【三级医院评审标准（2022年版）湖南省评审清单】高清版.docx

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1、三级医院评审标准（2022年版）湖南省实施细则第三部分现囹靖实静侧（IoOO分）评审第一章医院功能与任务（Ioo分）2一、依据医院的功能任务，履行医院职责（80分）2二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务，完成指令性任务。（5分）4三、促进医疗资源下沉，加强医联体建设（15分）4第二章临床服务质量与安全管理（690分）5一、医疗质量管理体系和工作机制（Ioo分）5二、医疗质量安全核心制度（120分）8三、医疗技术临床应用管理（50分）11四、医疗安全风险防范（40分）13五、诊疗质量保障与持续改进（165分）14六、护理质量保障与持续改进（70分）19七、药事管理与

2、临床药学服务质量保障与持续改进（40分）22八、检查检验质量保障与持续改进（40分）23九、输血管理与持续改进（20分）23十、医院感染管理与持续改进（45分）25第三章医院管理（210分）28一、管理职责与决策执行机制（25分）28二、医德与行风管理（20分）28三、人力资源管理（20分）29四、财务和价格管理（25分）30五、信息管理（25分）31六、医学装备管理（25分）33七、后勤保障管理（25分）33八、应急管理（20分）33九、科研教学与图书管理（25分）36第一章医院功能与任务（100分）一、依据医院的功能任务，履行医院职责（80分）表标准序号评审清单（80分）评审内容分值得分第

3、一步：【到急诊科120站】1.查看急诊日志，重点分析患者来院途径（120转诊、基层医院转运、自行前往），患者的病种和来源，急危重症和疑难疾病病例占比。2分2.从某一天的日志中抽取1例以上经120站转运入院的病例，前往120站查看其转运记录。（1）该患者转运时机及时间。查看接听呼救电话时间，司机及救护人员集结、出发、到达救护现场时间，以及抵达急诊科时间。1分（2）查看救护车与医疗设备设施配备情况，以及该患者转运过程中医疗处置、安全驾驶及转运保障情况。1分（3）到指挥调度室，查看患者转运救护全过程监控视频（含救护车装备、救护箱与救护物资准备），以及突发事件紧急调度中与呼叫方有效对接情况。1分3.追

4、溯评审期内120急救站日志中有无未出诊或延期出诊例数。1分第二步：【到急诊科五大中心】1.查看急诊科布局、功能完整情况，以及与五大中心密切配合和流程衔接情况（含制度文件）。2分2.查阅五大中心联合处置登记本（包括急诊MDT）、工作日志或定期总结报告及持续改进情况。3分3.追踪查看1名以上病人（胸痛、卒中、创伤、孕产妇、儿童）的急诊处置流程和技术应用情况。3分第三步：【到急诊科快速反应小组】1.现场实战演练。评审专家现场呼叫院内急救电话，告知医院某地方出现需要紧急救治的急诊患者。（1）看医院急救系统启动与快速反应小组成员响应时间及到达现场时间。2分（2）看急诊快速反应小组成员模拟演练一个救治流程

5、（休克、大出血、心跳骤停等）。3分（3）值班医生、护士参与快速反应情况。MDT团队成员或五大救治中心科主任、护士长到达现场的时间，以及参与现场施救的组织、协调、配合，商讨救治方案，开展医疗救治情况。3分（4）评审专家随同护送该演练患者转运至专科病房/ICU/手术室/导管室/五大中心，查看：护送人员资质、仪器设备、转运工具。1分转运电梯等急救绿色通道畅通保障。1分转运途中病情变化等意外情况的现场施救。1分与专科病房icu手术室/五大救治中心的交接。1分与患者家属或陪人及时沟通病情及注意事项。1分2.查看快速反应小组工作台账，访谈3名快速反应小组成员。考察相关人员对院内急救呼叫电话、呼叫程序及应急

6、救治机制与流程、医院应急救治点的设置与救治区域分布熟悉情况。3分3.查看急诊抢救室（或ElCU）日志和每月生命支持技术开展情况。3分4.查阅评审期内急诊科心跳骤停与心肺复苏抢救记录、死亡登记报告、死亡病历保存与质控、死亡讨论、死亡证明管理情况。3分5.现场应急演练。评审专家继续呼叫医院总值班电话，告知刚才紧急救治的急诊患者是一次群体灾难救援事件，需派应急队员前往事发现场。（1）看分管院领导（或值班院领导/院长）、指派专家（或应急队员）到达救治现场时间与指挥、部署抢救工作情况。2分（2）对照预案或技术指南，看急救现场需求与派出人员（资质与培训）、救护车（配置清单）、设备、物资到位的情况。3分（3

