腹壁整形.ppt

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1、腹壁整形,腹壁整形的历史回顾,1890年，Demars and Marx.进行了最早报道的“腹壁皮肤脂肪切除术”，但并不是出于美容目的。1899年，在约翰.霍金斯医院，Kelly横行切除腹部围裙状多余皮肤组织，但直到1910年，Kelly才提出为美容为目的而进行腹壁皮肤脂肪切除，无疑kelly开创了腹壁整形的先河。1905年，Gaudet and Morestin为修复巨大腹壁疝，切除多余皮肤及皮下组织，并保留了脐。1917年，Beck，第一次将脐作为一个美容单元保留，但由于采取横行切口，脐位于瘢痕环绕中。1921年，Frist第一次报道了脐转位手术，奠定了腹壁整形脐整形基础，也开创了传统腹壁

2、整形雏形。尽管Thorek也报道了类似技术，但已经是1939年了。上世纪60年代、70年代是传统腹壁整形兴盛的时代，如1967年的Callia低位切口，Pitanguy的皮下分离，1973年Grazer首次提出 的“比基尼”切口，这些都使腹壁整形获得推广。特别需指出的是Pitanguy在1967年就提出的腹壁整形原则，如低位切口，肌肉腱膜折叠，脐转位，广泛的皮下分离等，传统腹壁整形手术逐渐成熟奠定。传统腹壁整形虽然能够改变突出的腹部，但对腰部的塑造却显得力不从心。,腹壁整形的历史回顾,1980年，Illouz YG报道采用脂肪抽吸技术进行体型塑造，无疑为现代腹壁整形奠定了基础。1984,Psi

3、llakis首次提出腹外斜肌腱膜的收紧缝合，显著地加强了腰部的塑造。1985年，Hamke首次提出Mini-abdominoplasty概念，并首次将吸脂与传统腹壁整形结合，J Avelar采用吸脂与腹壁整形相结合，获得了更好的手术效果，使体形雕塑技术得到很大发展，发展了现代腹壁整形术。1991年，Matarasso提出腹壁畸形分类，并给出相应对策1992年，Illouz YG将该技术总结为吸脂腹壁整形术(lipoabdominoplasty)。内窥镜技术的应用，内窥镜下治疗上腹部肌肉松弛。,腹壁整形的历史回顾Demars and Marx技术,简单的脐下腹壁皮肤脂肪组织切除不涉及脐的整形,腹

4、壁整形的历史回顾kelly技术,切除范围更大；将脐切除，但并没有重建脐,腹壁整形的历史回顾Beck技术,切口呈横行；脐位于瘢痕环内。,腹壁整形的历史回顾Frist技术,切口更符合隐蔽原则；脐重新定位。,腹壁整形的历史回顾法式Bikin切口,切口呈折线型；切口位置还是相对较高,美的腹壁,腹部不是平面，有凸有凹，表现出如古希腊的里拉琴,腹壁畸形的表现,脂肪堆积；皮肤松弛；肌肉腱膜松弛；脐移位；失去正常的凸凹（高亮/阴影）形态,腹部形态畸形常见原因,孕产,尤其多产或短间期孕产；衰老；重力；体重改变，尤其剧烈改变；激素水平变化；腹部手术。,腹壁畸形的分类,有多种分类方法，Bozola 等将腹壁畸形分为

5、5型，并给出相应的治疗策略。其他如Matarasso分类方法，以及Jorge Alirio Mejia分类法（在Matarasso分类方法基础上做了调整，又增加了两型）。,腹壁畸形分类依据,皮肤松弛程度；脂肪堆积程度；肌肉筋膜系统分离松弛程度；脐位置；正常脐位置：脐-耻骨联合/脐-乳房下皱襞=1:1.5脐位置偏高：二者比例1:1.4,脐位置偏低：二者比例1:1.5,腹壁畸形分类（Bozola分类法5型）,腹壁畸形分类型,腹部、腰部脂肪堆积；皮肤无松弛；肌肉筋膜系统无松弛；脐位置正常手术策略：单纯吸脂,腹壁畸形分类型,腰腹部脂肪堆积；皮肤松弛位于脐下；肌肉筋膜系统无松弛；脐位置正常；手术策略：吸

