外科讲稿：损伤.ppt

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1、损伤 Damage,定义：各种致伤损害因素作用于机体,引 起组织结构破坏与功能障碍,统称损伤(广义)。致伤因素为:机械性损伤;物理性损伤;化学性损伤;生物性损伤。,创伤 Trauma：是专指机械性致伤因子造成的损 伤,多为动力作用,造成组织连续 性破坏和功能障碍(狭义)。,分类：一.按部位分:头部伤(颅脑),胸部,腹部,四肢伤等；二.按组织器官分:软组织伤.内脏伤.骨关节伤；三.按病情分：轻伤:重伤:对全身影响大或对 重要器官功能影响严重。,四.按皮肤粘膜完整性分:闭合伤:常为挫伤,扭伤,冲击伤(爆震伤),挤压伤。开放伤:常为擦伤,裂伤,刺伤,切割伤,撕裂伤,灼伤,火 器伤,化学伤,生物伤等。

2、,一.致伤因素分：机械性损伤(创伤)：见于交通事故,自然灾害,战斗 与斗殴等。1.锐器伤:(刺伤,切割伤)。2.钝器伤:(挫伤,挤压伤)。3.切线力伤:搽伤,撕裂伤,扭伤。不同于切线伤。4.火器伤:多引起复合伤,盲管伤,贯通伤,反跳伤,切线伤,冲击 伤.,冲击伤:为超高能武器产生的冲击 波,具有高压(负压)和高速致伤。易引起听器,眼,胸,腹部损伤。多造成闭合性伤。同一部位有数种器官伤称复合伤；两部位以上的损称联合伤。,化学伤:(硷伤比酸性物伤更严重)。热力伤:辐射伤:电烧伤:电流通过有入口有出口。出口较入口重,常有碳化,入口 表面小,呈锥形向深面扩展达 骨骼,邻近血管受损,可继续加 重组织坏死

3、.电击时,易引起 心跳骤停。生物伤：,蛇毒伤(蛇毒分)：神经毒:阻断中枢神经和神经肌肉 接头的递质物传递,引起呼吸肌 麻痹和肌肉瘫痪等。血液毒:有溶组织,溶血或抗凝血作 用,能破坏血管壁通透性和红细 胞膜,导致出血和溶血.透明质酸酶:能溶解细胞间质,使毒 素迅速扩散入血致全身中毒。,混合毒:具有神经毒,又有溶血毒 的病理作用。特点:伤处可见一对或一个大而 深的牙痕。急救:阻止扩散,是排出毒液。,疯狗,疯猫伤：首先在伤口周围,注射狂犬病 免疫球蛋白RIG 被动免疫。然后再注射精制狂犬病疫苗,为主动免疫。,病理生理：机体的病理生理变化,是生物体进 化过程中,获得的自我保护机能,求 得自身稳定,得以

4、修复延续生存。一.局部反应:疼痛,出血,伤后数小 时会出现一种炎症反应,(类似于 感染一样的反应).当有细菌污染或有异物存留,以及 坏死组织存在,炎症反应更为明显 突出。,1.交感-肾上腺轴反应:局部血管 收缩,减少出血。2.血管通透性增加:细胞和血浆 物质渗出,有利组织修复。3.中性粒细胞:经补体和免疫球蛋 白调理打扫战场,杀灭细菌。4.巨噬细胞:清除坏死组织,死菌 和异物。5.纤维蛋白原:在组织间隙中构成 桥梁,使之愈合连接。,血肿处理：常是立即冷敷加压包扎;34天后出血停止;抽出积血,再加压包扎,消灭死腔。,一.全身反应:是较重损伤引起的 反应;1.体温升高:由于细胞破坏释放 TNF和I

