放射科质控管理（医师组）.docx

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1、放射影像科科内质控医师组版本：科室：放射影像科1放射科相关法律法规、放射安全与防护1.1.执业医师法1.2.中华人民共和国职业病防治法1.3.中华人民共和国放射性污染防治法1.4.放射诊疗管理规定1.5.放射工作人员职业健康管理办法1.6.放射防护器材与含放射性产品卫生管理办法1.7.放射性同位素与射线装置安全和防护条例1.8.放射事故管理规定1.9.大型医用设备配置与使用管理办法我科主要涉及和落实情况依法执业：科室报告医师都有执业医师证：科室所开展诊疗项目均没有超出所在医院诊疗许可范围：CT、MRl及DSA大型设备技术员、诊断医师均拥有大型设备上岗证；依法办理放射诊疗许可证辐射防护安全许可证

2、；放射科设备、防护器材每年均进行检测，均符合项检测标准；放射科各机房及工作环境每年均进行检测，均符合防护标准；放射科人员均有放射工作人员证、辐射防护上岗证，做到凭证上岗；放射科工作人员每2年进行一次健康体检，每2年进行一次放射辐射安全培训：放射科工作人员均佩戴个人计量仪，每季度进行一次检测，并有记录；对健康体检异常、个人计量仪异常，不宜继续进行放射岗位工作者，均按相关法律、法规进行调岗；放射科工作人员按规定每年享受20天放射假；受检者防护用品准备充分，严格执行受检者及必要情况下的陪检者防护；对育龄妇女、婴幼儿X线检查严格掌握适应征，对孕妇，非特殊需要不得进行X线检查。放射诊疗场所入口处设有电离

3、辐射警告标志和工作指示灯。2放射科质控工作2.1.放射科医疗质量与安全管理方案严格按照创三乙评审要求，修订科室规章制度，操作规范，对科室医疗质量进行改进与持续改进，提高操作及诊断水平，保证科室医疗质量安全。二医疗质量控制指标：大型设备阳性率，预约与报告时间，图像质量、诊断质量、应急管理质量、设备管理、感染控制与放射安全防护三.影像科担负着全院各科室普放、CT、MRl检查及诊疗报告工作，涉及面广，工作量大，医疗质量管理比较复杂，对于放射科质量管理我们实行一下统筹安排及计划。1.PACA系统已经正常运行，合理运用PACS系统，修订质量控制方案，对科室质量安全管理实行信息化：PACS图像质量评价，报

4、告质量评价，阳性率统计，随访病例归档，病理追踪等；2质控小组严格按照质控标准，定期组织业务学习并审查考核，每月召开一次质量分析会议，找出薄弱环节，对反馈意见进行有效改进；3.工作实践中不断完善强调各项规章制度，强化岗位责任感，确保责任落实到人；4.合理安排工作岗位，保证绿色通道通畅，确保危急重报告及时发放，并进行危急值登记；5.各种设备及仪器定期检修保养，实行专人管理并做好记录；6.严格实行报告审核制度，疑难病例读片制度，做好重点疑难病例和手术病理病例追踪,每月进行随访病例读片，分析总结经验，提高诊断水平；7.健全并修订应急预案，定期培训演练；8.强化登记室服务意识，尽量避免医患矛盾的产生；9

5、.进一步加强临床沟通，对于临床反馈的问题进行分析改进；10.加强实习进修生管理，进出科有明确记录，操作仪器保证在带教老师指导下进行，其报告一定由二线医生审核签字发放。2.2.放射影像科医疗质量与安全管理小组组长:副组长:秘书:成员:姓名职务职责组长科主任负责科室质量控制方案修订、实施，不定期考核，并督促落实副组长副主任组织协调，并具体负责医疗服务、院感及职业防护副组长技师长负责技术组质控方案的具体实施，并组织考核秘书主任助理具体落实科室质量控制方案实施、考核，落实，每月分析总结及整改。主任肋理负责诊断组质控副主任医师主要负责CT诊断报考审核新增主治医师负责X线、MRl报告质控检查与记录新增主治

