2023原发性骨质疏松症的中医认识与探索.docx

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1、2023原发性骨质疏松症的中医认识与探索世界卫生组织于1990年首次提出健康老龄化，联合国大会亦宣布2021-2030年为健康老龄化十年，骨质疏松症(oste。PoroSiS,OP)作为最常见的增龄性骨骼肌肉疾病，其带来的困难与挑战愈发成为研究的热点与难题1-2。原发性骨质疏松症(PrimaryoSteOPorOSiS,POP)是由骨吸收大于骨形成导致的骨重建失衡，其特点是骨小梁微结构破坏、骨强度下降及骨折风险增加，主要包括骨量减少(OSteOPenia)、绝经后骨质疏松症(POStmenOPaUSalosteoporosis,PMOP)和老年性骨质疏松症(senileosteoporosis

2、,SOP)3o目前对于POP的具体发病机制及治疗方案等相关认知已日趋完善。随着中医药防治POP研究的进一步深入，本文将在总结中医药防治POP的研究基础上,结合黄宏兴教授诊治的学术思想和科研探索，对POP的中医认识进行总结概括。1一个病名-骨痿按症状及体征而言，POP可属中医学中骨折骨痿腰痛骨痹等病名范畴。随着对PoP病因和病理认识的不断加深,目前研究认为骨痿这一病名的内涵、定性及定位更为准确。素问痿论首次提出骨枯而髓减为骨痿的基本病理变化，其中骨枯相当于现代研究的骨组织结构损坏、骨强度下降髓减则相当于骨髓基质中多种活性物质减少而造成的骨矿物质丢失6。骨痿的腰脊不举、足不任身等症，与患者腰膝酸软

3、无力、腰背疼痛等症状高度一致。国家卫生健康委员会于2020年11月发布新版中医病证分类与代码8,骨质疏松症正式成为中医临床诊疗术语，术语类目代码为A03.06.04.07。因此，在临床工作中使用骨质疏松症这一病名，对提高中医医疗行业标准化水平有着积极意义，而骨痿则仍旧在中医理论研究中起着重要的指导作用。2三个理论-肾主骨、脾肾相关、血瘀论2.1 肾主骨理论中医的肾与骨关系最为密切。骨属奇恒之腑，主要作用是支撑人体和保护内脏，即灵枢经脉中骨为干。肾主骨理论最早见于素问宣明五气篇，中西5匚通医经精义指出：骨者，肾之合也。肾为五脏六腑阴阳之本，可充实濡养于骨，对骨的生长发育和维护骨组织结构正常有极为

4、关键的作用。肾虚则骨无所养，痿弱无力，即素问痿论骨枯而髓虚，古攵足不任身，发为骨痿。研究9-10表明肾虚后可出现下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱，导致成骨功能减弱，单位体积内骨矿含量减少，故骨矿含量与肾的盛衰密切相关，而补肾中药及复方可抑制或纠正此功能紊乱，减缓骨丢失过程。2.2 脾肾相关论脾肾相关理论源自内经，素问五脏生成篇言肾之合骨也其主脾也。B月代李中梓在医宗必读中首次提出肾为先天之本、脾为后天之本”一说11。脾胃为气血津液生化之源，水谷精微经过中焦脾胃运化，布散周身，气血充足，肌强力盛，肉丰骨坚，且肾精需要后天源源不断补充。二者在生理上相互资助，在病理上相互影响。脾肾俱虚,骨骼失养，则骨痿

5、而肉枯12。所以治骨痿，健脾亦是关键。2.3 血瘀论早在内经中即有留血恶血血凝泣等类似瘀血的名称记载。汉代张仲景首先提出了瘀血的病名，并在金匮要略中对血瘀有专门的论述。任承志等13的研究较早发现了PMOP患者存在着血瘀的客观病理改变，血瘀是引起PMOP的主要病机之一。气虚无力推动血行脉中，使经络不通，故脏腑俱虚的同时，往往伴随气滞血瘀的存在，气血津液等营养物质不能疏布全身，引起肝脾肾俱虚而症状加重的恶行循环14。越来越多的研究15证实中医血瘀证与POP有着密切的联系。3两个病机-虚、瘀全国名老中医刘庆思教授提出POP的主要病因病机为肾虚、脾虚、血瘀，其中肾虚为根本，脾虚为重要病机，血瘀为病理基