5、L等炎性介质,作用于体 温中枢,使代谢活动增强。2.神经内分泌变化:加强代谢活动,使糖元,蛋白质,脂肪分解加快,利于氨基酸重新组合,修复创伤 组织。,3.免疫功能下降:皮质激素:抑制中性粒细胞和吞 噬细胞功能。儿茶酚胺:使淋巴细胞功能降。蛋白质消耗:使免疫球蛋白减少。,一.创伤并发症：1.开放伤口:坏死缺血,组织死腔,是感染发生基础。2.失血失液:引起休克,导致组织 灌流不足。,创伤修复：1.症反应纤维蛋白充填阶段：从伤后立即开始,持续35天。出血凝固闭合创面,防止细菌侵 入,同时血管通透性增加,使抗炎 细胞聚积,打扫战场;并构架桥梁使损伤部位连接。,2.织细胞增生,肉芽形成阶段：大约伤后24

6、48小时开始,至 愈合为止。包括上皮细胞,血管内皮细胞,纤维蛋白元大量增生,形成血 管丰富的肉芽组织,连接组织 裂隙,填补创面。,3.伤口收缩与瘢痕形成组织塑形 阶段：伤后35天若无感染,伤口边缘细 胞开始向中心移动,并缩拢消灭创 面,形成瘢痕,并开始瘢痕重塑。纤维组织含胶原量过多,出现瘢痕 过硬。,影响愈合因素：1.感染；2.异物存留或有大量坏死组织造 成间隔；3.血供障碍；4.局部制动不良；5.全身因素；A.营养不良；B.细胞生长受抑制激素和化放疗；C.免疫力低下,糖尿病,肾功不良,肝功不良,艾滋病等。,创伤愈合：一期愈合:无感染,肉芽少,瘢痕 小的愈合,组织修复以本来细 胞为主的愈合。二

7、期愈合:又称间接愈合或瘢痕愈合 裂口大,有感染,常需大量肉芽 组织填塞,愈合迟。有大量瘢痕形成,修复以纤维 细胞为主。,创伤检查和诊断：首先是生命体征,然后受伤部位。(严重者,边检查边治疗.)优先抢救窒息,心跳骤停,大出血,开放性气胸休克,腹腔内脏脱出。注意创伤的并发症,休克和感染的 诊断,以及预防和处理。,全身检查：一.生命体征：1.呼吸系统:是否25次/分；或15次/分 有无异常呼吸(气道阻塞,吸气 困难,反常呼吸。)2.心血管系统:脉搏100次/分,强弱和节律。收缩压是否90mmHg。毛细血管充盈时间是否3秒。3.神志情况：,二.闭合性损伤：主要是判断有无内脏伤 1.试验性穿刺术:注意指

8、征、操作方法,要耐心细致。2.有时需借助B-us或X-Ray，多用于胸腹腔关节腔损伤时。,3.影像学：X-Ray:适用于骨关节,胸部金 属异物存留。B-u s:适用于实质器官,以及 胸腹腔积血积液等。C T:有助于脑伤和占位病变诊 断。MRI:体内有金属器物时禁用.,4.探查术:有时病情发展快,而且危急;高度怀疑有内脏伤;探查可尽快明确诊断,又可 同时治疗。,三.开放伤口检查：对有活动性出血应先止血,有指压法,加压包扎,止血 带法,填塞等。开放气胸,内脏疝出等,相应处理。,止血带法:多用于四肢,上肢为上臂上1/3；下肢为大腿下1/3交界处。压力:成人上肢 40kPa(300mmHg)；下肢 6

9、7kPa(500mmHg)。,要求:1.每小时松开12分钟,防止肢体 组织坏死;2.止血带不能直接紧贴皮肤;3.不能成索带状。缺点:可损伤神经血管,造成组织坏 死或功能障碍。对厌氧菌感染不能使用,因可加重 组织缺血缺氧。,注意：1.伤口大小,深度,形状,投掷方 向,创缘情况,致伤器物,损伤 类型,可能损伤组织器官等。2.伤口有无污染,有无分泌物,气味颜色,皮下气肿等。3.伤口内有无异物存在。,诊断：一.询问病史：1.致伤原因受伤部位。2.伤后症状及演变过程及处理 情况。二.既往史：有无对损伤发展,愈合,造成影响 的疾患和其它病史。如:糖尿病,肾功不良,肝硬化,艾 滋病等。,三.检查：1.全身检