6、医师负责CTl报告质控检查与记录主管技师技术组CT图像质控检查与记录技师技术组X线、MRI图像质控检查与记录新增技师协助技术组质控记录、整理工作副主任护师协助护理质控、院感科室质控小组分组：报告质量管理组、图像质量管理小组、医疗设备管理小组，院感管理小组.医疗风险及医疗安全不良事件管理小组、应急突发事件管理小组、放射防护安全小组：(1)报告质量管理小组:姓名职称具体分工签名副主任医师全面负责科室报告质量副主任医师具体负责科室报告质量控制方案修订及报告质量指标监控主治医生负责X、MRI影像报告质量副主任医师负责CT影像报告质量主治医生报告质评记录工作主治医生报告质评记录工作主治医生报告质评记录工

7、作(2)图像质量管理组:姓名职称具体分工签名副主任医师全面负责科室图像质量管理主管技师全面协助科室图像质量管理主管技师具体负责科室图像质量评价方案制定、图像质量指标监控和组织实施主管技师负责CT图像质量控制技师负责X线、MRl线图像质量控制技师协助技术组质控记录、整理工作(3)医疗设备管理组:姓名职称具体分工签名副主任医师全面负责科室医疗设备管理主管技师全面协助科室医疗设备管理主管技师具体负责科室医疗设备维护保养及运行情况主管技师负责CT维护保养及运行情况技师负责普放设备维护保养及运行情况技师负责MRl维护保养及运行情况(4)感染管理组:姓名职称具体分工鎏名副主任医师全面负责科室感染相关工作主

8、管技师具体负责科室感染相关工作主管技师负责机房院感控制及监测副主任护师负责治疗室及护理院感监测及控制(5)医疗风险、医疗安全不良事件管理组姓名职称具体分工签名副主任医师全面负责科室医疗风险防范处置工作主管技师全面协助管理科室医疗风险防范处置工作主治医生具体监督执行防范风险各项措施，并做好月度总结副主任医师负责影像诊断风险防范工作，并监督医疗风险预警上报主管技师负责影像技术风险防范工作，并监督医疗风险预警上报副主任护师负责科室护理风险管理相关工作(6)应急突发事件管理:姓名职称具体分工签名副主任医师全面负责科室风险评估及应急管理工作，并负责应急状态下预案启动主管技师负责科室风险评估及应急管理工作

9、，并负责应急状态下预案启动主治医师具体负责制定日常应急预案演练培训计划并实施培训考核主管技师全面负责影像技术和护理登记中应急突发事件的管理护士负责应急药品物品管理及应急状态下护理方案实施七、放射防护安全小组姓名职称具体分工域名副主任医师全面负责科室防护安全工作监督及实施主管技师具体负责科室防护安全制度的制定，监督及实施主管技师负责监管技术员放射安全制度的执行，负责全科人员剂量牌的收发与登记主管技师负责CT防护用品的管理及患者防护安全技师负责普放防护用品的管理及患者防护安全2.3.放射科质控指标项目标准检查时间及报告时限急诊普通检查（X线、CT平扫，MRl平扫）立即检查，30分钟出具诊断报告特殊

10、检查(CT3DCTA、CTU、MRA)立即检查，2小时内出具诊断报告平诊X线普通检查当天检查，2小时内出具诊断报告特检当天检查，6小时出具诊断报告CT普通检查预约时间W2天，6小时出具诊断报告特殊检查(CT3D,CTA、CTU)预约时间W2天，24小时出具诊断报告MRI普通检查预约时间W3天，6小时出具诊断报告特殊检查预约时间W3天，24小时出具诊断报告设备的正常运作设备台完好率95%PACS系统故障率1*大型设备阳性率X线50%CT260%MRI260%图像质量DR优良率295%废片率W2%CT优良率290%废片率2%MRI优良率90%废片率W2诊断质量诊断报告书写合格率290%诊断报告书写

11、与术后符合率290%误诊率3%应急管理急救药品、物品完好率100%院感管理项目标准现状感染管理控制手卫生依从性符合院感要求紫外线消毒符合院感要求医疗废物处理符合院感要求器械、物品消毒管理符合院感要求消毒台面消毒、擦拭符合院感要求结核患者登记率符合院感要求项目次数备注医疗安全不良事件无项目标准现状急救药品、物品完好率100%消防安全事故无2.4.影像诊断报告质控2.4.1.影像诊断报告质量评价方案一.影像诊断报告质量分析活动每月一次，由相关评价小组成员在周周四具体组织实施。二诊断报告评价指标的具体统计由评价小组指定人员进行分别统计。三.影像诊断质控内容主要包括：1.评价方法：采用两种方式对诊断报

