体含抗利尿激素分泌颗粒；蝶鞍区正常或变异骨髓；垂体前叶活跃的激素分泌（新生儿、孕妇及哺乳妇女）,正常垂体后叶及鞍背骨髓受压移位的垂体后叶出生后3W的新生儿,2、病理状态：血凝块（垂体瘤出血、垂

9、体卒中、sheehan综合征或动脉瘤血栓形成）；高蛋白成份（Rathkes囊肿、颅咽管瘤及粘液囊肿）；脂肪（脂肪瘤、皮样囊肿、脂样脑膜瘤）；钙化（颅咽管瘤、软骨瘤、脊索瘤）；顺磁性物质（锰、黑色素）,鞍结节脑膜瘤垂体腺瘤出血,鞍区T1高信号病灶,垂体的病变,垂体缩小的病变,垂体发育不良Kallmann综合征垂体病理性萎缩Sheehan综合征POEMS综合征垂体退行性改变-空泡蝶鞍通常行鞍区MRI平扫即可,Kallmann综合征(Ks)又称为低促性腺激素性腺功能减退综合征，是临床上很罕见的一种先天性遗传性疾病，男性发病率约为110 000，女性发病率约为150 000。本病可呈家族性或散发性，临

10、床上主要表现为性腺发育不全伴嗅觉丧失或减。,男/14岁，个矮8年，明显2年,72362,垂体发育不良,男，17岁，生长发育缓慢10余年,垂体柄阻断综合征：垂体前叶发育不良垂体后叶异位垂体柄变细或缺如,M/67岁，无症状,F/53岁，皮肤变黑，POEMS,空泡蝶鞍,空泡蝶鞍,空蝶鞍,空蝶鞍是指垂体窝内CT不能显示垂体组织，MRI垂体明显受压变扁，呈薄纸样位于垂体窝周围；部分性空蝶鞍垂体窝内垂体高度明显缩小，小于4mm。空蝶鞍与年龄有关，可引起空蝶鞍综合症，主要是垂体功能减退的表现。可能的机理：鞍隔孔生理缺陷过大，鞍上脑脊液搏动使鞍上池脑脊液从扩大的鞍隔孔下疝，压迫垂体至萎缩、变薄。,CT：垂体窝

11、内脑脊液密度，不能与垂体囊肿区分。MRI：垂体窝内脑脊液信号，垂体组织受压位于垂体窝的周围，视交叉下移。,垂体受压的部位不同，空蝶鞍的表现各异：1）垂体前叶受压：垂体前叶明显变扁平。2）前后叶均受压：垂体柄伸入鞍内，呈“锚征”改变。3）鞍上结构可向下疝。与垂体囊肿鉴别：均可表现为垂体窝内的液体密度或信号，垂体组织受压，但空蝶鞍垂体窝内的液体非局限性的，无囊壁。,垂体功能减退：垂体高度可表现为降低或空蝶鞍改变。,Sheehan综合征,70263,女/38岁，产后大出血7年，乏力、停经,垂体增大的病变,垂体腺瘤垂体增生生理性增生：青春期、更年期病理性增生：甲低、其他下游内分泌腺功能衰竭（如：卵巢）

12、、神经内分泌肿瘤垂体感染及炎症垂体脓肿淋巴细胞性垂体炎其他：垂体囊肿、垂体恶性肿瘤,垂体病变诊断思路,临床症状、病史相关实验室检查内分泌激素脑脊液影像学表现需要具体分析每一个病例,垂体病变的临床症状,腺垂体功能异常闭经、溢乳、男性性功能下降；肢端肥大、巨人症；Cushing症状（满月脸，水牛背、紫纹）等；甲状腺、肾上腺、性腺等下游内分泌腺功能异常乏力，各种垂体激素减低表现压迫症状：头痛、恶心、视力、视野改变等神经垂体异常口干、多饮多尿确定为中枢性尿崩症,垂体病变-结合临床表现,“停经（月经不调）、溢乳”高泌乳素血症垂体泌乳素瘤（PRL瘤）垂体PRL瘤颅咽管瘤垂体Rathke裂囊肿淋巴细胞性垂体

13、炎,蝶鞍增大及肿块,女，32 闭经3个月,束腰征,垂体大腺瘤,平扫（垂体瘤并出血）,囊性垂体瘤,垂体微腺瘤,典型的与异位的垂体腺瘤,F/50岁,泌乳10年，视力模糊2年泌乳素瘤,绝大多数为垂体腺瘤（pituitary adenoma）。按其是否分泌激素 可分为非功能性腺瘤和功能性腺瘤。功能性腺瘤包括泌乳素、生长激素、性激素和促肾上腺皮质激素腺瘤等。直径小于10mm者为微腺瘤，大于10mm者为大腺瘤。肿瘤包膜完整，较大肿瘤常因缺血或出血而发生坏死、囊变，偶可钙化。肿瘤向上生长可穿破鞍隔突入鞍上池，向下可侵入蝶窦，向两侧可侵入海绵窦。,垂体瘤（pituitary tumor）,颅骨平片：显示蝶鞍扩

