第二章镇静催眠药与安定药.ppt

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1、,第 二 章镇 静 催 眠 药与 安 定 药,概 念,镇静药：能消除烦躁，恢复平静情绪的药物。催眠药:促进和维持近似生理睡眠的药物。二者并无明显界限，随剂量增加，对CNS抑制的程度加深，依次出现：抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、（麻醉作用，仅巴比妥类）。中毒量抑制延髓生命中枢呼吸麻痹死亡,概 念,生理性睡眠 快动眼睡眠（REMS）梦境 非快动眼睡眠（NREMS）1期 2期 3期 慢波睡眠（SWS）夜惊、夜游症 4期若用药物缩短REMS停药后REMS反跳性延长患者焦虑、多梦继续服药耐受、依赖,NREMS,分类,镇静催眠药分类：苯二氮卓类Benzodiazepines：（抗焦虑药）地西泮、咪唑安定 巴

2、比妥类Barbiturates：硫喷妥钠 其他类Chloral hydrate：水合氯醛长期使用均可产生依赖性，突然停药可产生戒断综合征按精神药品管理,概 念,安定药：可消除焦虑、紧张而不明显抑制大脑皮质的药物。分为强安定药：吩噻嗪类、丁酰苯类 治疗精神分裂症弱安定药：苯二氮卓类抗焦虑镇静催眠药和安定药多兼有镇吐、遗忘、强化麻醉作用，用于麻醉前给药、静脉复合麻醉以及局部麻醉的辅助用药。,第一节 镇静催眠药,一、苯二氮卓类Benzodiazepines，BZ,基本化学结构：1，4-苯并二氮卓,苯二氮卓类,根据血浆半衰期长短分三类：长效类：地西泮 diazepam/安定 氟西泮 flurazepa

3、m 中效类：氯氮卓 chlordiazepoxide 奥沙西泮 oxazepam 短效类：三唑仑 triazolam 咪达唑仑 midazolam,体内过程,p.o吸收良好，i.m吸收慢而不规则，i.v作用快而短暂 可通过胎盘，也可经乳汁排泄 血浆蛋白结合率较高，脂溶性高 主要在肝脏代谢，多数药物的代谢产物仍有生物活性，且t1/2更长，又存在肝肠循环，长期用药可致蓄积，终产物经肾排出。,药 理 作 用与 临 床 应 用,对中枢神经系统的作用：作用于大脑皮质、边缘系统、脑干和脊髓，选择性与苯二氮卓类受体结合并激动之，产生 抗焦虑 镇静催眠 抗惊厥、抗癫痫 中枢肌松作用 对心血管系统的影响：对呼吸

4、系统的影响：其他,（一）神经系统抗焦虑作用,抗焦虑作用：作用强大，低于镇静剂量即可显著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状。选择性作用于调节情绪反应的边缘系统。治疗焦虑症的首选药 暂时记忆缺失：麻醉前用药 心脏电复律、内窥镜检查,生理睡眠,非快动眼睡眠时相（NREMS,non-rapid-eye movement sleep）：分1-4期，3、4期称慢波睡眠 与夜惊、夜游有关 快动眼睡眠时相（REMS,rapid-eye movement sleep）与梦境有关,镇静催眠作用,缩短睡眠诱导时间，提高觉醒阈，减少夜间觉醒次数，延长睡眠持续时间（主要延长NREMS第2期）。对REMS抑制作用不明显，类

5、似生理性睡眠 明显缩短第4期，减少夜惊、夜游症 治疗各类失眠,镇静催眠作用,与巴比妥类相比，其优点是：治疗指数高，对呼吸循环功能抑制轻；对肝药酶无明显诱导，联合用药时互相干扰少对REMS时相影响小，停药后反跳轻，使NREMS的第2期延长、第4期缩短减少夜惊、夜游症；连续用药依赖性较轻 有特异性拮抗药因此苯二氮卓类已逐渐取代了巴比妥类在镇静催眠上的应用,镇静催眠作用,在临床麻醉中的用途：麻醉前用药：消除焦虑、产生遗忘、降低代谢、预防局麻药毒性反应部位麻醉辅助用药：镇静、遗忘、预防局麻药毒性反应全麻诱导：适用于心血管功能较差病人复合全麻的组成部分：增强全麻药的作用，减少全麻药用量，防止某些麻醉药（

