危重患者常见引流管护理要点.docx

《危重患者常见引流管护理要点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重患者常见引流管护理要点.docx（19页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、危重患者常见引流管护理要点危重患者各类管道常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据。作为临床护士，必须要管理好这些管道，使其各置其位，各司其责。护理的准确与否，直接关系到疾病的转归乃至患者生命。概述管道分类、管道护理一般原则、管道护理注意要点。分述1、胸腔闭式引流管2、胃管、空肠营养管3、尿管4、各种术后引流管（腹腔引流管、头部引流管、伤口引流管等）5、腰大池引流管分类1、供给性管道：指通过管道将氧气、能量、水分或药液补充到体内。如吸氧管、鼻饲管、输液管、输血管、人工气道、空肠管等。2、排出性管道：指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、

2、各种引流管等。3、监测性管道：指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如漂浮导管、中心静脉测压管等。4、综合性管道：具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。例如：胃管的三重作用：（1）进食（2）减压（3）监测出血的速度和量。一般原则妥善固定原则、保持通畅原则、严密观察原则严密记录原则、防止感染原则、保持置管的功能护理管道一般护理措施：1、评估：病情、一般情况、生命体征、管道种类、管道的数量、管道的位置、通畅度等。2、标识：时间、日期。各种管道应标志分清，分别记录，不可混淆。3、固定：妥善固定，给予双固定，以免滑脱。病人翻身、排便、下床时应防止引

3、流管脱出，防止污染。病人搬移，因卧位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。4、保持通畅：必须保证进出通畅，经常检查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压。5、整理：尽量把管道所接的容器放在同一侧的床边，以便于观察。6、观察：定期观察管道的通畅度、固定、有无滑脱、扭转。引流液的色、质、量等。7、保持清洁：经常观察管道有无松离，有无液体外渗，血液污染。特别是侵入性的管道的护理，应严格执行无菌操作。管道护理注意要点：1、在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。侵入性管道处的敷料应每周更换1-2次。2、严密检查各引流管各衔接处，以免漏气及脱出，观察局部皮肤的变化，有无液体外溢。3、有效地防治

4、各种留置导管可能引起的不良反应与并发症，并积极预防与处理。4、严格统计并记录出入液量，输液输血滴数要控制，从而保持输入量和引出量平衡。5、如需负压引流者，应调整好所需负压压力，并注意持续负压状态。临床各类管道护理常规(1)胸腔闭式引流术管：目的：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸以及心胸手术后，均需行胸腔闭式引流术。目的是排除胸腔内的液体、气体或血液，恢复和保持胸腔内负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀，防止感染。安放位置：A：积液处于低位，一般选在腋中线和腋后线间的第68肋间插管引流B：积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜，常选锁骨中线第二肋间C：脓胸常选在积脓液的最低位。护理措施：

5、1、妥善固定：运送病人时双钳夹管，瓶子放于病人双下肢之间，防止滑脱。下床活动时，瓶的位置应低于膝关节，并保持密封。2、保持引流管道密闭：使用前仔细检查引流管有无裂缝，引流瓶有无破损，各衔接处是否密封。使用过程中应随时检查引流管是否通畅，及整个装置是否密封。3、保持引流通畅：防止引流管阻塞、扭曲、受压，需要定时捏挤引流管。观察引流管是否通畅的最简单方法是水封瓶长管内的水柱随呼吸动作上下波动，且嘱患者咳嗽时有气泡逸出。4、胸腔闭式引流的有效体位：半卧位有利于呼吸和引流，鼓励病人咳嗽、深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。因主要靠重力引流，水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60-10

6、0cm,任何情况下不得高于胸腔，以免引流液逆流入胸腔造成感染。引流管应置于水下3-4cm05、观察和记录：观察引流管及水柱波动并做出正确判断。胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过100Om1,防止发生纵膈的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。认真观察引流的量、性质、颜色，水柱波动范围（正常4-6Cnb以后逐渐减小到消失。如水柱不波动见于：管道堵塞、扭曲、受压、引流管放置过深或过浅)，并准确记录。6、严格无菌操作，防止逆行感染：长期置管者，每日更换无菌引流袋或引流瓶，引流装置应保持无菌。引流管周围皮肤保持清洁干燥及胸壁引流口处敷料应清洁干燥，如有渗出及时换药。7、拔管：指征