12、告质量进行评价，以第一种方法为主，第二种方法为辅,从整体到局部对报告质量进行评价，具体如下：(1)每月在PACS上对每位诊断医师总报告数进行评价，主要由报告审核医师审核报告时评价，对每份报告从描述是否合格、有无错别字、报告是否完整、结论是否准确四方面进行评价，将报告分为A-D四个等级；若四项均符合，则为A级报告；一项不符合则为B级报告，两项不符合则为C级；三项以上不符合则均为D级，若报告为完全复制，为D级报告。(2)每月分别随机抽查X线、CT、MRl诊断报告，抽查比例为检查数量的3%进行辅助评价；根据评分标准进行评分，大于80分者为优良；70分以上为合格，具体评价标准参照2017年影像诊断报告

13、书写规范和诊断报告质量评价标准。(3)对C、D级别及优良以下报告进行具体分析，查找原因、责任到人并进行整改，特别严重者予以相关处罚。2质控指标的统计：(1)诊断报告阳性率：X线、CT及MR报告阳性率由登记处电脑导出，计算阳性率。(2)诊断报告符合率(标准290%)：对手术病理、临床治疗或临床经过证实的病例进行追踪，计算诊断报告符合率，对不符合的病例进行整理分析，典型或复杂病例进行病例讨论。(3)漏诊、误诊率(标准：影像报告漏诊及误诊率小于3%)：以全部影像检查病例为基础进行计算。X线、CT、MRl报告漏诊、误诊率分别计算。具体计算方法:根据追踪得到的漏诊误诊病例数除以总追踪数，即为漏诊、误诊率

14、。(4)报告时限统计：随机抽取当月某天急诊、X线、CT及MR检查报告20份，参考报告时限标准进行统计。四.每月对质量控制的活动结果进行总结、分析、反债及提出改进措施,并在放射科质控会议上汇报。所有评分评级结果上报科室质控小组，并与医师年终考核及岗位授权挂钩。2.4.2.放射影像科诊断报告书写规范(一)医学影像学诊断报告格式X线片、CT、MRl和DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变，医学影像学诊断报告是提供给临床医师的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项。1.-般资料。2.检查名称、检查方法或检查技术。3.医学影像学表

15、现。4.医学影像学诊断。5.书写报告应由医师签名。(二)医学影像学诊断报告书的内容医学影像学诊断报告书的5个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每-项目应书写的内容如下。1.一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式的，各家医院可以根据各种不同设备设计各自的表格，一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、检查号、检查日期和报告日期等。2.检查名称、检查方法或检查技术对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或检查技术。3.医学影像学表现(1)阐明有无临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对出现病变的部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述

16、,未出现相关表现要说明未见。(2)临床所疑疾病以外的阳性发现。1)意外或偶然发现临床所疑疾病以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨肿瘤。2)正常变异的表现。3)成像伪影4)难以定性的或可疑的征象。(3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。4.医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性，不同疾病可有类似表现，同一疾病又可以有不同表现,而且随时间的改变，病变可以发生变化。所以医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，报告书写者必须根据医学影像学的表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为以下4种情况:(1)正常或未见

17、异常。病变肯定，性质肯定。病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分为以下2种情况：以某一疾病为主但不典型。2）病变表现无特征性，有多种可能性，可依次说明可能的疾病。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。如需要患者做进一步检查，可在诊断结论后提出建议，如建议增强CT扫描或加做MRl其他序列的检查等。5.书写报告的医师签名影像报告实行双签名制，白班报告由高年资主治医师或副高及以上医生对低年资医师报告审核签字后发放（无执业医生者只有书写报告资格，需经带教老师审核后方由带教老师提交），签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高

18、年资住院医师卷发诊断报告。诊断报告描写要客观反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。重要字句修改后的诊断报告书应重抄。如近期有同一部位的检查，应与以前的影像资料相对照。报告签发时间：普通报告精确到时，急诊报告精确到分。诊断报告要留底存档。2.4.3.放射影像科诊断报告书写质控标准项目备注扣分描述内容与诊断结论欠一致10主要征象未描述15主要征象描述不全5主要征象描述错误25主要阴性征象未描述指有鉴别诊断意义的阴性征象5用语不规范10逻辑错误如男性盆腔检查出现子宫10描写简单5左右错误50特殊检查体位未描述如DR站立位摄片、CT俯卧位5增强扫描情况未描述15明显的漏诊或误诊502