7、）现场捡伤分类处置情况。3分（4）看应急办、医务部、护理部、设备设施、后勤保障等相关职能部门到达指定地点时间以及各部门支持与配合抢救工作情况。3分第四步：【参加医院急救与应急救援领导小组座谈会】参加人员：医院主要负责人、分管负责人及部门负责人、医院急救与应急救援领导小组成员及救援队员代表、快速反应小组成员代表、相关评审专家。1.听取院领导演练汇报。（1）快速反应小组实战演练总结。2分（2）紧急救援应急演练总结。2分2.听取评审期内医院心跳骤停与心肺复苏抢救记录、死亡讨论、死亡证明管理、死亡病历质控全覆盖及相关数据监测分析情况汇报。3分3.听取评审期内急诊急救一体化建设与复苏水平质量改进情况汇报

8、。2分4.听取评审期内医院承担区域内重症救治、突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急救援、传染病和食源性疾病的处置等相关情况汇报。3分5.听取评审期内医院重大事件救治影响力汇报，包括网络、电视、报纸、杂志、广播等媒体宣传数量。3分6.听取医院功能与任务重大年度计划（含是否纳入制定的中长期规划等）情况汇报。1分7.听取医院“十四五”规划发展愿景和目标（含是否符合本区域发展规划等）情况汇报。1分第五步：【到医务部或应急办查阅资料】L查阅评审期内医院承担的突发公共卫生事件与紧急救援任务完成情况台账。3分2.查阅医院各类应急预案及应急培训、实战演练（含突发公共卫生事件、重大事故灾害紧急救援、传染病和食源

9、性疾病等群体紧急收治等）情况。3分3.抽取1个应急预案，重点了解应急响应流程和培训（含人员到位、物资准备等情况）。3分4.查阅紧急医学救援培训（含全员第一目击者急救技能培训、应急救援队员紧急医学救援培训等）情况。3分5.查看医院EMSS急救体系和快速反应小组日常运行情况。2分6.查阅医院功能任务和履职（如承担区域内急危重症诊疗的设施设备、技术梯队、处置能力等）是否纳入党委会或院长办公会专题讨论、年度工作计划或财务预算、职代会议案、医院中长期发展规划等情况。2分二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务，完成指令性任务。（5分）三、促进医疗资源下沉，加强医联体建设（15分

10、）表2-标准序号3.12-3.20评审清单（20分）评审内容分值得分第一步：【查阅资料】1.查阅评审期内承接政府公益性任务、指令性任务实施以及具体保障措施落实情况。2分2.查阅对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理、援疆、援藏、援外、乡村振兴、健康扶贫等工作，以及年度工作计划实施和建设成效情况。2分3.查阅分级诊疗、双向转诊的规划、措施、流程以及实施效果情况。2分第二步：【查看现场】1.查看医院评审期内完成政府部门指定的社会公益性及指令性任务相关荣誉或奖励证书（国家级2分，省市级1分）。2分2.查看医联体建设实施方案及合作协议。2分3.现场分析一家紧密型医联体合作运行效率。4分4.

11、现场评估评审期内作为专科联盟指导单位或成员单位的建设成效。4分5.查看双向转诊信息平台、远程会诊服务情况。2分第二章临床服务质量与安全管理（690分）一、医疗质量管理体系和工作机制（100分）表3-标准序号3.21-3.37评审清单（70分/60分）评审内容分值得分第一步：【参加医疗质量座谈会】参会人员：医院质量管理委员会成员、医疗质量安全改进项目负责人或质量安全管理小组成员代表、相关评审专家。L汇报内容：（1）医院质量安全管理体系建立、运行以及质量安全管理年度计划、院科两级责任制落实情况。2分（2）医疗质量控制策略、培训、全员参与以及覆盖临床诊疗服务全过程的质量管理控制指标及考核分析情况。2