14、大，呈鞍内型改变。可有颅高压征。CT检查：蝶鞍扩大，鞍内肿块向上突入鞍上池，可侵犯海绵窦。等或略高密度，内常有低密度灶，均匀、不均匀或环形强化。垂体微腺瘤 局限于鞍内小于10mm，采取冠状面观察，平扫不易显示，增强早期垂体内见局限性低密度区，延迟期呈等或稍高密度结节。间接征象有垂体高度8mm，垂体上缘隆突，垂体柄偏移和鞍底下陷。MRI检查：垂体微腺瘤显示优于CT。T1WI呈稍低信号，T2WI呈等或高信号。MRA可显示肿瘤对Willis环的形态和血流的影像。,影像学表现,垂体微腺瘤,增强早期：垂体内CT低密度、MRI低信号。,诊断：结合临床,垂体瘤病理：垂体肿瘤包膜完整，较大肿瘤常因缺血或出血而

15、发生坏死、囊变，偶可钙化。肿瘤向上生长可穿破鞍隔突人鞍上池，向下可侵入蝶窦，向两侧可侵人海绵窦。,垂体瘤的CT表现：1）蝶鞍扩大。2）直接征象：鞍内肿块，肿块呈等或略高密度，内常有低密度灶，均匀、不均匀或环形强化。平扫不易显示，增强呈等、低或稍高密度结节。,3）间接征象：垂体高度8mm；垂体上缘隆突；垂体柄偏移；鞍底下陷。,MRI表现：垂体微腺瘤显示优于CT。1）平扫：T1WI呈稍低信号，T2WI呈等或高信号。2）动态增强：呈缓慢低于正常垂体组织的强化。为渐进型强化曲线。,垂体微腺瘤卒中,垂体腺瘤，正常垂体组织受压,垂体微腺瘤多呈低于正常垂体强化的结节，但也有血供丰富的富血供微腺瘤。,垂体瘤多

16、为良性肿瘤，但可具有侵袭性生长，累及海绵窦。,生长激素腺瘤有更明显的侵袭性生长特性，常累及海绵窦，常不能完整切除肿瘤，需要作进一步的治疗和更多的术后评价。,ACTH腺瘤（柯兴综合症）：肿瘤小或不能显示，多位于中间部。,平扫,垂体卒中指急性垂体出血，多见于垂体瘤出血，MRI能显示垂体内的出血信号，难以显示垂体肿瘤的异常强化。,男,22.视物模糊4年,女，41岁，甲状腺功能减退，T3、T4降低，TSH升高,F/14岁，怀疑垂体腺瘤垂体高度11.2mm,更年期妇女,F/50岁，头痛、恶心、呕吐1周,矢状位高度11.6mm,垂体增生（MRI）,颅咽管瘤,【比较影像学】首选CT，特别是显示囊壁、实性肿瘤

17、钙化是MRI不能比拟的。囊内成分显示MRI优于CT。,来源于胚胎颅咽管残留细胞的良性肿瘤，儿童多见，多位于鞍上。肿瘤可分为囊性和实性，囊性多见，囊壁和实性部分多有钙化。,颅咽管瘤（craniopharyngioma）,颅咽管瘤,【影像学表现】颅骨平片常显示鞍区钙化、蝶鞍异常和颅高压征。CT示鞍上池内类圆形肿物，压迫视交叉和第三脑室前部，可出现脑积水。肿物呈不均匀低密度为主的囊实性，囊壁的壳形钙化和实性部分的不规则钙化呈高密度。囊壁和实性部分呈环形均匀或不均匀强化。MRI上肿瘤信号依成分而不同，T1WI可为高、等、低或混杂信号，T2WI多为高信号。MRA可显示肿瘤对Willis环的形态和血流的影响。,颅咽管瘤,颅咽管瘤起源于胚胎时期的Rathke囊的残余鳞状上皮。有两个发病高峰：812岁及4060岁。临床主要表现头痛伴视力障碍、中枢性尿崩症。病理为鞍区的囊实性肿块，囊内有胆固醇结晶、角蛋白脱屑及正铁血红蛋白。,颅咽管瘤常发生于鞍上，向鞍内生长，压迫邻近结构。混杂密度或信号囊实性肿块为其影像学特征，增强后不均匀强化。50%有钙化。510可发生于鞍内。,鞍上及鞍内生长的颅咽管瘤,CTA,平扫,增强,女，37岁，颅脑外伤后头痛,