【经典】从急性肾衰到急性肾损伤老问题与新概念.ppt

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1、从急性肾衰到急性肾损伤老问题与新概念,急性肾损伤在临床中的重要地位急性肾损伤的新诊断标准-早、易常见的几种AKI情况：诊断与处理拓展：学术上的一些热点,内 容,AKI重要：1.发生率高,普通人群为0.5-1%住院患者为2-7%ICU及术后为4-50%,Dursun B,et al.Am J Kidney Dis.45(3):614-618,2005,J Am Soc Nephrol 20:223228,2009,重要2.危害大-AKI增加ESRD危险,Levy 在 JAMA上报到：199616248例心脏造影 Scr 25%，死亡危险6倍Chertow JASN：200520000例住院患者

2、Scr 0.3mg/dl，死亡危险7倍,重要2.危害大-AKI死亡率危险,邱玲，陈丽萌等，中华检验医学杂志，2010JASN 16:3365-70,2005,R、I、F的发病率分别为：7.2%、11%、7.6%;死亡率分别为：20.9%、45.6%、56.8%。,重要之3：Scr变化与住院费用增加,Chertow GM,et al.J Am Soc Nephrol.2005,16(7):33653370.,Scr变化延长住院日3天,重要之4：可逆医生的价值,急性肾损伤在临床中的重要地位急性肾损伤的新诊断标准-早、易常见的几种AKI情况：诊断与处理拓展：学术上的一些热点,内 容,Sumit Ku

3、mar&Tomas Berl,肾小球滤过功能,肾小管功能 重吸收 酸化 分泌,肾脏内分泌功能：EPO-贫血 VitD3-骨病 肾素-TGF,肾脏的基本结构和功能,入球动脉,出球动脉,肾小球滤过功能,肾小球滤过功能,肾小球滤过功能,Bowmans space（鲍曼氏囊）,肾小球滤过功能,肾小球滤过功能（GFR）测定,一、菊酚清除率-金标准 核素99m锝DTPA测定GFR(双血浆法、Gates法)核素标记菊酚测定GFR(双血浆法)二、血肌酐、尿素氮 内生肌酐清除率（Ccr）-实测法、C-G公式 估计的肾小球滤过率（eGFR）-MDRD公式/EPI（成人）年龄、性别、种族、体型的影响,常用的估计肾功

4、能的公式,考虑到：年龄、性别、种族、体型的影响 常用公式:成人：eGFR：MDRD/EPI公式 CCr:Cockcroft-Gault 公式 儿童：Schwartz and Counahan-Barratt,急性肾损伤与急性肾衰竭,国际肾脏病和急救医学：ARF：急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）AKI 覆盖的肾损伤 AKI：3个月 肾损伤标志物:血、尿、组织检测或影像学,Warnock DG.J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al.CJASN.August 30,2006AKIN Organizing Com

5、mittee 2005Hoste EA et al.Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H.J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006,GFR正常：肾损伤标志物改变,GFR开始下降,GFR明显异常,宽 严 敏感度高 特异性高,AKIN 协作组,增加26.4mol/L(0.3mg/dl),增至基线值的200%300%(2.03.0 倍),增至基线值的300%以上(3.0 倍)或绝对值354mol/L，且急性增高44.2mol/L(0.5mg/dl),0.5 mL/kg h 超过6 h,0.5 mL/kg h 超过12 h,0.3 mL/kg

6、h 超过12 h，或无尿12h,1期,2期,3期,1期,2期,3期,血清肌酐,尿量,急性肾损伤在临床中的重要地位急性肾损伤的新诊断标准-早、易常见的几种AKI情况：诊断与处理拓展：学术上的一些热点,内 容,肾后性,肾前性,肾实质性,容量不足:绝对、相对、有效肾循环年龄55岁肾病史糖尿病高尿酸患者潜在肾毒性药物,识别高危患者高危科室,造影剂肾损害ACEI的使用NSAID的使用抗生素的使用中草药的使用,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性/急进性肾炎,肾细小血管疾病,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急