10、查：评估损伤对全身的影响,便于 抢救时突出重点。2.局部检查:除伤情外,要了解有无相关合 并伤和继发性损伤。(神经,血管,尿道损伤,有无气管 受压或堵塞,颅内高压等)。,抢救治疗原则：拯救生命第一:功能为第二:最大限度恢复组织器官的生理功能.顾全解剖完整性为第三:急救从现场开始,优先拯救生命,稳定伤情。,A.air way:保证气道通畅；B.breathing:健立呼吸给氧,处理气胸等；C.circutation 心脏复苏,维持 心脏功能,建立循环通道,积极扩容。,体位固定:防止二次损伤。止血包扎,保暖,镇静,止痛。先急救处理:使伤情稳定,骨折 固定,止血伤口包扎,再于 转送。,院内急救：巩固

11、现场急救成果,对威胁生 命的损伤,进行彻底治疗。建立监护措施,稳定内环境平衡,抗感染(使用抗菌素,预防破 伤风,清创术等)。,急救原则：1.抢救积极,忙而不乱,保持镇静,有序工作。2.多个伤员做好组织协调工作.不要勿视沉默病人，3.严防抢救过程中的二次损伤。4.防止院内损伤(止血带应用,不用对肝肾,听神经有害药 物等)。5.充分留观。,伤口分类：1.清洁伤口:通常指无污染伤口,清 创及时伤口,一般缝合后可达一 期愈合的伤口。2.感染伤口:8小时以上或不足8小 时,但污染严重,创缘有红肿伤 口,有分泌物,坏死组织多,有异 物存留的伤口。,2.污染伤口:有细菌污染,但尚未感 染化脓.A.伤后68小

12、时内清创伤口,无异物 存留。B.头面部因血循环丰富,伤后12小 时或更长无化脓。C.也可认为是污染伤口,清创后可 以一期缝合。D.伤口因污染轻,早期包扎并使用 抗菌素,失活组织少。E.8小时以上,也可认为是污染伤口。,4.异物存留伤：A.原则上应取出,尤其是感染灶 内的异物。B.伤口内异物存在,深多分散,不 影响器官功能可观察。C.伤口己愈合,要取异物,应做好 充分准备(定位,预防感染）。,清创术：是处理开放伤最重要的,基本有效 手段,通过清创使污染伤口变为清 洁创口,开放伤变为闭合伤口。最好在6小时内进行,原则上不用 局部浸润麻醉。若时间长或已有感染,仍需清创者,为去除坏死组织及异物,并充分

13、流。主要是采用大量等渗温盐水冲洗。,扩创术：扩大伤口,平整创缘,去除异物和 坏死组织,彻底止血。有休克者:应积极抗休克治疗,待病情稳定后,再清创。有活动性出血,在积极扩容同时,同步进行止血。根据先重后轻原则处理。,二期伤口处理：如引流不畅或有坏死组织和异物等,应再次清创。火器伤:一般在伤后812小时内清创。早期使用抗菌素或无菌包扎,无明显 感染,2472小时仍可清创,不作期 缝合。逐日更换敷料,观察创面,若创面比较 清洁或肉芽比较新鲜,在37天内做 期缝合。,期缝合:是指清洁伤口或早期8小 时内清创的伤口,术后立即缝合。延期缝合:污染较重,清创后暂不缝 合,观察2448小时,无明显感染 再行缝

14、合。期缝合:是感染伤口,经换药治疗,一般在37天感染得以控制后,再缝合的伤口。,换药(交换敷料)：目的:动态观察伤口生长,愈合情况,确保引流通畅;及时清除异物,坏 死组织和过长的肉芽组织,防止附 加损伤与污染,促进伤口愈合。要求:严格无菌操作,防止交叉感染。,健康肉芽:呈红色颗粒状,分泌物少,易出血。肉芽过长:可用10%硝酸银烧灼,然 后再用等渗盐水洗净。肉芽水肿:用高渗盐水湿敷。肉芽生长不良:加强营养,外敷生肌 玉红膏。感染肉芽:若绿脓杆菌感染,用苯氧 乙醇或磺胺脒隆等湿敷。,引流材料和选择：1.指示引流物；2.毛细引流物；3.管状引流物；4.衍生引流物；(卷烟引流,闭式引流装置,负压吸引流