12、分（3）运用质量管理工具对国家医疗质量安全改进目标（含急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率等）的数据分析情况以及取得的成效趋势图。3分（4）全院值班与总值班体系的运行与管理，以及重大与突发事件的处理协调机制和问题点的持续改进成效情况。2分2.访谈内容：（1）访谈3名以上科室质量安全管理小组成员代表，了解科室质控体系和科室质量安全管理培训、讨论以及质量绩效分配激励措施情况。3分（2）根据基础医疗质量数据，针对质控问题，访谈科主任、护士长、医务部、质控办、护理部主任，应用哪些管理工具达到持续改进效果。5分第二步：【查阅资料】L查阅评审期内质量安全管理委员会开会讨论的质量管理议题。2分2.查阅评审期

13、内医院医疗质量（通讯）月报、年报及其改进情况。4分3.查阅每月（季度）全院医疗质量讲评会内容及其改进情况。4分4.查阅医院医疗质量（通讯）月报和全院医疗质量讲评内容融入绩效考核方案的执行情况。4分5.查阅评审期内全院性医疗行政查房记录、问题清单及持续改进措施与效果情况。4分6.查阅评审期内国家发布的医疗质量控制指标和国家质量安全改进目标，以及指标改进方法、措施与效果情况。4分7.查阅评审期内全院性半年（年度）质量内部审核（内审制度）的文件、检查内容、方法步骤、问题结果、改进要求与措施情况。4分8.查阅评审期内医院死亡病历台账。抽查每年度不少于3例死亡病历，查看每例死亡病例质控结果与结论，以及讨

14、论提出的问题整理分析和持续改进落实情况。3分9.跟踪核实评审期内全院死亡病例数据，了解全院死亡病历质控全覆盖情况。查看年度死亡病历分析报告、季度讲评讨论记录、死亡病例讨论5分制度落实、质量安全管理及持续改进成效情况。10.查阅评审期内全院年度可避免死亡率（指标）逐年下降的数据监测、原因分析以及改进措施情况。4分11.随机追踪1个月的医院质量管理月报（通讯）中反映问题的持续改进及半年以上改进成效。3分12.随机查阅2个临床医技科室的科室质量安全管理小组工作记录和医院到科室进行全院性医疗行政查房记录。2分13.随机抽查2个临床医技科室的自我检查和自我改进措施案例（如品管圈）。3分14.随机抽查医院

15、周会对医疗质量关键指标及其完成情况的发布与公示资料。2分15.随机抽查3个应用医疗质量管理工具开展国家医疗质量改进目标的案例。3分16.随机抽查3个以上行政部门、临床医技科室，查看评审期内开展医疗质量管理的主题培训记录。2分注：医疗质量安全核心制度（表6）中总值班制度、院级死亡病历质控全覆盖评审内容及分值10分，融入此表中（表3）。表4-标准序号3.38-3.44评审清单（20分）评审内容分值得分第一步：【现场检查】1.从公立医院绩效考核10个病种中调取1个以上单病种和MDT病例，前往相应病区进行追踪检查。（1）查阅科室有无每周固定的学习（MDT讨论）时间、学习内容（最新诊疗指南、技术规范解读

16、等）。2分（2）查阅科室制定的诊疗常规和技术操作规范。对照病历检查医师执行的依从性。2分（3）床旁询问追踪患者的诊疗措施（含疾病/手术风险评估、用药合理性、紧急专科治疗技术的运用、效果评估、教育告知等）。2分（4）对照病历，访谈该患者主管医师与责任护士，追踪该疾病遵循诊疗指南和临床路径的开展情况。2分2.继续查看该病历MDT诊疗情况（若无，另选1份病历）。（1）MDT诊疗中多专科团队参与和团队成员资质情况。1分（2）MDT组织形式、讨论质量情况。1分（3）MDT讨论/会诊意见有效落实情况。1分第二步：【查阅资料】1.查看医院专科能力建设资料，追溯单病种质量管理指标和体系。（1）查看医院每月（每

17、季度）专科建设评价自查、督查记录。1分（2）调阅医院单病种平均住院日、次均费用、次均药费、次均手术费用、手术耗材以及患者对医疗服务的评价情况。2分（3）核查国家单病种数据平台上报情况。查看医院单病种质量管理方案与日常督导评价的记录情况。1分2.查看评审期内医务部组织开展门诊与住院MDT的年度运行情况。2分3.查阅专科建设发展规划与激励机制，以及医务人员技术培训和个人技术档案情况。2分4.查看评审期内医院获得国家级或省市级重点专科、研窕中心、质控中心等专科平台情况。1分表5-标准序号3.45-3.48评审清单（20分）评审内容分值得分第一步：【现场体验】从内科、外科系统各抽取1个病区，评审专家前