6、氯胺酮）的不良反应。,抗惊厥、抗癫痫,抗惊厥：辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥 安定、三唑仑尤为明显 抗癫痫：不能减少原发病灶的异常放电,但限制该放电向周围的扩散 安定静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选方法 其他类型癫痫以硝西泮、氯硝西泮疗效较好,中枢性肌肉松弛,（二）对心血管系统作用,Bp：原来高血压、处于焦虑状态下降幅度增加；一般情况不良、低血容量、心衰病人降压更显著慎用心率轻度，心肌耗氧（降低前后负荷）对心功能不全、冠心病人有利；但调节心率的压力反射受抑制，心脏代偿机制受到削弱。适用于心血管功能较差者的全麻诱导。,（三）对呼吸系统的作用,呼吸抑制轻 静脉注射过快，出现一过

7、性呼吸暂停（慢阻肺病人慎用）,作 用 机 制,脑内有苯二氮卓(BZ)受体BZ受体在CNS的分布与GABAA受体的分布基本一致苯二氮卓类能促进GABA与GABAA受体相结合，增强GABA能神经传递功能和突触抑制效应,作 用 机 制,GABAA受体是Cl-通道的门控受体：由2个和2个亚单位（22）构成Cl-通道。亚单位上有GABA受点。当GABA+GABAA受体 Cl-通道开放 Cl-内流神经细胞超极化突触前和突触后抑制,作 用 机 制,在亚单位上有BZ受体，苯二氮卓+BZ受体促进GABA与GABAA受体结合 Cl-通道开放频率 Cl-内流GABA能神经传递功能和突触抑制效应,作 用 机 制,BZ

8、受体分布以皮质最密，其次边缘系统及中脑，再次脑干和脊髓苯二氮卓类药物+边缘系统BZ受体抗焦虑、镇静；苯二氮卓类药物+中脑网状结构BZ受体网状结构对脊髓反射易化；直接抑制脊髓的多突触反射中枢性肌肉松弛苯二氮卓类药物+皮质BZ受体抗惊厥,GABAAR,GABAA受体:为一大分子复合体有5个多肽链亚单位,分别与GABA、苯二氮卓类、巴比妥类、印防己毒素和类甾醇麻醉药结合，聚合部分构成 Cl-通道。,benzodiazepine,GABA,steroid,Picrotoxin,barbiturate,不良反应,毒性低，安全范围大 1.CNS反应小剂量连续应用：头昏、嗜睡、乏力等 大剂量：共济失调，驾驶

9、员等慎用2.呼吸及循环抑制 iv过快易发生，6个月以下及重症肌无力禁用3.急性中毒：过量，致昏迷及呼吸、循环衰竭特异拮抗药氟马西尼0.3mg，iv,不良反应,4.依赖性 长期服用可产生耐受性及依赖性，突然停药可出现戒断症状，不可长期用药5.致畸 可通过胎盘，有致畸性，前3个月妊娠妇女禁用*,地西泮,为白色结晶粉末，不溶于水。临床上所用注射制剂为溶于有机溶媒的粘稠溶液。刺激性较强，局部静脉炎发生率较高，故以选用较粗大的静脉和稀释后注射为宜。,体内过程,口服吸收完全而迅速；肌内注射易沉淀而吸收缓慢，且不完全。给药途径尽可能采用口服；不能口服时以采用静脉注射为宜。如果采用肌内注射，必须注射到深部，防

10、止注射到浅部脂肪组织而影响吸收。,体内过程,脂溶性高，很快进入CNS，但很快再分布。分布容积大，尽管消除半衰期长（2550h），单次用药作用消失快。几乎全部在肝生物转化，首先成为去甲地西泮，再形成去甲羟地西泮。后两者都有类似地西泮的作用，而且去甲地西泮的半衰期长达4896h，反复应用可引起蓄积作用。,体内过程,容易透过胎盘，并可在胎儿体内蓄积新生儿呼吸抑制、嗜睡、甚至体温不升不宜用于待产妇。老年、肝功能、血浆蛋白 地西泮效应；应减量或延长用药间隔,临床应用,是临床麻醉中常用药。麻醉前用药 口服510mg，以消除焦虑、恐惧，镇静，并有助于预防局麻药毒性反应。麻醉辅助用药 诱导前iv 1020mg