7、性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,继发,AKI诊断（保证肾灌注情况下），,Scr升高尿量减少,AKI主要临床表现-肾 脏,毒性代谢产物的潴留脑病、胃肠道容量平衡浮肿、少尿无尿、高血压、心衰、肺水肿电解质代谢紊乱：高钾、低钠、高磷、低钙血症乏力、心律紊乱、神志改变代谢性酸中毒：乏力，恶心呕吐内分泌功能：贫血,实验室检查初筛,血、尿、便常规：嗜酸染色、细胞成分、比重、潜血血生化：Scr,BUN,K,Ca,P,CO2CP,Alb血气分析影像学检查：泌尿系超声,实验室检查及特殊检查（尿沉渣大量信息）,肾前性：比重大，透明/细颗粒管型，可有少量红白细胞ATN：棕色颗粒管型，小管上皮细胞及管型；GN：有大量蛋

8、白；AIN：中性及嗜酸性白细胞；高尿酸：尿酸结晶；急性肾盂肾炎，肾乳头坏死：大量WBC及管型、血块，坏死组织；血红蛋白及肌红蛋白所致ATN：葡萄酒色尿，有RBC及色素管型；,实验室检查方向性思路,选择性特殊检查：尿生化、尿特殊蛋白、嗜酸细胞记数 抗“O”、抗GBM抗体、ANCA、补体、ANA、dsDNA 免疫电泳、蛋白电泳、冷球蛋白影像学检查：肾脏超声、腹平片、IVP、肾血管造影。肾脏病理,肾活检的适应症,非肾前性或肾后性肾衰竭肾实质性非急性肾小管坏死(ATN:缺血性及肾毒性肾实质性肾衰）ATN:3-4周肾功能无恢复迹象没有禁忌症安全,-急性肾损伤是临床综合症特点病因/原发病的诊断注意事项-急

9、性肾损伤是系统性损伤全面的并发症诊断,水平衡紊乱:最容易被忽视的问题,过少：过多-肾损伤,限钠、限水？每日补液量为=显性失液量+不显性失液量(1000ml)-内生水(400ml)+病人状态胃肠道首选,维持水平衡,严格记录(水)出入量，评估有效循环容量，组织的氧供，酌情处理.,电解质、酸碱平衡紊乱-危险,高钾血症：心律紊乱，心跳骤停、猝死 排出减少：少尿或无尿 摄入、产生过多：饮食、感染、外伤、溶血、输血 异常分布：酸中毒,急性肾衰竭的治疗原则,去除诱因或加重因素*原发病的治疗*维持水、电解质、酸碱平衡保持足够的营养支持合并症的预防和治疗替代治疗,多因素，同等重要,评价营养供给-早期恢复,高热卡

10、2535千卡/kg/d低蛋白0.6-0.8g/kg/d（非透析）透析时1-1.2g/kg/d高碳水化合物，每日不少於100克GS补充EAA、水溶性维生素等,少尿或无尿2天尿毒症症状高钾血症 血K6.5mmol/L肺水肿，急性左心衰*严重代酸尿毒症肺尿毒症心包炎尿毒症脑病危重症患者需要足够的营养支持时,急诊透析指征：水、电解质、酸碱+重要脏器,病例,病例1.M56岁,糖尿病15年，间断水肿9年，加重伴少尿1月 2009.12.13 Hb 127g/L,Alb 25.4g/L,24h尿蛋白6.3g Cr 94umol/L，体重增加10Kg12-15日 利尿剂:尿3300ml，次日尿 再次减少400