18、往病区体验以保障患者权益为重点的医院卓越服务。L医院标识清晰、环境整洁、人车分流，工作区、病区实行门禁管理。1分2.查验身份识别。员工凭工号牌、流动人员凭临时出入卡（有专门部门管理授权）、就诊患者凭挂号检查单、住院患者凭手腕带（诊疗卡）、陪护人员凭陪护证等进出。2分3.查验员工财务结算（报账）、行政审批“一站式”服务落实情况（含有无信息化手段、办结时限等）。查验员工三室一餐一休保障情况。1分4.查验医患沟通（含诊疗措施、手术、特殊检查征求患者及家属意见，过度医疗控制，投诉有效解决率等）情况。2分5.查验有无后勤维修服务”24小时受理平台”，维护人员是否按时下临床维护设施设备，物资保障采购部门是

19、否保质保量（信息管理）配送到病房，药剂科、消毒供应中心等部门是否主动为临床提供下收下送服务。2分6.跟随护士（医师）床旁（诊治室/换药室）查看护理（诊疗/换药）操作中知情告知、治疗选择、隐私保护与尊重患者等措施的实施情况。2分7.访谈5名以上工作人员（含医师、护士、行政人员、后勤人员等），了解医院卓越服务方案和实施举措情况。1分8.查看设备带、床头牌、隔帘或间隔设施、安全教育告知等内容是否醒目与规范，阳台、门窗限位器与卫生间防滑、防跌倒、应急呼叫等安全措施是否齐全。1分第二步：【满意度调查】1.访谈3名以上患者或家属，了解知情同意告知、隐私保护与就医体验等卓越服务满意度情况。1分2.访谈3名以

20、上医务人员，了解卓越服务、医院忠诚度感受情况。1分3.评审专家分别在现场抽取10人以上（含员工和病人）进行满意度测评，了解卓越服务方案实施效果情况。4分4.追溯评审期内医院对全院满意度监测、卓越服务方案实施跟踪落实情况。2分注：门急诊就医流程追踪在表9中体现。二、医疗质量安全核心制度（120分）表6-标准序号3.49-3.135评审清单（70分/120分）评审内容分值得分第一步：【参加晨会交接班】评审专家随机抽查内科和外科系统2个病房晨会交接班情况。1.晨会交接班人员有无迟到缺席情况。0.5分2.交接班流程规范情况（含内容与病区实际情况是否符合，值班医生对护士交班内容是否进行重点补充，护士长、

21、主任对整个晨会交接是否进行点评，对重点特殊病人的诊疗是否提出意见等）。1分3.现场查看或访谈患者，了解四级手术或危急重症患者床旁交接情况。0.5分4.查阅评审期内科室交接班记录本情况（含交接班内容是否完整，人员排班是否符合要求等）。0.5分5.查阅科室值班人员排班表情况（含值班人员身份、资质、人数、运行、值班时间是否符合要求等）。0.5分第二步：【三级（主任）查房】评审专家从交接班患者中选取1例危重或疑难患者，参与科主任查房。L查看科主任查房情况（含病情熟悉、指示明确、体现三级管理等情况）。1分2.查看医师查房情况（含流程准确，各级医师分工履职，特别是主管或住院医师询问病史、体格检查、问题解决

22、等情况）。1分3.查看查房质量情况（含示范互动，特别是上级或主治医师对诊断治疗建议等情况）。1分4.抽取至少1名医师完成1项现场操作考核。2分5.查阅该患者住院病历，追溯各级医师每周查房次数（住院时间短者另选病历），以及医疗决策与实施权限是否符合实际情况。1分第三步：【查阅病历】一、从该患者住院病历追溯检查会诊记录（若无则另选病历）。1.查看该患者急会诊10分钟到位和处置等情况。2分2.查阅该患者会诊申请方式、会诊人员资质是否与病情符合，会诊意见是否明确。1分3.查看会诊结论在病历内记录并有效执行情况。1分4.查阅科室评审期内会诊登记本，包括年度医院大会诊登记、MDT会诊登记、专家外出会诊（手