11、，增强麻醉效果，减少琥珀胆碱所致的眼压升高、术后肌痛等不良反应，适于眼内手术。可减轻氯胺酮的心血管兴奋反应及术后精神症状。,临床应用,心律转复和局麻下施行内镜检查 之前静脉注射10mg，可使病人消除紧张，产生肌肉松弛，并对操作过程失去记忆。全麻诱导 iv，对心血管的影响轻微，但起效慢，效果不如硫喷妥钠确实，只限用于不宜用硫喷妥钠的重危病人。,不良反应,毒性很小，一般不产生严重不良反应。长期服用或剂量偏大时，可有嗜睡、眩晕、头痛、幻觉等，减量或停药可恢复。偶可引起躁动、谵妄、兴奋等反应，毒扁豆碱可消除此种不良反应。Iv 血栓性静脉炎长期口服依赖性；突然停药戒断反应,咪达唑仑midazolam,药

12、理活性高；生物转化快；咪唑基团酸性条件下，水溶性，是目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物，水溶液稳定无刺激性，肌内注射易吸收；碱性条件下，脂溶性。,体内过程,速效、短效；T1/2=2-3h 停止静脉滴注后血药浓度迅速，无蓄积现象，可持续静脉滴注维持麻醉。作用短暂与再分布及生物转化迅速有关代谢不受西咪替丁影响,药理作用,具有较强的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用(87min)，安定(4248min)作用强度是地西泮的1.52倍可预防局麻药中毒所致惊厥，咪达唑仑的顺行性遗忘作用（有剂量依赖性），合用硫喷妥钠（有逆行性遗忘作用）增强其遗忘作用 协同,药理作用,轻度降低脑耗氧量、脑血流量及

13、颅内肿瘤病人的颅内压对脑缺氧有保护，适用于颅内肿瘤病人有一定的呼吸抑制作用，程度与剂量和注射速度有关。对慢阻肺呼吸抑制明显，增强中枢抑制药对呼吸的抑制作用对正常人的心血管系统影响小：心率轻度；血压轻度；心搏量轻度,药理作用,可减轻气管插管引起的交感神经兴奋反应及氯胺酮引起的交感反应和麻醉后的精神症状。降低眼压无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能。无镇痛，但增强麻醉药的镇痛作用,临床应用,水溶性、半衰期短，口服、肌注、静注、小儿鼻腔滴入或直肠灌注均吸收完全，起效迅速，代谢率高，排泄快，作用时间短，较地西泮更适于在临床麻醉上应用。,临床应用,主要用途：麻醉前用药：肌注、口服、直肠灌注均可全麻诱导、

14、维持：iv诱导，用于不宜用硫喷妥钠的危重病人；静脉复合或静吸全麻的维持，尤其适用于心血管手术、颅脑手术,临床应用,部位麻醉辅助用药：特别适用于消化道内镜检查，以及其他诊断性操作（如心血管造影）和治疗性操作（如心律转复等）。iv ICU病人镇静：需用机械通气支持的病人，用此药使病人保持镇静，控制躁动。用于心脏手术后病人，对血流动力学的影响也很小。,艾司唑仑,是苯二氮卓类的新型抗焦虑药为高效镇静催眠药用量小、疗效确切、起效迅速、毒副作用小、安全性大抗焦虑、抗惊厥较强中枢性肌松较弱无镇痛作用用于治疗：焦虑、失眠、紧张、恐惧、癫痫；麻醉前用药,氟马西尼flumazenil（安易醒anexate）,19

