导管相关血流感染的预防.ppt

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1、厚德守责 精医为民,导管相关血流感染的预防,厚德守责精医为民,导管相关性感染定义：导管相关性感染指插入各种血管导管后发生的感染。分类：一、局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染二、血流感染：菌血症、心内膜炎,厚德守责 精医为民,一、局灶性感染外部感染：插管部位红（肿）、硬节、压痛，范围在2cm内，与其它感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性；隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性；装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红和/或硬节，装置自发性破裂、溢液或表面

2、皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性。,二、血流感染分类 I原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血流感染继发性：体内已有明确的感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染,厚德守责 精医为民,血流感染分类 II输入液体相关性：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。导管相关性：插管部位无感染征象而远端导管半定量培养15cfu/导管片段；或定量培养102cfu/导管片段。,厚德守责 精医为民,厚德守责精医为民,导管相关血流感染定义（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内

3、导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。,厚德守责精医为民,导管相关血流感染一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染,厚德守责 精医为民,导管相关血流感（CRBSI）危险因素1、中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）2、医院内细菌定植于患者机体3、导管相关的医疗操作频率高4、插管技术及置管后的护理（无菌操作不严格)5、患者疾病严重程度及基础疾病（

4、如：粒细胞减少、糖尿病等）,厚德守责 精医为民,导管相关血流感染（CRBSI）危险因素6、输液系统污染7、穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）8、静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）9、接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染10、单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管,厚德守责 精医为民,CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：皮肤引起的管腔外细菌的定植；导管尖端引起的血流种植；连通器或CVC管腔内定植。隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：连通器或CVC管腔内感染,厚德守责 精医

5、为民,CRBSI的发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm,厚德守责 精医为民,CRBSI的发病机制电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI。,厚德守责 精医为民,CRBSI的诊断CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把

6、握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI。,厚德守责精医为民,关于血培养的正确观念对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂培养瓶有助于提高检出率；对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶。,厚德守责精医为民,应采集患者多少血液？1、血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2、对于大多数2份

7、血培养瓶，每份至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液；,厚德守责精医为民,怀疑导管相关血流感染时培养留取不易拔管时推荐：血标本采集：从置管中采集1份 从周围静脉取血12份仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。,厚德守责精医为民,如何预防导管相 关血流感染？,血管内导管类型简介,厚德守责精医为民,血管内导管类型简介,厚德守责精医为民,厚德守责 精医为民,按插入血管分类：外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管按导管留置时间分类：临时、短期（10d）、长期按导管穿刺部位分类：中心静脉导管(cv

8、c):锁骨下静脉导管 股静脉导管 颈内静脉导管外周静脉导管（PVC）经外周中心静脉导管（PICC）,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择外周静脉导管(PVC)中心静脉导管（CVC）经外周置入的中心静脉导管（PICC）,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择外周静脉导管(PVC),厚德守责 精医为民,外周静脉导管(PVC)1、对于成人，应选择上肢部位置管。2、对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行置管。（避免头皮静脉）3、根据置管的目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、置管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。4、避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏

9、死。,厚德守责 精医为民,外周静脉导管5、当静脉输液治疗可能超过6天时，应使用中线导管或外周中心静脉导管（PICC）6、对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别情况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除。7、当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉条索)、感染或导管故障时，及时拔除外周静脉置管。,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择中心静脉导管（CVC）,厚德守责 精医为民,中心静脉导管（CVC）1、在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞、

10、置管错位）的风险。2、对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。3、当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。,厚德守责 精医为民,中心静脉导管（CVC）4、对于血液透析或进展肾病患者，应避免选择锁骨下静脉穿刺，以防锁骨下静脉狭窄。5、对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。6、使用超声引导进行中心静脉置管，以减少反复插管试探次数和机械并发症。,厚德守责 精医为民,中心静脉导管（CVC）7、使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。8、当天不要时，应及时拔除导管。9、当遵守无菌技术不能得到保证情况下，（如急诊放

11、置导管），应尽快更换导管，即48小时内。,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择经外周置入的中心静脉导管（PICC）,厚德守责精医为民,PICC维护目的1、提供标准化的操作流程，达到同质护理2、确保导管达到预期留置时间，避免或降低并发症的发生3、使患者舒适,厚德守责精医为民,PICC维护时机 换药 置管后24小时，以后每七天或在敷料（贴）松动、潮湿、污染及时更换。,厚德守责精医为民,PICC维护时机 更换输液接头 每七天一次或在接头损坏、取下（不管任何原因取下后）或经接头抽血或接头内有陈旧性积血或可疑污染时应立即更换。,厚德守责精医为民,PICC维护时机冲、封管 治疗间歇期每七天一次；每次治疗

12、结束后、每次抽血后立即冲、封管；每输TPN、血液等大分子粘滞性药物时，中间应每4小时给予生理盐水20ml冲管一次（需要控制液体量的患者，遵医嘱）；使用微量泵时流速应10ml/h。,PICC维护细节注意点1、测量臂围方法 成人为肘横纹上10cm处，儿童为 5cm处2、注射器连接输液接头方法 插入右旋4503、评估导管功能方法 含生理盐水注射器抽回血，回血 良好为导管功能正常,厚德守责精医为民,PICC维护细节注意点4、脉冲式冲管方法 含10ml生理盐水注射器冲管，用 大鱼际推注射器活塞推一下停一下。5、正压封管方法 含3-5ml生理盐水或1-10u/ml肝 素钠生理盐水正压封管，在注射器还剩0.