6、脂+耻骨上 梭形切除皮肤,腹壁畸形分类型,脂肪堆积；脐下皮肤松弛；腹外斜肌分离；脐位置正常；手术策略：吸脂+耻骨上 梭形切除+建立斜行隧道，收紧腹外斜肌腱膜,腹壁畸形分类型,脂肪堆积；脐上、下轻中度皮肤松弛；腹直肌分离；高位脐。治疗策略：吸脂+耻骨上梭 形皮肤切除+脐移位+建立腹 正中隧道+腹直肌腱膜收紧,腹壁畸形分类型,脂肪堆积；脐上、下皮肤多余；腹直肌和/或腹外斜肌分离低位脐。手术策略：可采用吸脂，耻骨上至脐梭形皮肤切除，建立多隧道，腹直肌和或 腹外斜肌腱膜收紧，脐移位、脐整形。,腹壁整形分类（Jorge Alirio Mejia 法）,Xiphoid process剑 突,Costal

7、arch肋弓,Iliac crest髂嵴,Anterior superior iliac spine 髂前上棘,Pubic tubercle耻骨结节,Superior edge of pubic symphysis 耻骨联合上缘,Pubic crest 耻骨嵴,腹壁解剖体表标志之骨性标志,Location of inguinal ligament,腹壁解剖体表标志之软组织标志,Skin 皮肤Superficail fascia 浅筋膜：脐下浅筋膜分两层:脂肪层(Camper);膜性层(Scarpa)，而脐上浅筋膜只有一脂肪层。Scarpa筋膜在中线连于腹白线，向下跨过腹股沟韧带止于腹股沟韧带下

8、1.5cm，它与会阴Colles筋膜相续。（皮肤浅筋膜）The Superficial blood vessels and its clinical significance;(浅血管:腹壁浅动、静脉;旋髂浅动、静脉;脐周静脉网;胸腹壁静脉)The cutaneous nerves(皮神经:肋间及肋下神经的前皮支及外侧皮支;髂腹下神经及髂腹股沟神经),腹壁解剖浅层结构,浅 筋膜,Skin,Superficial fasica,Scarpas fascia,Muscles of anterior abdominal wall,Campers fascia,Transversalis fascia

9、,浅动静脉、淋巴管、皮神经,腹壁解剖深层结构,腹部的分区,腹部分区九分法,腹部分区四分法,不同于常规的腹部9分区法，腹壁整形时，采用的腹部分 区是根据腹部血供特点而分 具有重要的临床指导意义，腹壁整形手术需考虑到分区。,腹壁血供,在脐上腹壁，T7-10肋间血管外侧支/前支与腹壁上血管吻合相互吻合提供了其血供；T9-10血管亦走形于腹直肌深面，并在腹壁中央穿出腹直肌供应腹壁皮肤软组织；在脐下腹壁，由腹壁下血管、腹壁浅血管、旋髂血管相互吻合提供，后两者走形于Scarpa筋膜浅面，基本上紧贴于Scarpa筋膜，在下腹壁保留Scarpa筋膜对预防血清肿具有重要意义。,腹部血供与分区,SA1：安全区SA

10、2：限制区SA3：谨慎区SA4：自由区,腹直肌分离,女性妊娠期间，一方面体内激素的作用，使腹白线松弛，连接力量下降；另一方面子宫内增大撑起腹壁，使之承受的压力增大。两种因素叠加，腹壁张力超过腹白线的弹性极限，双侧腹直肌被迫分开，形成腹直肌分离（Diastasis recti）。几乎所有女性在妊娠晚期都会发生程度不同的腹直肌分离，其中身材娇小者、腹壁肌肉较弱者以及怀有巨大儿或多胞胎者情况会更严重；另外，腹壁各层组织的弹性会因怀孕次数增加而变差，所以多次生育者情况也更严重。临床观察，在产后第3天，约有60%70%女性腹直肌会分离超过两指宽。如没外界干预，产褥期（约68周）后仍有30%女性的腹直肌不