15、79年合成，水溶性。是BZ受体阻断药，化学结构与苯二氮卓类相似，竞争性结合BZ受体而拮抗苯二氮卓类药物的作用，也能拮抗反向激动药的作用首过消除明显，F口服=16%T1/2=50min，需反复用药，小剂量分次iv或持续静脉滴注,药理特点,本身无药理作用，单用无效；有BDZ存在的情况下，能拮抗BDZ所有效应，立即生效，1min达峰 本身对呼吸无影响，但对BDZ引起的呼吸抑制部分拮抗；而对巴比妥、阿片类引起者无效。毒性小（中毒量达400倍）,临床应用,三种用途：麻醉后拮抗苯二氮卓类的残余作用，使手术后早期清醒苯二氮卓类药过量中毒的诊断和解救对于可疑为药物中毒的昏迷病人，可用此药鉴别。如果有效，基本上

16、肯定是苯二氮卓类中毒对ICU中长时间用苯二氮卓类控制躁动、施行机械通气的病人，如果要求恢复意识，停用机械通气，可用此药拮抗苯二氮卓类作用。,苯二氮卓类受体反向激动药,定义：与BZ受体结合后产生与BZ受体激动药相反的药理作用与阻断药不同。如-CCE，其作用与地西泮相反，引起焦虑、烦躁、惊厥。与激动药共存时拮抗激动药的作用，单独应用时产生与激动药相反的药理作用其作用也被氟马西尼对抗。部分反向激动药（FG7142）可拮抗完全反向激动药,苯二氮卓类受体反向激动药,反向激动药可用受体三态模型学说解释 静息态 受体 激活态（Ra）可与两种G蛋白（G1和G2）耦联 失活态（Ri）Ra+G1R*Ra+G2R*

17、G1、G2介导相反的效应与R*（R*）有高亲和力的配体激动药与R*（R*）有高亲和力的配体反向激动药,苯二氮卓类受体反向激动药,激动药使受体构型转化为Ra 阻断药不改变Ra/Ri 反向激动药使受体转化为Ri阻断药与反向激动药的区别在于：当效应系统处于静息状态时阻断药与反向激动药同属阻断药；当效应系统处于较高活性状态时反向激动药表现出降低效应的作用阻断药中性阻断药反向激动药负性阻断药,苯二氮卓类受体反向激动药,弱的反向受体激动药可能有增强记忆的作用痴呆有效；受体功能亢进疾病反向受体激动药可能有效,二 巴比妥类Barbiturates,巴比妥酸的衍生物 按脂溶性高低分类：长效类 苯巴比妥 巴比妥

18、中效类 戊巴比妥 异戊巴比妥 短效类 司可巴比妥 超短效类 硫喷妥,体内过程,弱酸性，口服、肌注均易吸收 脂溶性与进入脑组织的速度成正比 脂溶性高者主要在肝脏代谢(速效)；脂溶性低者肝代谢少(长效)主要以原型经肾排出；肝药酶诱导作用明显;可通过胎盘，也可经乳汁分泌,体内过程,血浆pH时，进入CNS的部分 严重酸中毒病人对巴比妥类的敏感性不论是长效或短效，其消除半衰期都很长，反复应用都有蓄积作用。,药理作用及临床应用,1、对CNS的作用：随剂量依次引起镇静、催眠、抗惊厥、麻醉、延髓麻痹（1）镇静、催眠：缩短睡眠诱导时间，提高觉醒阈，减少夜间觉醒次数，延长睡眠持续时间 明显缩短REMS，久用停药R

19、EMS反跳性延长，导致多梦，易产生依赖性,药理作用及临床应用,有后遗效应（“宿醉”现象）久用可产生耐受性，需加大剂量。大剂量明显抑制呼吸中枢（剂量依赖性）镇静催眠作用已逐渐 被苯二氮卓类取代,作用机制,抑制大脑皮质和脑干网状结构上行激动系统的单突触和多突触传递，减弱易化，增强抑制增强GABA介导的Cl内流延长Cl通道的开放时间，引起超极化 减弱谷氨酸介导的除极较高浓度时可直接抑制突触前Ca2+依赖性递质释放并直接增加Cl内流(拟GABA作用).,药理作用及临床应用,（2）抗惊厥、抗癫痫 可用于多种原因所致的惊厥，如破伤风、子痫引起的惊厥，苯巴比妥突出苯巴比妥还可用于癫痫大发作及癫痫持续状态（3