11、ml/日12-20日血Cr 364umol/L。2次床旁血滤，超滤2400ml、4800ml，体重下降5kg/2天12-24日血Cr 511umol/L,问题,如何避免医源性因素所致急性肾损伤？患者急性肾衰原因？水平衡和替代治疗需要注意？,AKI病因分析本病例特点,存在肾脏灌注不足NS低白蛋白血症不恰当的脱水治疗肾血管因素：NS继发肾静脉血栓？糖尿病肾动脉粥样硬化斑块脱落栓塞？待除外的肾性因素原发病糖尿病诊断明确，有反复浮肿病史糖尿病肾病？其他肾小球疾病NS：肾间质水肿、管型堵塞？,入院后治疗1,水负荷的管理适当控制入量（量出为入）间断给予白蛋白+袢利尿剂。监测尿量：不宜超过3000ml/d。

12、监测体重：体重下降0.5-1kg/d（60yr，0.5kg/d）按需血液透析2-3次/周，UF 500-1000ml/次。间断于透析过程中给予白蛋白20g/次。,转归,足量激素+CTX50mg/day，胰岛素控制血糖12天后尿量开始增多，透析前血肌酐降至261umol/L20天后Scr106 出院,肾前性-肾性AKI（ATN）-恢复延迟发生肾功能损害:很快,CASE 2 M20 04-5-18入院,发热伴尿色改变1月，尿量减少2周2004年4月：运动后次日发热：Tmax38.3，肉眼血尿,尿量正常，2000ml/d，无水肿及血压升高当地查：血WBC10.5109/L、Hb128g/L 血尿以畸

13、形红细胞为主,24h尿蛋白6.48g 血ALB 30g/L,Scr116mmol/L 予以：抗生素、泼尼松60mg qd 治疗,2周后：,尿量进行性减少：1000-400-100ml/d血Scr 116-1804-2062.5mmol/L BUN 79.6-80mg/dl；Hb 128-85-65g/L血透，咳嗽、痰中带血,我院查体：BP 150/90mmHg,PR 94次/min贫血貌，双下肺湿罗音检查：血 Hb 51g/L WBCPLT 正常胸片：,讨 论,1.初步诊断？2.明确诊断需要进一步查什么？3.首选治疗,病例特点,青年男性，急性起病-前驱感染、血尿、蛋白尿起病-进行性少尿、贫血、

14、肾功能恶化肺出血-无过敏、血压下降、容量不足、肾毒性药物史,急性,肾小球疾病,急进性肾炎综合征,I型-系统性疾病,问题1 首要诊断,急进性肾炎综合征 抗GBM病(Goodpasture syndrome)?系统性血管炎?SLE?肺泡出血 肺部感染？,表1.肺出血肾炎综合征的鉴别诊断,一元论,多元论,血清标志物,内皮-微血栓，溶贫、血小板减少恶性高血压,ARF的鉴 别,CGN+急性肾小管坏死 急性过敏性间质性肾炎 肾静脉血栓 肾动脉栓塞,肺出血？感染的鉴别：诊断和治疗均意义重大,症状体征：血常规、病原学证据 影像学证据 支气管镜+肺泡灌洗,重要的检查,ANA（-）ANCA（-）/+抗GBM抗体：

15、250u/L抗GBM病(Goodpasture syndrome),5-14 MP冲击（0.8g3d）,Pred 60mg qdCTX 0.2 QOD IV血浆置换 3L X 6（经济）血透支持,第一阶段：强化治疗,单膜和双膜血浆置换示意图,抗GBM病患者双膜血浆置换前后抗GBM抗体滴度改变（n=4）,GBM 抗体滴度 250159.7135.581.7,冲击治疗前后一周,血Hb 61g/L；CT:双肺野清尿量、肾功能没有改变下一步？,肾脏病理：新月体肾炎,22个肾小球，7个球性硬化（3个细胞纤维性环形体，1个大型细胞纤维性新月体，2个大型纤维性环形体），其余1个细胞纤维性环形体，4个大型细胞