11、能回复至原位。使其脊柱稳定性下降，腰背疼痛，而且腹部膨隆，失去平坦的外观。,腹直肌分离,正常情况下，双侧腹直肌在腹部的正中线，,腹直肌分离,如何检查腹直肌分离自然生产后3天（剖宫产视伤口恢复情况而定）即可检查腹直肌分离情况。仰卧，两膝弯曲约90度，脚掌平放（脚跟与坐骨对齐），全身放松；将一手手指置于肚脐下方；采用腹式呼吸，先吸气，在呼气同时将头和肩慢慢抬离床面（腹壁肌肉收缩）配合手指轻轻下压，检查是否有腹直肌分离，并根据能插入的手指数目来测量分离的程度。重复以上动作，依次检查脐下、脐上、脐周三个区域。其实，腹壁筋膜松弛程度在从侧面观察最明显，采用仰卧起坐或腿抬高位可通过触摸诊断，如果腹壁脂肪较

12、少，其实可以直接看出分离程度。,腹壁整形手术适应症,腹壁整形特别适合于具有理想体重，局部皮肤松弛，无烟酒嗜好，机体生理及心理状态良好，术后具有良好的家庭支持的人士。但临床上大量的腹壁整形人士存在肥胖、皮肤筋膜松弛，只要没有明显的禁忌症，都可以进行腹壁整形，但所采取的技术手段却因分型而不同。,腹壁整形手术禁忌症,合并严重全身其他疾病（如心脏病，糖尿病，过敏性肠道综合征，肠道造瘘，出血性疾病）；计划将来怀孕者;过度肥胖，体重指数(Body mass index,BMI)超过40（BMI：体重（kg）/身高2（m），正常BMI=18-25，超重 BMI=25-30，轻度肥胖BMI30，中度肥胖BMI

13、35,重度肥胖BMI 40；不切实际的要求缺乏术后家庭支持.,术前评估,家庭背景既往病史，有无合并其他疾病；孕产史，是剖腹还是顺产；排除垂体肾上腺轴异常所导致的肥胖；全身一般情况；体重指数；腹壁情况评估，包括皮肤松弛度、肌肉筋膜松弛度、体脂厚度、脐位置、腹壁瘢痕，从不同角度评估，在不同体位情况下仔细分析，制定手术方案。术前与患者交流，了解其期望，告诉其可能达到的效果，并详细告知其可能并发症；,腹壁评估体位,检查腹壁要在直立位(standing postion)、坐位（siting postion）、仰卧位（spine position）、跳水位（diving postion）、站立位（stan

14、ding postion）、俯卧位（prone postion）、富勒位（Flower postion),手术分类,Mini-abdominoplasty切口选择在阴毛上缘，两侧一般不超过锁骨中线，这点和全腹壁整形是有区别的，手术区域一般集中在脐下，脐上不予处理；complete abdominoplasty.乳房整形时从不因为瘢痕而牺牲外形，那么在腹壁整形也应该贯彻这个原则；Extengding-abdominoplasty:Hunstad and Repta最先提出扩大腹壁整形概念；在上述基础上结合吸脂的各类腹壁整形，又分为两类：结合腹壁整形吸脂同时进行；先吸脂，6月后再考虑腹壁整形。,手

15、术步骤,术前标记，初步确定拟切除范围，确定切口线；全腹壁吸脂；游离脐；切除多余皮肤，皮下组织；分离皮瓣、隧道；腹白线、腹外斜肌腱膜折叠缝合，收紧腹壁；确定脐新位置，重建脐；皮瓣脂肪可行补偿抽吸；修整、缝合皮肤；置放引流，加压包扎；,手术技巧：,隧道技术：腹直肌隧道、腹外斜肌隧道；前者不能超过双侧腹直肌内侧缘，最宽一般不超过8cm，后者内侧不超过腹直肌外侧缘，否则极易损伤腹直肌穿支；,手术技巧,高张力缝合技术，可有效的减轻皮瓣远端坏死,手术技巧：,脐定位技术：脐-耻骨联合/脐-乳房下皱襞=1:1.5；或者新脐位置要高于脐茎2.55cm；新脐位置至少要高于耻骨上切口线11cm。,手术技巧,下切口线