6、础16o素问上古天真论有云男子八八，天癸绝女子七七，任脉虚的生理特点，故骨痿多见虚证，而以脾虚、肾虚最为多见。脏腑机能失调，脾虚则气血化生不足，骨筋肉失养，同时气虚无力推动则气血停滞。又或体虚气弱，外邪侵袭，气血经络不通，故脾肾俱虚多伴血瘀，气血津液等营养物质不能濡养肌肉骨骼，而出现恶性循环。因此,POP的特点是脾肾两虚与血瘀同时存在17J多虚、多瘀为POP发生的病机特点,POP是一个多因、多果、多系统、多脏器的全身性、增龄性骨骼疾病。4三个观点-整体观、辨证观、平衡观4.1 整体观整体观作为中医的首要思维方式，对中医各方面建构起着主导作用18oPOP的病位在肾、脾、经络，然在中医五脏一体、形

7、神合一理念下，中医治疗不能仅关注病位，对于患者的全身变化更需兼顾，更好的实现未病先防、既病防变、建后调护的全程管理,现代医学也对POP患者的跌倒、肌肉功能、心理状态和精神健康等多方面愈发重视9。随着生物科技的进步，中医微观研究也为整体治疗POP提供了切入点，但需要注意的是过度关注微观变化或不利于中医整体思维的建立。4.2 辨证观辨证观是在整体观下抓住核心病机，明辨病因、病位、病程等基础上进行因人、因时、因地制宜的辨证施治19。对于POP的辨证，不仅要以肾虚、脾虚、血瘀”的病因病机进行思考，由于其病程长、老年人病情复杂，还要结合个体情况、病程长短、共病情况，对其他兼病、兼症进行分析。将辨病与辨证

8、相结合，在充分掌握病情基础情况下，做到辨病、辨证、辨体三者有机结合，环环相扣以提高临床疗效。4.3 平衡观中医学的平衡观是一种动态平衡过程，阴平阳秘以平为期的中和思想一直指导着中医学的发展20。POP患者多为中老年人群，生理多阴阳失衡，在不同病程和类型中，脾肾两虚与血瘀的病机特点也有所区别,要根据具体情况进行恰当调整。在临证遣方用药时，一方面要调和君臣佐使的药物配伍，另一面也要注意药物之间的剂量和性味的配合，用药宜缓而平和，以免纠偏太过出现不良反应20。中医的优势在于具有双向调节作用，在调整阴阳、虚实的同时可以不破坏人体平衡，对于POP治疗的目的应是调和阴阳使之达到新的平衡，以恢复机体的生理功

9、能。5三个证型-肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾虚（气滞）血瘀POP的辨证分型尚无统一标准，目前多分为肝肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚证、脾肾阳虚证、脾胃虚弱证、肾虚血瘀证及气滞血瘀证21。黄宏兴教授22早期对广州中医药大学附属骨伤科医院的236例POP患者进行聚类分析，发现肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气血两虚证及气滞血瘀证四种分型较为符合临床实际；后对广东省12家医院1772例患者的临床症状和体征进行调查分析，总结出肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证三种证型，紧扣病机、切合临床，对POP的临床诊治具有重要的指导意义23。万雷等24发现临床上以肝肾阴虚和脾肾阳虚两种证型最为常见，分别占43.16%、34.8