23、术）登记、院外专家来院会诊（手术）登记等。2分二、继续检查疑难病例讨论（或MDT）（若无则另选病历）。L参加人员到位情况。科主任主持（特殊情况医院领导、医务部主持），1分多学科专家、护士长及相关人员参加。2.讨论发言质量。包括疑难问题是否突出，专家意见是否体现多学科诊疗，讨论结论与内容是否相符，记录是否完整，主持人是否审核并签名。2分3.查阅科室评审期内疑难病历（或MDT）讨论登记本，追溯讨论质量。2分三、查看抗菌药物分级管理。1.从医院调取本季度排名前10位的抗菌药物清单，选择相关药物；从在架病历中随机抽取3份病历，核查抗菌药物使用的合理性（适应症、品规、剂量、疗程、联合）。3分2.查看病历

24、中抗菌药物的处方权限，包括科室医师技术档案中有无医师权限目录，医院授权系统中有无医师抗菌药物授权动态调整痕迹。2分3.查看评审期内科室抗菌药物日常使用、分析、反馈、持续改进报告，核查病程记录中抗菌药物使用有无临床药师会诊指导、有无适应症与不良反应分析、有无疗效评价。2分4.查看医院抗菌药物分级（含限制、非限制、特殊使用）管理目录，核查与科室应用是否保持一致。1分5.查看医院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂与评价使用流程，药事委员会年度持续改进简报，抗菌药物细菌耐药指标监测与分析改进等情况。2分四、查阅新技术和新项目准入与临床应用（若无则从医院技术总清单中选取1项新技术）。1.查看病历与病程记录，

25、追溯新项目开展与医院科室新技术清单是否吻合。核查技术资质与专业人员范围、实施授权、医疗技术档案、项目清单更新的情况。2分2.查阅伦理与知情同意资料，有无技术风险、不良反应、替代方案；查阅医疗技术管理委员会日常监管与问题持续改进决策情况。2分3.查阅2名以上医师个人技术档案，包括评审期内新技术项目培训、学习、进修、开展应用、年度奖励等情况。2分4.查阅科室评审期内新技术项目总例数、临床应用、不良反应、投诉、年度奖励情况。2分5.查阅医院评审期内新技术项目临床应用（含项目申报、伦理评价、审批、开展、再评估）、年度评审奖励情况。2分第四步：【现场检查危急重症抢救】1.查看病危患者病历及抢救记录（若无

26、则另选病历）。（1）查看病情观察、人员到位、急救决策、急救技术、设备设施、启动时间等情况。1分（2）查看病情诊断、三级查房、治疗措施等情况。1分（3）查看抢救记录完整及时（6小时内）情况。1分2.现场查看抢救室设施设备、抢救车内药品（15种）与物品等资源配置等情况。2分3.查看急救技能考核情况，包括抢救设备使用、急救小组或MDT团队救治流程、科间协作等资源紧急调配与绿色通道畅通等情况。2分4.查阅近期死亡病历1份，检查病例质控、抢救措施到位情况。1分5.查看危重病人记录本，了解评审期内科室急危重患者收治范围与转出转入及救治成功率等情况。2分第五步：【死亡病历管理】1.查看死亡病例讨论记录。在科

27、室抽取一份死亡病历，追溯制度落实情况（评审期内若无，从其他科室调取）。（1）科主任主持、全科人员参加，必要时邀请主管部门负责人、相关科室参加。1分（2）查阅讨论质量，讨论是否在患者死亡后1周内完成，病情演变过程及死亡原因是否分析，抢救措施是否合理。1分（3）查阅死亡病例尸检及器官捐献情况。未尸检的有无原因记录，进行尸检的是否在尸检报告出具后1周内再次讨论；查看是否具有器官捐献条件，与OPO是否联系，沟通是否到位。1分2.查看评审期内科室死亡病历讨论登记本，核查死亡病例是否有讨论，讨论提出的问题是否有整理分析及持续改进落实。2分第六步：【手术管理】1.查看病历术前讨论记录。包括介入、微创、内镜等

28、有创操作技术。（1）主刀医师主持（必要时主任主持），手术组成员参加。术前讨论时间节点符合要求（手术医嘱、手术申请、手术知情同意是否在术前讨论后实施到位）。1分（2）术前检查是否到位、术前准备是否充分、术前诊断是否明确，手术方式是否清晰，知情同意书是否签署，讨论记录是否完整。1分（3）明确术前讨论范围，是否经医疗管理部门审定，讨论结果与手术方式符合程度。2分2.查阅手术相关记录。（1）手术记录。是否主刀医师书写，核查手术组人员的准确性，手术过程描述的真实性，处理措施的科学性，手术治疗的有效性。1分（2）麻醉访视记录。麻醉师在术前、术后是否及时访视、处置。1分（3）术后观察记录。主管医师在术后是否