15、等)。,灼伤 Burns,泛指热力,电力,化学物,激光,辐射 等,致使组织蛋白凝固,变性,溶 解的损伤。电力伤:深度深,范围广。表面小锥形扩展,致心脏受损。化学物损伤:以硷灼伤为重,具有继 续损伤作用。辐射伤:致伤局部,还对全身有害,构成近远期损害。,烧伤是指热力作用的损伤,面积估计：1.九等分法：头面颈 9%双上肢 29%双下肢 49%胸腹背腰 39%双臀会 9%(双足双臀大约各6%)。2.手掌法：3.图式法：,深度估计:采用三度四分法。度:伤及表皮,表现红肿,痛觉 过敏,35天自愈。,度:浅:伤及真皮层浅部,有水泡,痛 觉过敏,水泡基底红润,2周 可自愈。深:伤及真皮层深部,但尚存皮 肤附

16、件组织结构,有水泡,痛 觉迟钝,水泡下基底红白相 间,可见细小栓塞血管纹.无 感染34周依靠皮岛愈合.保 留皮肤功能。,度:伤及真皮层,有时可达骨,表面 呈焦痂皮革样变,无水泡,无痛 感,可见树枝状栓塞血管纹。是依靠肉芽及瘢痕愈合或植皮 愈合。深度和度烧伤,属于深度 烧伤。,伤情判断：轻度:度面积在9%以下；中度:度在1019%或度面积在10%以下；重度:总面积3049%或 度1019%.或面积不大,但有合并伤。如发生休克,呼吸道烧伤,骨折,以及存在其它严重疾病;特重:总面积在50%或度达20%，有严重并发症。,呼吸道烧伤(吸入性烧伤)：不仅是热力作用,还有大量烟雾中 化学物质吸入,具有腐蚀作

17、用,还 可造成中毒。依据：1.烧伤现场相对密闭,大呼小叫吸入 烟尘。2.有呼吸道刺激表现,呛咳,呼吸困难 气紧,咳痰中含有碳末,肺部有喘鸣。3.面部颈部有烧伤痕迹,鼻气毛烧焦,声嘶。,烧伤治疗：1.脱离热源,镇静,止痛,若无 禁忌可服含盐液。2.保护创面,防止感染。浅烧伤:用等渗盐水冲洗,1苯扎溴铵或 1氯己定清洗保留水泡。,深度烧伤:有效外用药1%磺胺嘧 啶银,碘附等涂搽。四肢:可用多层无菌纱布包扎.创面内层用含抗菌素油纱布 复盖,再用多层纱布复盖,超 过创缘5cm包扎。头面部会阴:可采用暴露疗法。,要求：创面保持干燥,防止受压,特别是 皱折部位。有感染时要及时痂面开窗引流。对环境要求：要环

18、境清洁,定时通风,消毒,保 持温暖干燥。室温:3032,相对湿度40%,烧伤分期：一.体液渗出期(休克期)：伤后23h渗出最快,8h达高峰,以后逐渐减少,可持续3648h，面积大可迅速导致血容量下降 发生休克。48h后渐趋恢复。,二.感染期：是目前国内烧伤死亡的主要原因,病原菌是自身内源菌,来至肠道,口鼻咽腔和皮肤附件内的病原微 生物。外界病原微生物也不可忽视。,1.皮肤粘膜屏障破坏。2.大量体液丧失,也伴随免疫物质丧 失,内环境平衡破坏抵抗力降低。3.易感性增加,组织灌流不良,蛋白 质消耗。4.渗出体液仃留体表,有利病原菌生 长,在伤后310天水肿回吸收,细 菌和毒素随之入血。,有以下征象时

19、应考虑全身性感染：1.性格的变化,如烦躁,神情淡漠等;2.体温骤然升高或下降;3.心律加快或血压下降;4.呼吸急促;5.创面骤然变色,变软,渗液增加或 减少或混浊发臭;6.白细胞计数骤增或骤降。,三.创面修复：从渗出后期开始.修复时间长短与 面积深度,以及有无感染,机体营 养状态,处理是否及时正确.功能训练等。,治疗：1.早期使用抗菌素和予防破伤风。2.创面保护。水泡保留法:消毒后用无菌空针 抽尽囊液,然后包扎。,3.体液治疗；用于在48h内大量渗出,发生 血容量不足设计。,第一个24小时计划：根据每1%面积,每Kg体重补充丧 失体液：成人 1.5ml；儿童 21.8ml；胶体和晶体比例:0.