10、5%,建议治疗时间应达半年以上。与此同时,通过联合多家医院制订进入路径标准，优化门诊及住院治疗时间、规范中医证候学及检查项目，制订了中医药防治POP的临床规范化标准治疗方案和中医临床疗效评价指标体系,并在多家临床单位推广应用25。近年来，学者们认为血瘀原因多是因虚至瘀，肾虚血瘀证更为符合POP病机内涵及临床实际。至此，肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀证的辨证分型体系被越来越多诊疗规范所推荐5,26。以上证型综合了国内诸多学者的研究成果，起到纲举目张、化繁为简的作用，临床实践可据此灵活施以个体化辨证治疗。6三个治则-补肾、健脾、活血刘庆思教授基于上述理论确立了补肾、健脾、活血的治疗原则，并拟定补

11、肾健脾活血方(骨康方)为治疗专方，临床和实验证实作用确切27研究28发现骨康方中的补肾药物能提高去势大鼠的骨矿含量(BMC)x骨密度(BMD)和血清雌二醇含量(E2),但补肾组提高BMC、BMD的效果差于骨康方组，而活血组和健脾组无明显作用，合用(骨康方)能明显增强补肾中药的作用，说明以补肾健脾活血为治则较之单纯补肾可能更为全面合理。中药复方防治POP的作用是多环节发挥调节作用而达到目的。作为刘庆思教授的学术继承人，黄宏兴教授在前人研究基础上，不断探索补肾健脾活血方治疗POP的机制及内涵。团队通过实验发现补肾健脾活血方能促进成骨细胞成骨相关蛋白的表达、保护细胞成骨分化29,在一定程度上抑制成骨

12、细胞凋亡30;其含药血清可提高碱性磷酸酶活性并显著促进成骨细胞增殖31,提高细胞活性、利于成骨细胞矿化32,影响相关蛋白表达33,进而在微观层面阐明其防治PoP的机制。而在动物实验中使用补肾健脾活血方干预去势大鼠，发现其可能与调控wnt-catenin信号通路和骨桥蛋白的表达有关34,也可通过调控BMP2Smad通路的信号转导上调OPG的表达35,具有抗氧化损伤作用36,一定程度上清理自由基37,达到防治OP的目的。还可防止失重引起的骨丢失和肌萎缩，为治疗废用性OP和肌萎缩做了初步探索38。补肾健脾活血法治疗POP符合中医的证治规律,疗效显著，与西药联合具有增效之功，值得进一步深入研究39-4

13、0。7研究探索-重视生存质量、肌骨并重、脾肾-肌骨-线粒体理论7.1 重视生存质量生存质量(qualityOfIife,QOL)是指个体对与其有关的生存状况体验41,主要包括个体的躯体健康、心理健康和社会健康三大方面，在临床决策、医疗管理、政策制定中有着重要意义42。黄宏兴教授所在团队最早采用QOL量表与中医证型量表相结合的方法，开发出既符合国情又有中医特色的POP患者中医证型和QOL量表首先提供了中国人群POP患者QOL以及与中医证型相关性研究资料,通过多项临床研究43-45证实不同中医证型其QOL不同，肾阳虚型患者QOL较好，其次是肝肾阴虚型及脾肾阳虚型，气滞血瘀型患者最差。在影响因素方面

14、，黄宏兴教授先后对105名PMOP患者以及对175例老年男性OP患者病例进行调查研究46-47发现，POP患者的QOL总体评分较低，与患者的健康观念、精神状态、社交能力、躯体疼痛、日常活动、家务劳动和自理能力等息息相关。全面科学的评价POP患者的健康状况,不仅取决于患者客观指标（如BMD.骨代谢标志物）的控制，同时更应重视个体的心理健康、精神状态和社会适应程度等方面的变化。中医证候作为中医辨证施治的关键，对中医证候与患者QOL间的关系进行研究，将有助于提高中医药防治POP的效率和丰富其内涵与价值。7.2 肌骨并重肌量与骨量密切相关，个体生长发育过程中肌肉生长可促进骨量积累48。基于肌肉-骨骼系

