护理查房上消化道出血.ppt

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1、,上消化道出血,1.病史,2.相关资料,3.诊断,4.护理,1.病史,1.病史,一 基本资料 床号：17姓名：李XX性别：男 年龄：55岁工作单位：农业人口入院时间：20XX年4月1日入院体征：T：36.6.C P：96次 R：20 BP：100|66mmHg,病程经过,辅助检查,2 相关知识,上消化道大出血的定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管胃十二指肠胰胆道疾病引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 最常见的病因：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎和胃癌。临床表现：1.呕血与黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.发热 4.氮质血症,2 相关知识,出血量的判断出血量的估计

2、粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上。黑粪的出现一般须每日出血量在5070ml以上。胃内储积血量在250300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。,呕血 咯血 病因 消化性溃疡 肝硬化 肺结核 支扩，出血前 上腹不适，恶心 喉部不适，咳嗽出血方式 呕出，可为喷射样 咯出血中混有 食物残渣，胃液 痰，泡沫反应 酸性 碱性黑便 有 可无,呕血与咯血鉴别,鉴别点 上消 下消既往史 溃疡 肝胆等 下

3、腹痛 包块等出血先兆 上腹不适 恶心 中下腹不适 欲排便出血方式 呕血伴柏油便 便血 无呕血便血特点 柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便 稀 无血块 多不成型，血块,上下消化道出血的鉴别,出血是否停止的判断一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须予及时处理：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降

4、，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,3 诊断,相关护理诊断P1：体液不足：与消化道大量出血有关P2：恐惧：与生命受到威胁有关P3：有窒息的危险：与大量呕血有关P4：营养失调：低于机体需要量与出血及禁食有关P5：舒适的改变：与绝对卧床及管道刺激有关P6：有皮肤受损的危险：与低蛋白血症及绝对卧床有关P7：知识缺乏：缺乏相关疾病及预防知识,相关护理诊断,04月7日 21:00P1：体液不足：与消化道大量出血有关I1：建立有效的静脉通道，遵医嘱予输血补液等。I2：监测生命体征及神志的变化I3：准确记录出入量，如有异常及时汇报。I4：备血，必要时立即输血。04月26

5、日08:00 O:患者患者停止出血生命体征平稳,4月7日 21:00P2恐惧：与生命受到威胁有关I1：医护人员进行操作时应集中并有次序的完成并沉着冷静I2：出血时及时清除血迹以减少不良刺激I3:及时安慰患者及家属I4：尽量满足患者及家属的合理要求4月22日 10:00 O：患者出血停止接黄色软便恐惧感减轻。,04月14日20:00P3:有窒息的危险：与大量呕血有关I1：呕血时嘱患者头偏向一侧勿摈气保持呼吸道通畅。I2：密切监测氧饱和度变化。I3：遵医嘱吸氧。04月26日08:00 O患者未发生窒息。,04月10日10:00（总蛋白：43.3g/L，白蛋白：30.8g/L，球蛋白：12.5g/L

6、）P4：营养失调：低于集体需要量与出血及禁食有关I1:遵医嘱输入血浆或白蛋白。I2：静脉补充营养。I3：病情允许时可循序渐进的补充营养。04月26日08:00 O患者现：,04月10日02:00P4：舒适的改变：与绝对卧床及管道刺激有关I1：向病人解释绝对卧床及管道置入的必要性使病人接受并合作，I2：妥善固定导管，做好警示标志。I3：家属床边陪伴多安慰陪伴患者。04月20日10:00 O患者三腔两囊管已拔除可进行简单的床上运动。,04月10日10:00P6:有皮肤受损的危险：与低蛋白血症及长期卧床有关I1：遵医嘱予以血浆及白蛋白输入或经静脉补充营养。I2：保持床单位及皮肤的整齐 清洁 干燥 I3：做好各项基础护理，剪指甲防止抓伤皮肤。04月26日08:00 O患者皮肤完整。,04月07日21:00P7：知识缺乏：缺乏疾病及相关预防知识I1:使病人及家属认识疾病的严重性。I2:向病人家属介绍肝脏疾病的有关知识，指导他们正确认识肝硬化及各种诱发 因素，并避免再出血。I3:指导病人遵从医嘱服药，并了解药物的主 要副作用。04月20日10:00 O患者及家属对疾病及预防治疗等有所了解。,