19、.5.放射科图像质控2.5.1.放射科图像质量评价方案一、图像评价小组活动每月一次，由相关评价小组组员在每月月末具体组织实施。二、各小组图像评价指标的具体统计由质控组员负责进行分别统计。三、影像图像评价内容主要包括：评价方法：采用两种方式对图像质量进行评价，以第一种方法为主，第二种方法为辅，从整体到局部对图像质量进行评价，具体如下：1）诊断医生利用PACS系统进行大体评价：从患者信息、标识和检查部位正确、体位采集范围标准、图像质量满足诊断要求及造影和特检解决临床需要四个方面评价，四项均符合考虑优质片，满足两项或三项为合格片、仅一项满足或无法诊断则为不合格片。2）各小组长抽取图像总数的3%,根据

20、以下标准，进行进行辅助评价。计算各小组优良率及废片率并对各技术员的能力进行考核，找出影像图像质量的主要原因进行改进与持续改进。四、图像评价小组每月对工作中出现的具体问题进行沟通通报、分析、提出建议；每月对质量控制的活动结果（图像优良率、废片率等）进行总结、分析、反馈及提出改进措施,并在放射科质控会议上汇报。所有评分评级结果上报科室质控小组，并与技师年终考核及岗位授权挂钩。2.5.2.放射影像科图像质量控制标准-、DR影像质量标准1.-般要求1）X线照片满足影像诊断要求。2）X线照片标识，左右标志正确，检查号、检查日期、检查医院、被检者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。3）用片统

21、一,用片尺寸合理，分格规范，照射野大小控制适当。4）图像放大比例一致：正位片与侧位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同时间摄片放大比例一致。成人胸片放大比例不小于65%。5）整体画面布局美观，影像无失真变形。6）投照野内重要部位可见防护痕迹。2.除上述一般要求外，优质图像标准1）密度合适：（照片中诊断密度范围控制在0.25-2.O之间）。2）层次分明：参照浙江省放射科管理与技术规范中放射科技术质量标准。3）摄影体位标准：参照浙江省放射科管理与技术规范中放射科技术质量标准。组织影像应符合正常的解剖投影，无失真。4）照射野大小合适：被检部位影像全部在照片上显示，但不应过多包含非检查部位，尤其是内分

22、泌腺；重点组织界限清楚；脊柱应含相邻椎体；四肢长骨应至少包括1个邻近关节；肋骨应包括第1或第12肋骨。5）无体外伪影。6）无运动伪影。7）特殊检查体位应标注。8）胶片无污片、划片、粘片、指纹。二、CT、MR影像质量标准1.根据临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范围、扫描参数、检查序列。2.扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。3.选择合适窗宽窗位，因头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗。肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗。4.对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线剂量。投照野内重要部位可见防护痕迹。5.增强扫描增强效果良好。6.定位标识明确，一般信息完整。7.CT、MR照片应有定位相。8.C

23、T、MR照片排列顺序：横断位：躯干从上到下，四肢由近到远。冠状位：由前到后；矢状位：由左到右。9.对不同检查部位的CT影像质量标准，参照浙江省放射科管理与技术规范第五章第二节，CT影像标准。10.图像无技术操作缺陷：1有关患者的相关信息按规定置放和显示；2.无体外伪影;无呼吸运动伪影；3.技术操作无划痕，无漏光，无静电阴影；4.数字图像无扫描球管或探测器等影像设备原因集团伪影。2.5.3.DR影像评价内容及方法项目评价内容和方法扣分图像对比看电脑图片或胶片图像，对比欠佳图像层次看电脑图片或胶片，层次欠分明5投照野控制投照野过大或包括不全5伪影不影响诊断的伪影，如内衣扣、金属线5有可能误认为病变