20、）麻醉作用 麻醉前给药、预防局麻药的毒性被苯二氮卓类代替，苯巴比妥仍在用，硫喷妥钠静脉麻醉*无镇痛作用，但可降低痛阈，使病人烦躁不安,药理作用及临床应用,2、对呼吸系统的作用 降低呼吸中枢对CO2的敏感性3、对心血管系统的作用 Bp4、酶诱导作用 肝药酶诱导剂，增加卟啉生成加重血紫质症的急性发作，急性间歇性紫质症禁用,临床应用,癫痫持续状态（小儿高热、子痫）麻醉前用药及麻醉维持；（SP）内窥镜检查。,不良反应,1.后遗作用：用药次晨可出现头昏、困倦、精神不振、定向障碍等“宿醉”现象。2.呼吸抑制：抑制呼吸中枢，大剂量可致急性中毒，（5-10倍催眠量即可出现）严重者表现为深昏迷、各种反射消失、呼

21、吸显著抑制、血压下降，甚至休克。呼吸衰竭是急性中毒的直接死因,急性中毒,抢救措施：口服3h 温NS或1：2000高锰酸钾溶液洗胃，硫酸钠导泻对症治疗：维持呼吸、循环功能。必要时行气管切开或插管、吸氧或人工呼吸促进排泄：静脉给予NaHCO3或乳酸钠碱化血液和尿液，以加速其排泄；亦可用速尿、甘露醇增加尿量,不良反应,3.耐受性、依赖性耐受性：短期内反复应用可引起药效降低，需加大剂量才能产生预期效果.原因:肝药酶诱导作用自身降解；神经组织对药物适应依赖性：长期服用引起，突然停药REMS反跳性梦魇被迫连续用药依赖性。一旦停药烦躁、失眠、焦虑、惊厥4.变态反应：偶见粒细胞减少、剥脱性皮炎,苯巴比妥,长效

22、，口服吸收完全，脂溶性低，作用慢，75经肝生物转化后由肾排出，25以原形经肾排除。作用时间长，久用易蓄积中毒酶诱导作用最强合用时增强其他中枢抑制药的作用对运动区皮质有特殊抑制，阻滞癫痫放电的扩散，降低病灶内神经元的兴奋性，抑制放电用于癫痫大发作和癫痫持续状态。用于麻醉前给药,苯二氮卓类与巴比妥类的比较,苯二氮卓类与巴比妥类的比较,三 新型镇静催眠药,唑吡坦镇静催眠强，抗惊厥、肌松弱，选择性作用与大脑GABA、苯二氮卓受体复合物，增加Cl-通道开放。几乎不改变睡眠结构，对慢波睡眠和快动眼睡眠影响更小，适于各种失眠，长期使用未发现耐受和反跳现象。,三 新型镇静催眠药,佐匹克隆 为速效催眠药，适用于

23、各种失眠扎来普隆 催眠药，很少产生耐受、依赖、反跳四、其他水合氯醛（chloral hydrate）有镇静、催眠和抗惊厥作用。常用10%溶液给婴幼儿口服或灌肠。不缩短REM 对胃黏膜有刺激性。,其他：,甲丙氨酯（meprobamate）格鲁米特（glutethimide）甲喹酮（methaqualone）褪黑素（melatonin）“脑白金”,重点内容,苯二氮卓类的药理作用特点。苯二氮卓类为何可以取代巴比妥类用于镇静催眠？咪唑安定的药理作用特点。,第二节 安定药,一、吩噻嗪类（phenothiazines）属于强安定药 药理作用 主要作用安定、抗精神病，镇吐，影响植物神经和内分泌。无镇痛作用，

24、可增强麻醉性镇痛药的作用。典型代表氯丙嗪，其他药物与它基本相似，只是程度不同。,吩噻嗪类作用机制,阻滞CNS内多巴胺受体阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质通路的多巴胺受体抗精神病和安定作用阻断结节漏斗部多巴胺受体对内分泌的影响阻断延髓催吐化学感受区多巴胺受体镇吐作用阻断黑质纹状体多巴胺受体，锥体外系症状。抑制下丘脑体温调节中枢体温随环境温度改变,吩噻嗪类作用机制,在中枢神经系统外，阻滞肾上腺素受体、M胆碱受体和H1组胺受体，就分别产生降压作用、抗胆碱和抗组胺作用。,吩噻嗪类临床应用,治疗精神分裂症，以消除病人的幻觉、妄想和躁狂等。防治各种原因所致的呕吐。临床麻醉中这类药曾一度广泛用作麻醉前用药，以