16、纤维性新月体，4个小型细胞纤维性新月体,第二阶段：再次强化治疗,5-21 MP冲击（1.05d）CTX血三系减低(PLT 20109/L)；肺出血、肺部感染、呼衰；停CTX，BIPAP、CVVH 好转尿量增多1400ml/d，透前SCr11mg/dL,第三阶段：维持治疗,6-9后Pred 50mg/d+骁悉0.75bid（试用CTX血PLT 下降）7-5抗GBM抗体81.7RU、血Hb88g/L、PLT 68109/L尿2500ml/d，SCr 4.8mg/dL，脱离透析7-14出院：SCr4.37mg/dL,ALB 35g/L 继续Pred+骁悉8-9随诊：血常规（-）尿常规：PRO1+,E

17、RY 150/l SCr4.24mg/dL,ALB 35g/L,启发:强化治疗和不良反应,全局观：第2次冲击后的危机 放弃肾脏?艰难的抉择,治疗个体化,抗GBM病的一些特殊情况,1.肾功能正常的抗GBM病2.循环抗GBM抗体阴性的抗GBM病3.合并其它免疫复合物肾炎4.老年患者死亡率高,健康人群：0.5/10万人年进行性ARF和/或原因不明肺出血：2.5%（55/2199）（北京协和医院 1999-2009年）前驱上呼吸道感染症状：48.2%不同程度的肺泡出血：41.4%,北京协和医院35例抗GBM病情况,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表）,回顾性分析北京协和医院35例

18、抗GBM病,I组：24例 严重肺出血或（RPGN）者 甲基泼尼龙（7.5-15 mgkg-1d-1,3-5天）冲击 和（/或）DFPP治疗 续以泼尼松（1.0mg/kg.d）和（或）CTX 0.1g/d；II组：5例无严重肺出血或RPGN者:泼尼松+CTXIII组：5例就诊时ESRD和1例肾功能正常未给予免疫抑制治疗,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表）,6例肾功能正常抗GBM患者临床特点与实验室检查,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中国医学科学院学报，2010（待发表）,0.4,6例肾功能正常抗GBM病患者肾活检结果,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中国医学科学院学报，2010（待发表

19、）,3.老年人死亡率更高,死亡 7例 年龄大 60.4 17.8 VS 34.2 12.7 抗GBM抗体峰高，329.1156.1 VS 205.0122.4直接死亡原因：均呼吸衰竭 2例为弥漫肺泡出血 5例老年患者死于严重肺部感染,强化治疗组与一般治疗组临床特点,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表）,牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表）,强化治疗组与一般治疗组病理与预后特点,影响预后的因素：年龄、硬化小球数、入院时Scr,尿量,ANCA,替代支持,急性肾损伤在临床中的重要地位急性肾损伤的新诊断标准-早、易常见的几种AKI情况：诊断与处理拓展：学术上

20、的一些热点,内 容,心肾综合征心脑综合征心肺综合征,热点1 心肾综合征,热点2.新的AKI早期标志物(来源方便),血、尿,急性心梗的生物标志物启示：,1.与时俱进,急性心梗的生物标志物启示：,2.不同阶段-不同marker 不同治疗 不同预后,AKI的尴尬,3.需要更敏感的标志物,Scr轻微改变：和住院患者的预后密切相关诊断和治疗延迟：Scr不敏感,Modified,Sang et.al.CJASN 2:356,2007,治疗窗口期很窄,AKI：4.需要小管细胞损伤早期标志物,GFR,SCr,Kidney failure,Normal,Damage,?,现有AKI标志物,J Am Soc Nephrol 22:810820,2011.,120余篇文献，20余种AKI标志物NGAL,KIM-1,Cystatin C,IL-18,NAG,L-FABP,a/GST、NHE3IL-6,Hsp72,Klotho,Gro-,现有的AKI标志物研究局限性,前瞻性随机对照研究,有无AKI,改善临床预后,效价比？,改变临床治疗,数值与预测,前瞻性验证,热点3.急性肾损伤的替代治疗,没有结论的争议CRRT 还是 间断血透？大剂量是否优于普通剂量？,热点4 血液净化技术的发展热点5 干细胞治疗AKI热点6 群体灾难事件中的AKI处理,