16、定位：中央一般定位于大阴唇缝隙尖上57cm；向外侧一般不超过髂前上棘,手术技巧,术中体位要变换，在吸脂时腰侧吸脂，尤其在扩大的腹壁整形时，但更重要的是切除下腹壁后，上下唇缘缝合时，要将手术床上份抬高3040度。,手术技巧,吸脂深度有所区别，在下腹壁要在浅层抽吸，而在上腹壁可深层抽吸，但要有度，不能过分抽吸，否则极易导致皮瓣坏死。某种意义上，吸脂在其次，重要的是有利于分离，脐上抽吸使皮肤组织与筋膜分离，脐下则使scarpa层更易分离,手术技巧,利用腹壁限制韧带，充分松解脐上，保护穿支血管，避免皮瓣血运障碍,手术技巧,减张非常重要，有人提出皮下减张也采用不吸收缝线，但我们没有这方面的经验，在收紧腹

17、直肌白线及腹外斜肌腱膜时，也主张采用不吸收缝线，可采用连续缝合。Tension in the midline is judged appropriate when flap blanching is not present and a 3-0 Vicryl suture(Ethicon,Inc.,Somerville,N.J.)can approximate the flap unaided by the assistant.减轻张力是王道，断掉穿支血管不要裹足，但也不能太激进,手术技巧,对于脐的处理，有多种方法，但要点在于不要把脐茎留的太肥大，新脐位置周边皮瓣削薄，这样才能使脐显得深，瘢痕也

18、隐蔽。,手术技巧,手术技巧,手术技巧,手术技巧,为防止血清肿，在脐下尽可能的保留Scarpa筋膜及其上部分薄层脂肪；而在脐上要尽量在肌膜表面分离，尽量的将淋巴管保留在皮瓣中。,术后管理,国外报道在肿胀麻醉+静脉镇静监护下手术，手术当天就下床活动、淋浴、并参见日常活动。术后使用抗生素3天，一般可选用头孢类抗生素；引流管根据情况，如果止血彻底，皮瓣与基地贴合紧密（通过特殊缝合手段），有人主张不放置引流管，但如果引流管置放，可适当延后，个人认为7天左右比较合适。腹带加压包扎，但要防止腹腔间隙综合征，注意患者呼吸！国内，未见类似报道，如无特殊情况，建议术后第二天下床活动，至于淋浴、参见日常活动，国人难

19、以接受，可以到术后三天。术后三月避免剧烈活动，主要是因为腹直肌及腹外斜肌分离纠正后需时间愈合。手术仅是第一步，患者必须采取健康饮食，否则都是无用功。术后7天、6周、6月要随访。,术后加压,对于术后加压与否，看法还是有争论，一种认为要加压，水肿会减轻，血肿/血清肿都会减少，另一种看法是容易导致腹腔间隙综合征，皮瓣坏死风险增大，所以这个问题还是大家自己在临床实践中去体悟。,腹壁整形常见并发症：,皮瓣坏死；血清肿；皮肤瘀斑、淤青；局部感觉障碍；伤口不愈合或愈合延迟；脐坏死，脐外形不佳；外形不满意瘢痕切口不整，上下切缘高低不平；,个人体会,在观念上我有错误，以为腹壁整形就是指腹壁前外侧，实际上是整个腹壁，包括后腹壁（腰部吸脂）当松弛皮肤切除后，左右侧等其他部位的皮肤可补偿吸脂缝合关闭切口时，注意上下缘厚度一致保留Scarpa筋膜，术后血清肿患者合并高血压、糖尿病、BMI达40，存在禁忌症，应严格控制后，再考虑手术。,个人体会,