7、：患者置管4872h后，经X线摄片示肺膨胀良好，闭管24小时再开放后已无气体溢出，血、液胸者引流量V50ml24h,脓液小于1om124h。患者无呼吸困难等临床症状，予以拔管。护理：拔管时先嘱患者深吸气，在吸气末屏气迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加胸带包扎固定一天。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿，拔管后第二天更换敷料。(2)胃管作用：1：是用来减压2：减少对胰腺的刺激3：营养的通道4：观察胃内容物的性质，指导我们随时调整治疗。留置胃管灌注法：鼻饲前：将床头抬高30-35度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发

8、生。鼻饲时：回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于100Oml）,此时应停止鼻饲，鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。鼻饲后：用温水20ml冲洗胃管，避免食物残留在胃管内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。注意事项：1、下胃管易损伤粘膜而诱发感染，操作者应技术娴熟，减少反复插管次数2、鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动、盘于口腔。3、鼻饲时要保证无菌操作，餐具及口腔保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次，防止口腔感染。4、温度：38-40度，开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml,每日4-5次。长期鼻饲患者要防止发

9、生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。5、留置胃管更换时间：7天更换一次。拔管时指导患者做深呼吸，待慢慢呼气时轻柔地一次性完成拔管动作。昏迷病人拔管到咽喉处时返折胃管快速拔出，以免液体滴入气管。6、与清醒的患者多沟通，介绍健康宣教及导管护理知识，告知患者尽量减少用力咳嗽、咳痰，咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱出。半卧位30-60分钟后再恢复平卧位。(3)空肠营养管：鼻空肠营养管现在广泛应用于临床，是许多危重患者肠内营养支持的首选方式，置管一般是在内镜下或手术中完成，其难度较高，因此，在护理的过程中要求相对严格，但堵管的现象日益严重，如何护理好鼻空肠营养管仍是临床的一大难题。适应症：1、

10、通过鼻饲需要将营养液直接进入十二指肠或空肠的2、胃肠功能基本正常而胃排空障碍的患者;3、急性胰腺炎;4、短肠综合征等禁忌症：1、肠坏死及肠穿孔；2、肠梗阻及肠道缺血；3、急腹症；4、消化道活动性出血；5、严重腹胀、腹泻经一般处理未改善的患者。目的：通过鼻空肠管供给病人营养，保证病人摄入足够的热能、蛋白质等多种营养素，促进病人康复。置管方法：1、盲插法，置管前应禁食6小时，肌注胃复安，15分钟后置管至胃（准确判断），向胃内注入气体100-200d,将床头置于0,病人取右侧卧位，不撤导丝，继续轻柔缓慢进管，感觉到轻度摩擦阻力，继续轻柔进管，如进管顺利超过75cm,多数管端已通过幽门，置管85-95

11、Cm在十二指肠，继续轻柔进管11.OT20Cm在屈式韧带，明确位置，撤出导丝，双重固定，置管过程中如阻力明显增加，不可盲目用力。2、内镜引导。3、手术中置入。4、X线辅助。鼻肠管的护理：1 .双重固定；2 .输注过程应抬高床头30-40。o3 .每2-4小时用30-5Om1温开水脉冲式冲管；持续营养泵输注。4 .口服药应尽可能选择液体，片剂应研碎，并用双重纱布块过滤，注意药物之间的配伍禁忌。5 .定期更换，通常建议6周更换一次鼻空肠营养管，但有的病人病情危重，甚至可以保留一年。6 .做好健康宣教。冲管要求：用药前后及鼻饲前后用温开水脉冲式冲管，间歇期应每四小时用40ml生理盐水冲管一次。常见堵

12、管原因：1、营养液的选择：营养液分子量大，粘稠度高，有残渣的制剂都容易导致堵管；2、药物的使用：药物粉碎不全，药物碎片黏附于管壁上，还应注意药物之间的配伍禁忌；3、输注及冲管方式：慢速滴入发生堵管的几率远远大于营养泵泵入的病人；手动冲管较营养泵冲管也更容易发生堵管，因为，营养泵更能保证定时、定量的冲管；4、营养液的泵入速度：营养液的泵速越慢，越容易堵管，一般刚置入时为了适应管道，可以选择10-20mlh,适应后可以选择60-80mlh;5、加热棒的使用：加热棒在管道的同一处持续加热致营养液凝固变性，形成凝块，堵塞管道，温度应保持在37-39为宜；6、宣教不到位：病人及家属意识差，导致管道打折，