25、及复合全麻的辅助用药。不良反应较多，已逐渐被丁酰苯类取代，除异丙嗪外，其他药物在临床麻醉已很少应用。,吩噻嗪类不良反应,1、一般不良反应：嗜睡、淡漠、无力（中枢以致）；口干、便秘、视力模糊、眼压（M受体阻断）；鼻塞、直立性低血压、反射性心动过速（受体阻断）等。2、锥体外系症状：长期大剂量应用引起，表现：震颤麻痹、急性肌张力障碍、静坐不能等。一般在停药后可消失，症状严重时可用抗胆碱药治疗。停药后可引起迟发性运动障碍,吩噻嗪类不良反应,3、神经松弛药恶性综合征（neurolepticmalignantsyndrome，NMS）。发生率0.51.4，类似恶性高热，首先出现血压变化、心率、心律失常；随

26、后2472h，出现高热、意识模糊、全身骨骼肌张力，甚至影响呼吸运动，转氨酶和肌酸磷酸激酶常增高，病死率高达2030。原因不明，可能与中枢多巴胺受体过度阻滞所致的多巴胺能神经传递功能障碍有关。,氯丙嗪（chlorpromazine）,临床所用制剂呈酸性，不应与碱性药物相混。由于药液的刺激性，需深部肌内注射，静脉注射须用其稀释的溶液，以免产生血栓性静脉炎。接触日光后渐变为棕红色，故应避光。,体内过程,口服生物利用度较低。分布广泛，与血浆蛋白结合率为90。脑内浓度可达血浆的70倍。消除半衰期69h。生物转化在肝进行，代谢物经尿、粪便排出。体内过程个体差异大，相同剂量可产生不同的血药浓度和临床效应，故

27、在临床上确定剂量时要慎加注意。,药理作用,1、CNS 抑制。精神病：控制躁狂正常人：安静、活动、淡漠、嗜睡。入睡后呼之能醒，脑电图改变与生理性睡眠相似。增强催眠药、镇痛药和其他CNS抑制药的效应。抑制体温调节中枢，体温随环境温度变化有利于降温（包括发热体温和正常体温）。,药理作用,镇吐 抑制第四脑室底的催吐化学感受区 大剂量直接抑制呕吐中枢抑制呃逆中枢治疗顽固性呃逆内分泌：阻断结节-漏斗系统的多巴胺受体催乳素、促性腺激素、生长激素、糖皮质激素、抗利尿激素对呼吸中枢无抑制，潮气量和呼吸频率无明显变化。本身无神经肌肉阻滞作用，但可增强肌松药的效应。,药理作用,2、自主神经系统阻断受体血管扩张，血压

28、，体位性低血压用药后切忌急剧改变体位。低血压不宜用AD纠正，用NA较好。心率：是对血压的代偿；与抗胆碱有关。心肌收缩力、心电图、心排血量无明显变化，或心排血量。抗AD作用心肌应激性 有助于预防AD诱发的心律失常。阻断M受体呼吸道、唾液、胃液分泌，缓解痉挛,临床应用,1、麻醉前用药镇静，加强镇痛药和麻醉药的效应，减少手术后恶心、呕吐，制止手术中的顽固性呃逆制止术后呕吐和其他原因所致的呕吐，在临床麻醉中曾一度广泛应用，由于苯二氮卓类和丁酰苯类的问世，已很少应用。,临床应用,2、低温麻醉用物理降温将病人体温降至预定范围目的：降低组织代谢、延长耐缺氧时间用于：创伤大、出血多的手术；控制高热；脑复苏降温