29、按时记录病情变化，及时处理各种情况。1分3.手术分级管理（查看病历记录）。（1）抽查3份手术病历，核查主刀及各级手术医师资质，是否符合医院分级目录清单和授权管理。1分（2）追踪科室手术医师技术档案。核查医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标完成情况及年度考核结果。1分（3）追踪医生手术资质与授权的动态评估与管理情况。1分（4）查看科室手术、麻醉与镇痛、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的目录。1分（5）追溯医院手术分级管理与资质授权制度及其落实情况，查阅手术分级管理目录。1分第七步：【核心制度培训与效果】1.随机抽查3名员工，考核其对医疗质量安全核心制度知晓情况（含1分专册、培

30、训、成效）。2.查看院科两级对核心制度开展培训、日常督导检查与问题点持续改进措施的案例（如QD。2分注：评审专家在内、外科同步检查评分，取平均分。首诊负责制、危急值、临床用血、手术安全核查、分级护理、查对制度、病案管理、电子病历、信息安全、总值班制度、院级死亡病历质控全覆盖等核心制度融入相关内容中。三、医疗技术临床应用管理（50分）表7-标准序号3.136-3.178评审清单（50分）评审内容分值得分第一步：【到手术室】到手术室查阅手术台账，随机抽查四级手术或限制性医疗技术手术1项，进入该病人手术间。L核查手术间内所使用的设备设施、器材、手术包、药品及环境准备安全与规范情况，是否具备开展手术的

31、条件。1分2.查看主刀医师、麻醉医师、手术护士具备的资质、权限，与个人技术档案和授权文件是否一致。2分3.查阅病历，术前诊断、术前谈话（知情同意书）、术前访视、术前准备是否基于科学、安全、规范、经济、伦理的原则。2分4.现场演示手术前核查（Time-out）,并规范签署核查表。2分第二步：【前往该例手术病人所在病房】L查看科室开展技术记录本，与诊疗科目的一致性。1分2.查看科室开展该项手术的申请、审批、公示情况。1分3.访谈3名医护人员，了解该技术培训（含项目、时间、机构、证书），以及该技术开展整体情况。查看科室设施设备，以及个人技术档案和授权清单管理情况。3分4.查看科室该项技术临床应用的实

32、施路径或操作规范、质量管理指标、定期分析反馈与持续改进的资料。2分5.查看该科室所有医疗技术目录、手术分级目录、高风险操作技术目录、医疗技术及手术分级目录动态调整、医务人员技术档案更新、质量管理月报等系统管理情况。2分第三步：【前往医务部】L核查该项手术或医疗技术的上报审批（备案）、自评与公示、日常监管、手术分级清单以及个人技术档案资质授权变更等情况。1分2.查阅医院医疗技术临床应用管理机制及方案，包括申请审批、开展、授权、评估、质控及监管，以及工作开展记录等情况。1分3.查阅医院医疗技术临床应用目录、资质授权名册。1分4.查阅评审期内医院医疗技术临床应用伦理审查年度资料。未经伦理委员会审查的

33、医疗技术有无应用于临床。1分5.查阅评审期内全院手术分级目录及限制类医疗技术清单情况。（1）查阅医院手术分级目录及动态管理文件，根据医疗技术复杂程度、风险性进行分级，手术分级目录是否定期更新。1分（2）查阅医院手术授权与动态管理及医师手术质量监测文件，是否根据医师的专业能力、临床实践、手术质量、安全、培训情况，授予或取消手术项目权限并定期更新。1分（3）查看医院限制类医疗技术清单及相关管理文件，包括医务人员专项培训、技术能力评估、伦理审查、首例开展病例的自我评估与审核及15个工作日内备案；查看评审期内1项被国家卫生健康委列入为“禁止类技术”的医疗技术，在病案信息系统中查看有无该项技术相关信息。

34、3分（4）分别查看评审期内1项本院首次应用和停用的医疗技术论证资料，包括论证制度、技术与安全能力保障、伦理审查、停用通知、监管记录、上报、撤销备案及社会公示等。2分（5）查看医院医疗技术临床应用质量控制制度与控制指标，日常监管、定期分析（月或季度）、持续改进；是否定期在院务公开栏或OA系统进行公示。2分（6）查阅评审期内医疗技术临床应用培训、考核实施情况。1分（7）是否按程序逐级上报（备案）至上级卫生健康行政部门及国家医疗技术管理平台。1分第四步：【查阅新技术开展与评价】查阅评审期内医院开展医疗技术临床应用及新技术项目评价评选情况。1.个人年度医疗技术（自评）。结合个人技术档案，从所在科室医务