13、扭曲，引起管道不通；7、营养液中加入果汁，蛋白质在酸性环境下凝固变性，导致堵管。8、管道留置时间过长，未能及时更换。(4)留置尿管：护理：1 .每日评估，尽早拔管。2 .插管前严格无菌操作，保证最大无菌屏障。3 .插管过程中动作轻柔。4 .插管后妥善固定，防止扭曲打折，抗反流引流袋低于膀胱水平，每周更换1次。5 .保持尿道口清洁，每日会阴擦洗两次。6 .观察尿液的颜色、性质、量，准确记录。7 .训练膀胱功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每23h开放一次，使膀胱充盈和排空，促进膀胱功能恢复。(5)腹腔引流管：目的：引出腹腔内积血、积液、渗出物，防止继发感染。护理要点:1 .妥善固定：防止牵

14、拉，防止脱出。2 .保持引流通畅：经常挤捏引流管，防止管道堵塞、反折、受压。3 .防止感染：引流袋应低于引流口，每日更换引流袋，注意无菌操作。4 .观察引流液：量，颜色，性状，如引流液为鲜红色且流速快时，提示活动性出血，及时报告处理。5 .拔管：引流液较少或无引流液时，病人无其他不适时，可考虑拔管。腹腔管一般在48-72小时拔除；如果是为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在4-6日拔除；如引流腹膜炎的脓液腹膜炎症状消失，超声检查脓腔缩小或消失，脓液减少至1om1/日后拔除。(6)T管：T管的作用：1.支撑胆道，防止胆道狭窄2 .引流胆汁和减压3 .引流残余结石4 .术后经T管溶石或造影，经窦道

15、取石T管的护理：5 .同引流管的护理6 .做好引流管周围皮肤的护理，如有胆汁渗漏，应及时更换敷料，局部涂氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。7 .观察记录胆汁引流的量：正常成人每日分泌胆汁8001200mlo8 .观察胆汁颜色和性状：正常胆汁应为黄色或黄绿色，清亮而无杂质。9 .术后24h引流300-500ml;恢复进食后600-700ml;以后每日减少至200ml。10 若胆汁突然减少甚至无胆汁，提示引流管阻塞或脱出；若胆汁过多，提示胆总管下端梗阻；胆汁呈红色：胆道内有出血；胆汁呈脓性：胆道内感染T管拔管指征：1.术后2周，黄疸消退，试行夹管1-2日，病人无腹痛，发热；2 .血象、血清胆红素正

16、常;3 .胆汁引流量减少至200ml,色清亮；4 .胆管造影检查胆道通畅后开放引流2日排出造影剂(7)脑室引流管护理：1.病人的观察：严密观察患者神志、血压、脉搏、呼吸及病情变化，注意肢体活动情况；伤口敷料的观察，抬高床头1530度。2.引流管位置：引流管的开口高出侧脑室1015cm以维持正常颅内压，(成人7(200mmH20儿童50100mmH20).脑室引流早期要注意引流速度，切忌引流速度过快。3,脑室引流的速度及量：控制引流速度，正常脑脊液分泌量为400500mld,以150300mld为宜,若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐此时应抬高或暂夹闭引流管；切忌引流过速过多，因从高

17、颅压状态骤然减压可造成脑室塌陷，颅内出血、脑疝等危险。4,引流液的性状和颜色：正常脑脊液无色透明。术后2日可呈血性渐变淡红色、黄色。如术后脑脊液中有大量鲜血或颜色逐渐加深，引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通畅，反之不畅。5.保持引流管通畅：在给病人翻身、治疗、搬运及护理操作时，动作轻柔，夹闭并妥善固定好引流管，避免引流管受压、扭曲、折叠。对意识不清、烦躁患者，应适当约束，防止拔管。6严格无菌操作保持头部伤口敷料干燥，发现敷料潮湿，应及时更换。严格保持整个引流装置及管道的清洁和无菌。7.拔管：根据病人的病情以及引流管性质、引流液的颜色、量来决定拔管时机，一般714天。拔管前24h,可试行夹闭