20、5:1 面积大,深度深,可采用 1:1。需加入日需量 20002500ml(不含晶体)。第二个24小时,补液量为第一天 的1/2,日需量不变。,附:儿童日需量计算法 一个10kg 二个10kg 三个10kg 100ml/Kg 60ml/Kg 30ml/Kg,本计划未考虑深度:应观察补液量是否过多或不足；观察:血压.脉搏.尿量及比重：电解质.PH值等。随时调整。,例:男性.体重50Kg.烧伤面积60%；第一个24小时输液量：50601.5=4500ml 胶晶体比例1:1 晶体液2500ml 胶体液2000ml、日需量含糖液2000ml。第二日 晶体液1250ml.胶体液 1000ml；日需量不变

21、含糖液2000ml。,痂面处理：切痂:切除烧伤组织,连同皮下 脂肪,达筋膜处,早期进行。主要用于关节部位。度烧伤立即植皮。,削痂:消除坏死组织,使之成为健康 创面或基本健康创面,并用皮 复盖。蚕食脱痂:为自然脱痂,一般伤后3 周出现.是痂和深部创面分离,从周围开始逐渐修剪。,植皮：是保护创面,最终消灭创面的方法。A.供皮方式:自体植皮.异体植皮.异种植皮.生物膜移植。B.移植方法:游离皮片.皮瓣移植(游离皮瓣)。,游离皮片分为：A.刃厚皮片:是最薄的皮片,含 表皮和部分真皮乳头层,易收 缩耐磨性差.但存活率高,供 皮区愈合快。适用于肉芽创面和皮肤来源 少的情况。B.中厚皮片:包括表皮和部分真

22、皮,弹性和耐磨性较强。适用于关节,手背等功能区植 皮。,C.全厚皮片:包括皮肤全层.存活 后色泽,弹性,功能接近正 常皮肤。缺点:供皮区不能自行愈合,受皮 区要求严格。适用于手掌,足底与面颈部.带蒂皮瓣,断蒂时间34周。D.同种异体植皮:保护创面作用时 间,一般存活3周左右。切痂,削痂术和植皮,是治疗大面积 度烧伤的有效方法。,功能保护：A、注意功能位；B、早期功能锻炼理疗；C、整形美容；,冷冻伤,冷伤:由寒冷作用于人体,引起局部 的乃至全身的损伤。,冻结性冷伤:为冰点以下的低温,造 成人体的损伤。有局部冻伤和全身冻僵.影响是 从 外及里的体温下降,有时核心 温度降至32以下。心.脑.肾.血管

23、等脏器功能受损。若不及时抢救,可直接致死。应快速复温,勿用火烤。应用40温水浸泡或体温复温,皮温达36左右为妥。,非冻结性冷伤:在10以下,冰点以上的低 温,加以潮湿条件造成人体 伤害。常见为冻疮战壕足和水浸足(手)。,临床表现：度冻伤(红斑性冻伤)：伤及表皮层,局部充血.红肿.有热痒感刺痛感。数日后消退脱皮,不留瘢痕。度冻伤(水泡性冻伤)：伤真皮层,局部充血水肿,1224h形成水泡,疱液为血清 样,23周干痂。愈合后有轻度瘢痕。,度冻伤(腐蚀性冻伤):伤及全层皮肤或至皮下,创面由 苍白变黑感觉丧失,创面周围红 肿.痛.有水泡形成,无感染46周 坏死组织脱落,形成肉芽创面。,度冻伤(血栓形成与血管闭塞):损伤深达肌层.骨骼甚至肢体 坏死.表面灰白色,无水泡。20日后,出现明显健康和坏死 组织间的分界,呈干性坏疽。局部周围同度。治愈后留有功能障碍或致残。,