35、人员技术档案中查看（包括四级手术、限制类技术）每年开展的医疗技术项目、数量、效果等登记情况。（1）个人技术档案的完整性，包括专业培训与专项技术培训合格证，根据手术难度及风险的个性化授权，医疗技术实施范围、授予或者取消相应的手术级别和具体手术项目权限。2分（2）专科（新）技术项目及开展例数。2分2.科室年度医疗（新）技术开展与申报。结合科室年度总结，从所在1度总结中查看开展的类型与总量。耳室医疗技术年（1）每年开展医疗（新）技术的数量。2分（2）每年申报和获得医院及其以上医疗（新）技术的数量。1分3.医院年度医疗技术临床应用管理与新技术激励评价评选。（1）查看医院年度医疗（新）技术奖励评选方案。

36、1分（2）查看评选方法：科室申报一相关专业遴选f现场擂台赛一医疗技术管理委员会论证并评选（十项）一院务会审批一全院公示一医院年度十大医疗（新）技术表彰推荐至上级卫生健康行政部门参评。5分（3）查看激励机制：评选结果与专科建设、个人专业技术挂钩。2分第五步：【现场检查】L查看限制类医疗技术规范化培训基地。规范化培训管理机制，包括组织架构、培训计划和方案、培训大纲和教材等。1分2.查看培训过程管理，包括培训课程、培训考核、学员名册及培训管理。（1）培训有无专人负责与日常监管记录，是否按照国家或上级卫生健康行政部门统一的标准和要求进行。2分（2）是否建立学员档案，包括医德医风、出勤、理论与实践考核结

37、果等。1分四、医疗安全风险防范（40分）表8-标准序号3.179-3.207评审清单（40分）评审内容分值得分第一步：【前往投诉中心或医疗安全办】1.前往医院一站式投诉中心查阅评审期内年度投诉记录台账，包括首诉负责制落实、处理反馈情况。2分2.追踪案例到医疗安全办，查阅评审期内年度投诉、举报、信访、舆情案例记录台账，并抽取2个以上重大医疗纠纷案例（含死亡病例和赔偿病例各1例，上诉病例必查）。2分3.查阅医院医疗风险管理方窠，以及医院医疗风险点识别评估及分级清单。1分4.查阅医院医疗风险预警控制与培训情况。1分5.调阅2个以上重大医疗纠纷窠例病历。（1）查看病历、死亡病例讨论或专家讨论会记录，有

38、无死亡、赔偿或上诉的主要或根本原因及医疗高风险因素分析。2分（2）核查住院过程中有无诊疗规范、核心制度落实、人员与技术准入等方面的缺陷。2分（3）追踪查阅后期处置结论，相应科室有无警示教育及持续改进措施与效果。2分6.调阅医疗安全办对病例纠纷处置的资料。（1）查看医疗纠纷事故鉴定会记录，以及对病例进行及时处置和分级、定性情况。2分（2）处理意见是否与医院、科室、个人绩效挂钩。1分（3）处理意见和家属意愿不一致时，是否告知患方进一步维权的途径与结果。1分7.不良事件（包括药品不良反应）的规范化管理。（1）查看评审期内各科室不良事件上报、分析讨论、处理改进及追踪评价的情况。2分（2）查看医院定期（

39、年度、季度）对不良事件管理分析报告、讲评内容、讨论持续改进效果的会议记录。2分（3）查看评审期内年度主动上报不良事件（包括药品、器械）的数量、评估、报告、管理、激励等情况。2分（4）查看科室运用根源分析法（RCA）等质量管理工具对不良事件专题分析及医疗风险系统防控讨论记录。1分第二步：【现场追踪】1.到内科或外科病区，追踪高危患者和医院安全秩序管理。（1）抽查1名深静脉血栓评分高危患者。到床旁查看并询问患者。查看深静脉血栓健康教育知识知晓，以及防治措施（工具）应用及临床效果情况。2分查看该患者病历。包括深静脉血栓评估表，血浆D-二聚体测定、血管超声等检查进行评估识别；抗凝与溶栓时机的选择；抬高