18、引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否有再次升高的情况；拔管后观察患者生命体征、意识、语言、肢体活动的变化，出现头痛、呕吐等颅内压高的症状，要及时告知医生；观察拔管后伤口敷料，若有渗出，及时处理，以免引起颅内感染。（8）硬膜下引流管:硬膜下血肿是最常见的颅内血肿。特点：出血缓慢、缓解期时间长，CT一旦确诊伴颅内高压症状立即行：颅骨钻孔引流或血肿清除引流术。护理：1.严格无菌操作。2妥善固定管道并做好标记，注明时间。3体位：采取头低足高位患侧卧位或平位。4引流袋高度：低于创腔1040cm05密切观察引流量、颜色和性状，保持引流管的通畅。6引流管于术后23天拔除，行CT检查确定血肿消退后拔

19、出。(9)硬膜外引流管：硬膜外血肿：血液聚积在颅骨与硬脑膜之间。适应症：适用于多种疾病，如颅内血肿术后，肿瘤术后，颅骨修补术后等，预防出血及血肿的发生。护理措施：护理同硬膜下引流管。1.严格无菌操作2 ,妥善固定管道并做好标记，注明时间。3 .体位：采取头低足高位患侧卧位或平位。4 引流袋高度：低于创腔1040cm05 .密切观察引流量、颜色和性状，保持引流管的通畅。6 .引流管于术后23天拔除，行CT检查确定血肿消退后拔出(10)创腔引流管:颅内占位性病变行手术摘除后，在颅内残留的创腔内放置引流物称为创腔引流，也叫瘤腔引流。目的：1.用于颅内肿瘤切除后。2,引流手术残留内的血性液体和气体，使

20、残腔逐渐闭合。3.减少局部积液或形成假性囊肿的机会。护理：1.引流袋高度：术后早期引流袋放与头部创腔保持一致以。2.速度：术后48h可将引流袋稍放低。3.引流量：术后早期引流量多时适当抬高，引流袋维持正常颅内压为原则一般。4.34日脑脊液转清即可拔管。(11)腰大池引流管：引流目的:1 .治疗颅内感染;2 .可行颅内压监测，有效控制颅内压；3 .治疗脑脊液漏。引流术后注意事项：1.严密观察患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗等。置管后要去枕平卧6小时，24小时内要密切观察发现异常立即报告医生，及时处理。2密切观察引流量、颜色和性状，严格控制引流的速度，避免引流过

21、量，防止继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。集液袋入口高于外耳道平面10-20Cm为佳，或根据每天引流量调节高度或硬外琐松紧，引流量为200-300mld,即1Om1/h左右。4 .保持引流通畅。如堵塞或血性引流液较浓的患者，可经引流管定期用少量生理盐水冲洗，必要时更换引流管或重新置管。集液袋每日更换，更换时避免抬高集液袋以免反流，要严格无菌操作。5 .注意患者体位和引流管的高度。建议患者卧床（可适当抬高床头30。）但可以左右翻身，转动体位时，可暂夹闭引流管。积极消除引起颅内压变化的因素，如控制患者咳嗽、保持大便通畅等。患者每天测颅内压一次，腰池脑脊液压力超过2.Okpa界定为颅内压增高

22、。6 .保持穿刺点敷料干燥及完整，如发现敷料潮湿，应立即查明原因，并及时更换。避免增加感染的机会。7 .腰大池持续体外引流，丢失了大量的蛋白质，要鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、高热量的食物，补足所需的营养。8 .严防颅内感染，严格无菌技术。保持局部皮肤干燥，室内空气清新，定时开窗通风，每日紫外线消毒一次，减少探视和人员流动。严格控制置管引流时间，必要时可做细菌培养。9 .随着脑脊液颜色的澄清、各项指标的恢复（脑脊液中红细胞小于100XLO6/L,蛋白小于0.8gL）,脑脊液漏的消失，患者的一般情况好转，应及时拔管，以防止引流过久，诱发或加重感染。一般置管3-7天，拔管后严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征，以防止脑脊液漏的再发生。