最新：高危及中高危肺血栓栓塞症的溶栓治疗研究进展.docx

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1、最新：高危及中高危肺血栓栓塞症的溶栓治疗研究进展摘要急性肺血栓栓塞症(PTE)是高致死率疾病，纤溶治疗能够快速改善肺部血流动力学，是挽救生命的重要治疗手段。如何筛选可从溶栓治疗中获益的患者以及降低大出血并发症仍是PTE治疗中的焦点问题，此外随着对PE后综合征(PPES)认识的不断深入，溶栓治疗在预防PPES产生方面是否具有优势也备受关注。本文拟就近几年来早期危险分层及预后评估、早期大出血风险评估、降低溶栓药物剂量、介入溶栓和PTE溶栓的长期预后等方面的研究进展进行综述。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是高致死率疾病，在全球范围内有很高的发病率1oPTE的

2、死因主要是进行性右心功能衰竭，常见于血流动力学不稳定的高危患者或伴右心功能不全(rightVentriculardysfunction,RVD)的中危患者20溶栓治疗具有快速降低血栓负荷、缓解RVD的优点，可以更早地改善血流动力学，但同时增加了出血风险3,对PTE长期预后的影响仍不明确。目前寻找有效的策略提高PTE溶栓的有效性及安全性至关重要，本文拟就近几年来相关方面的研究进展做一综述。一、高危及中高危PTE的概念界定及溶栓治疗1 .高危及中高危PTE的概念界定：是危险分层中的一部分，危险分层策略是急性PTE管理的基石之一,这一步决定了诊断和治疗策略的选择。2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊

3、治指南(简称2019ESC指南)中对急性PTE患者进行三步危险分层策略，第一步基于血流动力学状态分为高危和非高危，第二步根据肺栓塞严重指数(pulmonaryembolismseverityindex,PESI)或简化PESI(simplifiedPESIzsPESI)将患者分为中危和低危，第三步对中危患者，根据RVD和两个生物标志物分为中高危和中低危40界定高危PTE的血流动力学不稳定状态指的是需心肺复苏的心脏骤停；持续性低血压，或即使使用升压药物，仍存在组织低灌注。中高危PTE的定义是血流动力学稳定，sPESI1分，影像学出现RVD征象伴心脏生物标志物异常402 .高危PTE的溶栓治疗：高

4、危PTE的患病率约为3.9%4.2%,短期病死率高达15.8%52.2%,病死率明显高于非高危PTE5,6,7,80与单纯肝素抗凝相比，溶栓治疗可更快改善PTE患者的肺梗阻、肺动脉压(pulmonaryarterypressure,PAP)和肺血管阻力(pulmonaryvascularresistance,PVR),因此指南建议这部分患者在无禁忌证的情况下给予溶栓治疗。Keller等9的一项急性PTE溶栓治疗及预后研究结果显示，高危PTE不含心肺复苏和(或)机械通气的患者,接受溶栓治疗的病死率明显低于未接受的患者(28.6%比49.9%,P20次min(或脉搏SO225mmHg）46L一项针

5、对PTE远期预后的多中心前瞻性研究一慢性血栓栓塞性肺动脉高压与肺栓塞后损害的研究（follow-upafteracutepulmonaryembolismstudy,FOCUS）,系统评估了急性PTE的晚期预后，结果显示CTEPH的2年累积发病率为2.3%（95%CI:1.2%4.4%）4703.溶栓治疗对PPES的影响：我们希望早期溶栓治疗能够对预防PPES的发生起到有利的长期效果，但相关研究受样本量、随访时间及观察指标等影响，结果存在很大差异。PEITHO研究的长期（中位时间37.8个月）随访结果显示，溶栓组和单纯肝素抗凝组在持续的临床症状或功能受限方面没有显著差异14TOPCOAT研究结

6、果显示，随访90天后溶栓组PTE患者的整体健康状况优于LMWH抗凝组，但一些临床和功能参数如：纽约心脏协会（NYHA）功能分级、6min步行距离和生活质量评分，两种治疗组之间没有显著差异口51目前相关研究数量较少，尚无证据显示PTE溶栓治疗对减少症状和功能限制的发生优于抗凝治疗。PTE治疗后的长期随访中，超声心动图出现肺动脉高压征象，提示可能发生CTEPHoMPOPETT研究结果显示，28个月随访结束时，溶栓组患者中出现肺动脉高压的比例明显低于抗凝组（16%比57%,P0.001）,与抗凝相比溶栓治疗可迅速降低肺动脉压并维持较长时间320Fasullo等48和Mi等33的研究中也显示出类似优势

7、。但Konstantinides等14及Yilmaz等34的研究结果却并未显示出溶栓治疗在降低肺动脉高压上的优势。因此溶栓治疗在减少CTEPH的发生上是否优于抗凝治疗尚不确定，随着对CTEPH认识和诊治水平的提高,右心导管检查和肺通气灌注扫描的完善，未来对长期随访数据研究的分析有望回答这一问题。四、小结与展望对于高危PTE,毋庸置疑溶栓治疗可以挽救生命，但实际接受溶栓的患者比例并不高，这多与患者自身基础状况有关。而中高危PTE虽然有潜在恶化风险，但如果选择不当，溶栓治疗会带来更大的出血风险，因此继续优化风险分层策略确定溶栓治疗的目标人群非常重要。此外PTE早期出血风险评估、降低溶栓药物剂量和利用CDT技术局部溶栓等方面的研究都是对溶栓治疗有效性和安全性的进一步探索，期待未来的前瞻性队列研究及大规模随机对照试验为肺栓塞溶栓提供更多的客观依据。参考文献（略）