29、前使用氯丙嗪：阻滞自主神经系统防止寒战及血管痉挛 末梢血管扩张利于体温,临床应用,3、人工冬眠（亚低温治疗）用CNS抑制药使自主神经传导阻滞，CNS反应性机体进入冬眠深睡状态，对病理性刺激反应配合物理降温机体处于可控性低温状态新陈代谢、耗氧量；血管通透性、心肺功能改善；脑、肺水肿,临床应用,用于：严重感染引起的高热和惊厥；中枢性高热；中毒性、创伤性休克；重症脑外伤、脑病；顽固性疼痛；甲状腺、高血压危象、子痫等氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶冬眠合剂1号氯丙嗪+异丙嗪+普鲁卡因冬眠合剂4号,临床应用,4、亚冬眠脱毒疗法针对阿片类依赖氯丙嗪为主+其他药物患者几天内一直处于亚冬眠状态戒断反应在睡眠中度过痛苦小

30、、费用低缺点：治疗中意识障碍、大小便失禁、躁动、呼吸抑制、肺部感染应慎重,不良反应,1、一般反应和锥体外系症状，2、黄疽：极少数病人应用24周后可发生。是一种变态反应。停药后有可能自行消退。也有病例因此而致肝性昏迷，甚至死亡，尸检可见肝小叶中心坏死。3、有惊厥史、癫痫史不宜用4、一次吞服大剂量急性中毒：昏迷、血压、休克、心动过速、心电图出现P-R和Q-T间期延长以及ST段下移T波低平或倒置的改变。,异 丙 嗪（promethazine）,是最早合成的吩噻嗪类。除无抗精神病作用外，其他对CNS的作用与氯丙嗪相似。镇静作用更强，用药后易于入睡。抗肾上腺素作用较弱抗胆碱作用显著唾液、支气管分泌轻度兴

31、奋呼吸，松弛支气管不同于其他吩噻嗪类的特点是有突出的抗组胺作用，被归类为Hl受体阻滞药。体内过程也与氯丙嗪相似。,异 丙 嗪,临床上主要用于治疗过敏性疾病。临床麻醉中：1.麻醉前用药，有较好的镇静、抗过敏和抗呕吐作用。可减少麻醉及术后恶心、呕吐。2.部位麻醉的辅助用药，加强麻醉药的效应，减少麻醉药的用量，与哌替啶合用，组成“哌异合剂”（俗称度非合剂），用于椎管内麻醉及神经阻滞麻醉。3.冬眠1号的成分之一。,二、丁酰苯类,属于强安定药。通过阻滞边缘系统、下丘脑和黑质纹状体系统等部位的多巴胺受体而产生很强的安定作用、镇吐作用和锥体外系反应。也有抗胆碱、阻断受体作用丁酰苯类中只有氟哌利多常用于临床麻

32、醉。,氟哌利多（droperidol）,安定作用相当于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍，镇吐作用为氯丙嗪的700倍。可增强其他中枢抑制药的效应，但不产生遗忘，也无抗惊厥作用。使脑血管收缩，脑血流减少，降低颅内压。但脑耗氧量并不相应下降，对脑血管病病人可能不利。,氟哌利多,使血压轻度下降，对低血容量病人的降压作用尤为显著，须慎加注意。对嗜铬细胞瘤病人反可引起显著高血压，可能与诱发肾上腺髓质释出儿茶酚胺或抑制嗜铬细胞摄取儿茶酚胺有关。有抗肾上腺素性心律失常作用，与延长心肌的不应期有关。,氟哌利多,对呼吸无明显影响，可增强对低氧血症的通气反应，与阻滞多巴胺对颈动脉体的抑制作用有关。用于慢性阻塞性肺疾病病人作为麻醉前用药，不致影响其呼吸。可加强镇痛药的呼吸抑制此药可产生锥体外系反应，发生率约1，静脉注射苯海拉明有助于消除这种反应。,氟哌利多,是目前临床麻醉中应用最广泛的强安定药。麻醉前用药：氟哌利多+哌替啶+阿托品，术前1h肌注。麻醉辅助用药：氟哌利多与芬太尼合用，组成所谓型NLA，用以实施神经安定镇痛。最初曾将此二药以50：1的比例配成合剂称为氟芬合剂，商品名英诺佛。鉴于氟哌利多的作用持续时间长，手术中很少需要追加，而芬太尼的作用持续时间短，手术中需反复追加，现已不再主张制成合剂，而以分别应用更为灵活方便。,