15、统的紧密联系及其共同的病理生理学基础，可针对共同靶点开展研究，这也与中医学异病同治理念不谋而合。黄宏兴教授于2016年组织国内相关专家编写并发布肌肉、骨骼与骨质疏松专家共识9,认为OP与肌肉、骨骼密切相关，肌肉分泌的相关因子对骨骼具有调控作用，肌肉是影响BMD的重要因素，BMD下降是肌肉与骨骼失衡的结果。肌骨相关生化指标可反映肌肉-骨骼系统代谢状态，对增龄性骨骼肌肉系统疾病的诊断和疗效评价有巨大的潜力。团队发现中老年人群的肌肉和脂肪质量可作为骨骼健康的参考指标49,肌肉及脂肪质量可提高整体骨密度及骨矿含量，是PMOP的保护因素50。因此。对于OP的防治，既要提高骨密度、增强骨强度，又要提高肌肉

16、力量、改善肌肉功能和质量。肌少-骨质疏松症(OSteoSarcoPenia,OS)作为一种新发现的增龄性骨骼肌肉疾病，与单独的OP相比，OS与更高的残疾、骨折和跌倒率相关51。越来越多的证据52表明肌肉和骨骼之间存在串扰。BMD在识别OP高危人群方面表现出色，然单独使用并非最佳选择，骨折风险与年龄的增长成正相关，并且实际上所有抗OP治疗仅降低脆性骨折风险约50%,肌肉力量、质量和功能在预测骨折风险中起着关键作用53。随着免疫下降与久坐不动的生活方式、肥胖以及肌肉和骨骼的脂肪浸润的增加相吻合，预计OS在增龄和共病状态中的临床重要性增加，更多学者54开始注意到在OP的诊断和筛查中联合肌肉相关检查更

17、能识别出高骨折风险人群。对此，黄宏兴教授组织专家编写发布了肌少-骨质疏松症专家共识55,认为脾主四肢肌肉，脾气健运则肌肉饱满强健，反之则肌肉枯槁无力，发为肉痿骨肉不相亲是其病理状态，在脾肾相关理论指导下，对于OS的诊治亦应肌骨并重、双管齐下。根据异病同治思想指导下，团队还发现补肾健脾活血方56、中药黄黄单体57、金天格胶囊58、壮骨止痛胶囊59具有防治OS的作用，为中医药防治肌肉骨骼系统疾病提供了思路。7.3 脾肾-肌骨-线粒体理论根据上述理论及研究基础，黄宏兴教授团队总结出脾肾-肌骨-线粒体理论、认为肌肉-骨骼系统是有机的整体，肌肉质量是影响BMD高低的重要因素。线粒体是细胞中活性氧的主要来

18、源，OP发生时线粒体产生的活性氧对mtDNA造成氧化损伤,而骨骼肌细胞的凋亡也与线粒体活性有关。线粒体作为能量转化的场所，被称为ATP生产基地，这与中医脾为后天之本和气血生化之源的理论内涵相一致，是机体代谢能量来源。据此，笔者认为脾肾、肌骨、线粒体三者存在网络关系，脾肾共主肌骨，肌肉骨骼是脾肾的外在表现，而线粒体实际上是脾肾的具体形象，脾肾两虚相当于机体内线粒体DNA突变，线粒体功能的正常运作是脾肾功能正常的体现,具体内容已有文章专门介绍,在!比不再赘述60。8小结综上，OP属中医骨痿”范畴，在中医整体观、辨证观和平衡观的指导下，目前研究通过分析肾主骨脾肾相关血瘀论研究OP的病机与防治，已取得良好的阶段性的成果。黄宏兴教授以补肾、健脾、活血为治疗原则，简化为脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀三证以便于临床使用，并注意提高患者的生存质量，提出肌骨同治理念，总结提炼出脾肾-肌骨-线粒体理论体系，体现了中医辩证、治疗在OP中的优势。中医药防治OP的着眼点是整个身体，而不仅是关注BMD,其理想的防治模式为病症结合、中西结合、防治结合。随着研究的不断深入，中医药防治OP定能取得更多成果，为健康老龄化做出更大的贡献。（参考文献略）