24、的伪影50伪影范围较大，掩盖诊断区。50呼吸伪影或运动伪影10抽查胶片，有污片、划片、粘片5防护相关痕迹重要部位无防护痕迹10图像标识不完整5图像重要标识如左右、姓名、性别错误5()摄影体位不标准1520特殊体位无标注，如腹部立位位，水平侧位IU摄影部位错误对照申请单和摄影部位是否一致50图像放大比例抽查胶片，图像放大比例是否一致5用片统一,尺寸合理抽查胶片5质量等级评价方法：结合DR影像质量要求，每份图像为100分，扣完为止。优（甲级片）：290分良（乙级片）：8089分差（丙级片）:7079分不合格（废片/70分2.5.4.CT、MR影像评价内容及方法项目评价内容和方法扣分图像对比看电脑图

25、片或胶片图像，对比欠佳5图像层次看电脑图片或胶片，层次欠分明.5扫描范围过大或包括不全5人为伪影如未去除金属物引起的伪影10运动伪影不影响诊断510设备伪影不影响诊断5T0防护相关痕迹重要部位无防护痕迹10增强扫描增强效果欠佳，但不影响诊断1015图像标识不完整5图像重要标识错误如左右、姓名、性别错误50定位相抽查胶片，应有定位相5照片排列顺序不规范抽查胶片5检查部位错误对照申请单和检查部位是否一致50质量等级评价方法：结合CT、MR影像质量要求，每份图像为100分，扣完为止优（甲级片）：290分良（乙级片）：8089分差（丙级片）：7079分不合格（废片）：（70分2.6.关于医技科室征求临

26、床意见的规定.为了加强医技科室和临床科室的联系，促进医技科室持续改进工作，更好地服务临床，特制定本规定：1.沟通时间：每月末定期征询或不定期沟通；2.沟通内容：医疗质量、服务质量、与临床沟通情况；3.沟通方式：填写医技科室征询临床科室意见调查表，或通过医院管理群/OA系统相互发送信息，及时沟通，及时解决；4.通过向临床征求意见，针对临床科室所提意见与建议进行分析、整改，提出改进措施并及时反馈临床科室；5.各科室要建立征求临床意见本，记录征询内容、时间和结果（整改措施的执行情况）临床科室:调查时间:2.6.放射科征求临床科室意见表临床科室医务人员：放射科调查者:满意度:服务态度满意（）基本满意（

27、)无所谓()不满意()极不满意（)技术质量满意（基本满意（)无所谓()不满意()极不满意（)报告时间满意（）基本满意（)无所谓()不满意()极不满意（)报告质量满意（）基本满意（)无所谓()不满意(极不满意（)临床科室评价:临床科室建议:放射科应对整改措施:整改措施落实情况：（科室讨论、回馈意见、完成时间、临床科室的反应）临床科室负责人签名：放射科负责人签名:2.7放射科疑难病例读片、随访追踪、随访病例读片2.7.1.放射影像科重点疑难病例读片制度一、设立专门的读片室；二、周星期一至星期五上午科主任带领全科医生、进修、实习生进行读片，主任出差或休假时由当班高年资医师主持读片；三、读片医生负责准

28、备读片内容，挑选读前一天中的疑难的、典型的或具有教学意义的，并准备好相关病史资料，当班医生无片读时请在读片记录上注明；四、读片医生汇报病史、分析影像，得出初步结论，并提出需要解决或存在的疑问；五、上级医师进一步分析病例，综合各种影像资料，相互印证，得出最终结论六、接班医师记录读片内容。2.7.2.疑难病例随访及诊断符合率管理制度-、放射影像科随访及追踪制度1.工作中如遇到疑难病例及少见病例应认真登记，逐个随访。2.对有科研价值的病例要全面登记，并注意全面随访。3.由首诊医生负责跟踪随访。4.随访病例要每月进行一次讨论读片，并要求全科人员参加。5.对确认为随访病例而未随访的将督促首诊医师完成随访

29、，并给予相应的经济处罚二、诊断符合率管理制度1.要做好影像诊断与临床诊断符合率工作，以提高科室业务水平。2.一般阳性病例，如肺炎、骨折等，可结合临床、复查等确认诊断符合率；对特殊疑难阳性病例，应在追踪、随访的基础上确认诊断符合率。3.对特殊疑难阳性病例应建立追踪档案，及时明确诊断符合率情况。4.病例追踪由首诊医师负责，追踪要及时，追踪结果要真实登记。5.根据追踪情况，每月在科室内通报一次疑难病例的诊断符合率情况。6.对没有按要求追踪结果的，科室将予以经济处罚。疑难病例读片记录本重点疑难病例随访追踪记录本误漏诊病例登记表随访追踪病例读片记录本放射影像科不良事件的报告制度为持续提高放射科的患者安全