13、5-1ml封管液时，边推边退，快速分离注射器与输液接头。,厚德守责精医为民,厚德守责精医为民,PICC维护细节注意点6、消毒方法 酒精棉球，清洁敷贴污渍导管接头避开穿刺点1-2cm清洁皮肤三遍（顺、逆、顺）；含碘棉球，以穿刺点为中心消毒皮肤（顺、逆、顺）穿刺点及导管。（待干）,PICC维护细节注意点7、治疗间歇期输液接头保护方法 使用无菌敷料包裹并固定输液接头 8、操作前询问患者有无酒精、碘及 敷贴过敏史。,厚德守责精医为民,厚德守责精医为民,PICC维护中的注意事项1、严格执行无菌技术操作原则，操作中做到以患者为中心，严密观察患者的反应和主诉。2、熟练掌握冲、封管及无张力敷贴粘贴技术。3、P

14、ICC维护三部曲：A-C-L。4、坚持S-H-S-A原则。生理盐水脉冲式冲管，肝素盐水正压封管。（肝素液与某些药液会产生配伍，不用于冲管）,厚德守责 精医为民,PICC维护注意事项5、导管末端接口及肝素帽(正压接头）的消毒需用酒精棉片多方位摩擦至少15秒。6、每天评估穿刺点有无感染的表现。7、禁止使用10ml以下注射器冲管给药,不能用含有血液或药液混合的盐水冲洗导管。8、禁止将胶布禁直接粘贴于导管上。,厚德守责 精医为民,PICC维护注意事项9、禁止将体外导管部分人为地移入体内。10、不能用于某些造影剂检查时高压注射泵推注造影剂。11、更换透明敷贴时，一手拇指轻压穿刺点，另一手沿四周0角度或1

15、80度平拉透明敷贴，自下而上去除原有透明敷贴，切忌将导管带出体外。,厚德守责 精医为民,PICC维护注意事项应用A-C-L导管维护最佳实践标准是减少导管相关并发症的解决方案。,厚德守责 精医为民,手卫生和无菌操作1、在接触插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序。在对置管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。2、在进行置管或维护操作时必须无菌操作。,厚德守责 精医为民,手卫生和无菌操作3、进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。4、进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌

16、手套。5、更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。6、更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。,厚德守责 精医为民,更换外周静脉导管1、成人不需要短于72-96小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的发生。2、在成人，外周置管推荐留置时间为72-96小时。3、在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。,厚德守责 精医为民,更换CVC/PICC及血透导管1、不要常规更换CVC/PICC、血透管或肺动脉导管来预防导管相关感染。2、不要仅因发热而拔除CVC/PICC。应根据临床判断是否有其他部位的感染或是非感染原因引起的感染。3、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。,厚德守责 精医为民,

17、4、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。5、当没有明确感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。6、更换导丝时接触新导管前需更换新的无菌手套。,厚德守责 精医为民,更换给药装置1、对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连接给药装置，但每至少7天更换一次。2、输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在每24小时更换输液管。3、输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,厚德守责 精医为民,无针导管系统1、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外效益。2、无针装置接口更换频率不应频于72小时更换或根据制

18、造厂家的建议更换，以减少感染率。3、保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。,厚德守责 精医为民,无针导管系统4、使用合适的消毒剂（氯已定、聚维酮碘剂或70%酒精)擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。5、使用无针系统连接静脉输液管。,厚德守责 精医为民,敷料应用1、使用无菌纱布或者无菌的透明的、半透明的敷料覆盖置管部位。2、若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，易选用纱布覆盖。3、敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。4、除透析导管外，不要在置管部位使用抗菌软膏或霜，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5、不要使导管和浸入水中。在做好防护措施后，可进行沐浴。,厚德守责 精医为民,

19、敷料应用6、对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。7、对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管掉出的风险超过敷料更换的益处。纱布型敷贴及纱布用于无菌薄膜敷贴下的敷料形式，应每48小时更换敷料。8、覆盖隧道或植入式CVC部位的透明敷贴更换不应频于每周一次（除非敷料变脏或松弛),直至置管部位愈合。,厚德守责 精医为民,敷料应用9、保证插管部位护理与插管材料相匹配。10、所有肺动脉插管均应使用无菌套管。11、对于2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若CLABSI率仍高，则可使用浸有氯已定的海绵敷料。,厚德守责 精医为民,敷料应用12、更换敷料时，肉眼观察置管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他发现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查置管部位。13、鼓励病人报告置管部位的变化及新的不适。,密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅。持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水20 ml快速冲管。夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。,预防导管堵塞,厚德守责 精医为民,厚德守责 精医为民,我们的目标：零风险、零感染、零宽容,