40、患肢促进循环等预防措施落实。2分随机访谈2名医护人员，了解其对深静脉血栓诊疗规范的知晓情况。1分（2）核查医院物防设施的齐全性和测试技防系统的应急响应能力。查看病房门禁系统的设置情况（或保安员正确核查人员身份）。1分抽取1名医务人员现场操作病房技防系统（或一键式报警系统和消防系统），验证其灵敏性。1分访谈医生、护土、保安各1名，了解当科室发生人身安全入侵事件时的应急处置流程。1分2.模拟1项高风险意外事件（心跳骤停、昏迷、跌倒、紧急分娩等）现场救护演练。（1）评审专家电话告知主班护士意外事件发生的简要情况，查看第一位抢救人员到现场的时间，以及进行现场施救（紧急分娩评估）与呼救情况。1分（2）查

41、看转运病人至抢救室或产房情况，包括医师和其他救治人员携带抢救车（紧急分娩物资）等设施设备到达抢救室的时间，以及现场救治中医护配合情况。1分（3）查看科主任或上级医师到达现场时间，以及指挥协调工作情况。1分（4）查看抢救过程的熟练规范准确情况，包括病情告知与知情同意、隐私保护和救治现场其他人员安抚是否到位。2分（5）查看医院快速反应小组成员到达抢救室时间，以及实施紧急救治和生命支持措施情况。2分（6）查看转至ICU或专门区域或产房进行进一步生命支持治疗和规范交接情况。1分（7）查阅高风险事件应急措施与救护机制相关文件与培训演练情况，包括医院快速反应小组运行情况。1分注：医院安全秩序管理中人员配备

42、、物防设施建设、技防系统建设等评审内容在表19中体现。五、诊疗质量保障与持续改进（165分）表9-标准序号3.208-3.244评审清单（60分/55分）评审内容分值得分第一步：【到门诊现场追踪】L到门诊分诊台，了解预诊分诊人员与设施、制度与程序，查看预检2分工作人员是否熟悉预检流程以及执行预检情况。有无必要的消毒隔离条件与防护用品。查看全院门诊排班表和上岗情况，窗口人员、门诊医生是否按时到岗、准时开诊；是否存在迟到早退现象；员工着装是否整洁、规范并佩戴工号牌；用语是否文明，态度是否和蔼。2.全程跟随1名患者就诊，了解预约挂号、实名制挂号、退号情况，查看是否执行按预约时段叫号，预约诊疗率是否高

43、，患者排队、候诊是否有序并保持一米线，二次分诊是否得到有效落实。查看门诊一站式服务中心运行情况。2分3.门诊区域标识是否清晰、规范、整齐，有无乱张贴情况，并设有老年人优先就诊的专用窗口。I分4.查看门诊区域内就诊接待、引导、咨询服务与老年人优先等情况，包括更衣、喂奶等人文关怀是否周到，门诊候诊间环境是否安静整洁。1分5.跟随患者进入诊间，诊间是否安静，就诊是否有序，是否实行一人一诊室，是否设有隐私保护设施。1分6.核查门诊医师与患者挂号看诊医师是否一致，医师着装是否整洁。1分7.核查患者就诊过程的身份识别、手卫生执行、沟通、知情告知执行情况。2分8.核查3份门诊病历内容是否完整、清晰、规范，不

44、同诊疗阶段首诊责任主体是否落实，医师资质是否符合要求，有无推诿情况。多学科诊疗申请流程是否便捷。2分9.跟随患者至检查检验科室，核查标识是否醒目、清晰，指引是否明确。1分10.查看检查检验项目的预约方式，核查患者预约等待时间，有无方便患者就医措施。核查身份识别、隐私保护及检查检验结果获取流程情况。1分IL查看检查检验科室突发事件（跌倒、过敏、心脏骤停等）处置预案、流程和抢救条件等情况。必要时可进行现场演练。2分12.跟随患者办理入住院手续，了解住院、缴费（医保登记、出院结算）等窗口“一站式”（病友服务中心）服务情况。1分13.核查门诊区域内。（1）就诊环境是否清洁、舒适，厕所有无异味；布局是否合理，是否设有无障碍通道、卫生间、母婴室等设施，有无便民服务（含轮椅、平车、热水等）；挂号、取号、缴费是否便捷，是否提供检查检验结果自助服务。1分（2）现场满意度测评。访谈3名以上患者或家属，了解患者就诊体验及健康教育和康复指导、复诊及随访情