30、质量，根据卫生部提出的首要安全和医院评审标准和细则的具体要求，结合放射科实际，制定放射科不良事件报告制度，望科室人员遵照执行。-、不良事件内容:1,病人辨识事件：诊疗过程中检 查错病人或部位，发错片等；2、医师诊疗报告误诊/漏诊；3、临床医师申请单所开部位与病 人所描述部位不符；4、检查有禁忌症；5,检查/报告医师无资质，导致报 告未审核而造成漏报、错误等事件；6、计算机系统故障、医疗设备故 障或使用不当导致的不良事件；7、导管操作事件：增强扫描时导 管渗漏、脱漏、断裂等；8,增强扫描、造影等诊疗过程中 发生过敏应，输液不良反应；9,跌倒事件：因意外跌至地面或 其它平面；10,危重病人无随同监

31、护，无应急 抢救药械，无抢救预案及流程；11,危急患者未按危急值报告制度 处理；12、未行防护，误照射；13、知情同意事件：如告知不准确、 未行知情告知、未告知先签字、未行签字 同意等；14、公共设施事件：科室设备、建 筑、通道、其它工作物存在安全隐患或有 害物质外泄等相关事件；15、不作为事件：医疗护理中已经 发现问题，但未及时处理导致不良事件;16、伤害事件：医患之间/患者之 间/医生同事之间发生如语言冲突、身体 攻击、自伤事件等；17、患者不满：患者或家属对工作 人员不满；18、患者约束不良事件：不适当约 束或执行合理约束导致的不良事件；二、发生不良事件报告程序:发现不良事件及时登陆不良

32、事件上报系统填写上,报记录科主任对不良事件进行评估、审核三、处罚；1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处罚；2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，酌情处罚；3、不良事件发生后，未及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，一旦发现，给予扣除50分处罚；4、不良事件发生后，未及时报告，最终形成医患纠纷，按医院医疗纠纷相关处罚条例进行处罚。四、奖励：1、不良事件发生后，及时报告，及时采取补救措施，给予加20分奖励；2、不良事件发生后，及时发现，帮助疏导处理，使事件平息，给予加50分奖励。五、汇总：1、不良事件发生后，组织科室人员分析，提出落实整改措施。2、每年将典型的、有

33、建设性的案例汇总后，隐去当事人，组织全科人员集中学习，促进医疗质量的持续性改进。危急值报告制度一、危急值的概念危急值（CriticalValues）是指某项或某类检查异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，需要临床医生及时、迅速给予有效干预措施或治疗。否则，可能失去最佳抢救机会。二、危急值报告制度的目的（一）“危急值信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。（二）危急值报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的

34、有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查、报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、危急值报告程序（一）门、急诊病人危急值”报告程序医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现危急值情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告，做好相应记录。（二）住院病人“危急值报告程序医技人员发现“危急值”情况时，立即电话通知病区医护人员危急值结果，并做好危急值详细登记。四、危急值登记制度危急值的报告与接收均遵循谁报告（接收），谁记录原则。各临床科

35、室、医技科室应分别建立检查（验）危急值”报告登记本，对危急值处理的过程和相关信息做详细记录，五、质控与考核（一）医技科室要认真组织学习危急值报告制度，人人掌握危急值报告项目与危急值范围和报告程序。科室有专人负责本科室危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）文件下发之日起，危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。接受督察室、医务科、护理部等职能部门和各临床医技科室（如：急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室）危急值报告制度的执行情况检查，及时总结经验，提出危急值报告制度持续改进的具体措施。六、注意事项（一）在确认检查出现“危急值”后，应立即报告患者所在

36、临床科室、接诊开单医生，不得瞒报、漏报或延迟报告，需详细做好相关记录。口头告知患者及家属病情和严重程度。（二）检查医生发现病情达到“危机值，按操作常规完成扫描后，应立即通知科内危重病人抢救小组成员，力争确保病人安全离开放射科。（三）危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等有关科室和部门的急危重症患者，临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员。（四）危机值的界定根据医院实际情况和患者病情，与临床沟通机制，调整危机值工（五）病人离开后，详细记录检查及通知过程。放射影像科危急值项目及报告范围1、严重的颅脑血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血急性期；脑肿瘤卒中；2,硬膜下/外血肿急性期；3、

37、脑疝，中线结构向对侧移位1cm；急性脑积水；4,急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围及以上）；5、脑出血或脑粳塞复查，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上；6、一侧全肺不张；7、气管、支气管异物，纵隔摆动；8、液气胸，由其是张力性气胸（大于50%以上）；9,急性肺水肿，急性肺栓塞、肺梗死；10、心包填塞;11,主动脉夹层动脉瘤；12、食管危险异物，纵隔气肿，食管、气管痿；13、消化道穿孔、急性肠梗阻、肠套叠、外伤性膈疝；14、腹腔实质性脏器破裂伴出血；15、胃管误插入气管，手术后体内残留异物；16、急性出血坏死性胰腺炎；17、急性胆道梗阻；18、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨

38、折伴脊柱长轴成角畸形压迫脊髓；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及/或液气胸；（3）骨盆多发骨折。19、眼眶内金属异物，眼眶骨折，颌面部、颅底骨折；放射影像科诊疗技术人员分级授权与再授权管理制度一、放射影像科诊疗技术人员分级授权项目和要求1.放射影像科诊疗技术人员授权项目：仪器操作和维护和审签报告。2.放射影像科诊疗技术人员授权要求：按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格的人员，专业技师应有专业资格证书。二、放射影像科诊疗技术人员分级授权程序1.放射影像科成立技术人员授权管理小组（以下简称管理小组）负责本科室技术人员的权限管理，科主任任组长，为本科室技术权限管理的第一责任人。2.管理

39、小组定期对本科室的技术人员进行操作和诊断权限评估工作，结合每位技术人员的实际工作水平与能力明确其具体的权限。3.管理小组讨论确定技术人员的权限后，填写权限申请表，经科主任签名确认后报送医政部，医务科将申报情况上报科学技术管理委员会审核、批准后，申请技术人员方获得相应的操作和诊断权限。审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务科备案。三、医技科室诊疗技术人员权限的动态管理1.根据医技科室诊疗技术人员级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织特殊诊疗权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请技术人员相应的特殊诊疗权限。2.一般情况下特殊诊疗技术人员不得超权限实施操作，否则给

40、予通报批评或降低、暂停操作权限3个月至1年等处罚。3.对德才兼备、业务能力较强的技术人员，经科室特殊诊疗管理小组、医政部、主管院长研究同意后，可适当放宽操作范围，但应在上级技术人员指导下进行，防止发生意外。4.发生医疗纠纷及医疗事故的技术人员将按照有关规定予以处罚。四、放射影像科诊疗技术人员权限的再授权机制1.被降低、限制医技科室诊疗权限或暂停执业的技术人员，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。2.考察期满后，管理小组对被考察技术人员再次进行操作和诊断权限评估。3.根据评估结果，如管理小组认定被考察技术人员可以再申请或恢复相应权限，需填写再授权申请表，并经申请技

41、术人员、科主任签名确认后报送医务科。4.医务科对再授权申请进行审核，并提请科学技术委员会讨论同意后方可对该技术人员的权限进行再授权。放射影像科急诊处置制度1、X线、CT提供24小时X7天的急诊检查服务（包括床边X线）；如遇特殊CT、MR检查项目与相应部门联系（在流程里有）。2,放射急诊各科医师应根据患者病情需要在影象诊疗申请单上签急字，申请目的及检查部位均应填写明确，并注明患者住址，联系方式。3、随到随时安排检查，检查时必须强调安全、快速细心、谨慎，及时签发诊疗报告（少于30分钟）。4、重危患者应由经治医师携带急救药品陪同检查。5、遇有疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。6,急诊病人检查后立即出具报告（少于30分钟）。病房的急诊床边片及时输入PACS系统并及时电话和床位医生联系并及时报告。次日对科内留档资料应经主治医师或以上人员复审，如发现差错立即纠正，并迅速通知经治医师，以利抢救工作。7、危急值”是指检查结果提示患者可能正处于生命危险的边缘状态，潜在危险状态,需要临床医师及时处理，否则可能造成严重后果甚至危及生命。8,发现医学影像危急值报告项目及时和经治医生联系并且做好记录。9、急诊检查及时注意PACS网络影像及报告信息以及送检人员告知，并可相互电话联系.放射科急诊检查处置流程