医院护理质控查房工作程序.docx

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1、护理质控查房工作程序1.0目的检查、监督各护理单位实施护理工作的情况，对不足之处提出改进意见与措施，以提高护理工作质量。2.0适用范围各临床或非临床护理单位。3.0职责3.1 消毒隔离质控小组：每周到科室按考核标准检查科室消毒隔离制度的落实情况，对查出的问题，及时向科室反馈，检查评分表提交质控小组长。3.2 急救药品质量检查小组：每周到科室按考核标准对急救药品、器械质量管理进行检查，对查出的问题，及时向科室反馈，检查评分表提交质控小组长。3.3特一级基础护理检查小组：每周到病区按考核标准对危重病人护理措施的落实情况进行检、分析，对查出的问题，及时向科室反馈，检查评分表提交质控小组长。3.4护理

2、文件书写质量检查小组：每周到病区按护理文件书写考核标准进行检查、分析，查到问题及时向病区护士长反馈。3. 5技术操作考核小组每周到科室按考核标准对护理人员进行技能考核，并将情况及时向科室反馈,检查评分表交质控小组长。3.6 护士长管理质量考核小组：每周到科室按考核标准对护士长病区或科室管理质量进行考核、分析，查到问题及时向护士长反馈，考核评分表提交质控小组长。3.7 整体护理质量检查小组：每周到病区按考核标准对整体护理工作质量进行检查、分析，对查到的问题及时向护士长反馈，考核评分表提交质控小组长。3.8 病人满意率调查小组：每周到病区、门诊按考核标准发放病人满意率问卷和健康教育覆盖率问卷调查表

3、，调查结果提交质控小组长。3.9各质控小组名单：另册4.0检查方法组织检查小组每星期进行一次定期护理质控查房，查房按照各项护理质控检查质量管理考核评分标准，对护理人员实施质控达标情况与执行技术操作规程的情况进行检查，检查中做好详细记录，及时分析、总结，并将检查结果向各护理单位反馈，对存在的问题在院周会上向领导汇报。5.0工作程序5.1消毒隔离质量检查：5.Ll护理部制定病房消毒隔离质量考核评分标准、传门、急诊科、手术室、介入室、人工肝室、血透室消毒隔离质量考核评分标准5.1.2病房检查项目：无菌技术操作、治疗室、换药室、冰箱、各类导管、污物处理、病床单位;5.1.3手术室、产房、血液透析室、介

4、入室、供应室的各类器械包等消毒质量；5.1.4质控小组根据检查标准，对各科室消毒隔离质量实行每月一次全面检查，并参考上月检查所发现的问题，有针对性的重点核查；5.L5对检查、监测中存在的感染因素或薄弱环节进行分析，记录考核评分表上交护理部，填写质控查房问题反馈表，科室要在反馈表上提出改进措施的意见报护理部，于每月护士长会议中通报检查情况，并向主管院长汇报。5.2急救药品、器械检查：5.2.1 护理部制定全院统一的各科室抢救物品完好率评分标准；5.2.2检查小组根据考核标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并参考上月检查中存在的问题重点检查；5.2.3 检查项目包括：急救车，氧气装置，

5、心电监护仪，吸痰机，以及抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序是否熟练，抢救药品与物品的定位放置情况、每日检查记录情况等；5.2.4 检查小组对检查中发现的问题及薄弱环节进行分析，提出改进建议，填写考核评分表交护理部，护理部应根据考核结果责成科室护士长提出整改措施，再由护理部全面总结，每月护士长会议上通报考核情况，并向主管院长汇报。5.3特一级护理质量检查：5.3.1 由护理部制定各病区特、一级护理的考核评分标准；5.3.2检查小组每月对特一级护理质量进行一次全面检查，并参考上月检查中存在的问题重点检查;5.3.3检查项目包括：实行特一级护理是否按要求达标，患者身体有无褥疮，输液、输

6、血或安置各种导管、引流管的患者护理观察记录是否及时、准确，以及实施口腔、头发、胡须、皮肤及会阴清洁护理的情况等；5.3.4对特护病人是否有特护记录，实施生活护理、五送到床前的到位情况等；检查小组对检查中发现的问题及薄弱环节进行分析，提出改进建议，填写考核评分表交护理部，护理部应根据考核结果责成科室护士长提出整改措施，护理部于每月护士长会议上通报考核情况，并向主管院长汇报。5.4护理文件书写质量检查：5.4.1由护理部制定全院统一的护理文件书写质量考核评分标准；5.4.2检查小组每月按考核标准对各病区护理文件书写质量进行全面检查，并参考上月检查中存在的问题重点检查；5.4.3检查项目包括:护士日

7、夜班报告，“三测单”，医嘱单，特护记录单，以及护理病历的书写质量等；5.4.4检查小组对检查中发现的问题及薄弱环节进行分析，提出改进建议，填写考核评分表交护理部，护理部应根据考核结果责成科室护士长提出整改措施，护理部于每月护士长会议上通报考核情况，并向主管院长汇报。5.5护士长管理质量检查：5.5.1由护理部制定护士长管理考核评分标准；5.5.2 检查小组每月按考核标准对病区护士长管理质量进行全面检查，并参考上月检查中存在的问题重点检查；5.5.3 检查项目包括：护士长工作记录是否符合护士长工作记录标准与护士长日五查房记录规范，病区护理安全管理情况，以及病区环境，护士仪表，病人对护理工作的满意

8、率，健康教育复盖率，病人最满意护士点名率，微机员的收费管理情况等，并随机抽考护士掌握护理人员行为规范及职责；5.5.4 检查小组对检查中发现的问题及薄弱环节进行分析，提出改进建议，填写考核评分表交护理部，护理部应根据考核结果责成科室护士长提出整改措施，护理部于月护士长会议上通报考核情况，并向主管院长汇报。5.6整体护理工作质量检查：5.6.1由护理部制定整体护理检查评估表；5.6.2检查小组每月按检查标准对整体护理质量进行检查，并参考上月检查中存在的问题重点检查；5.6.3检查项目包括：入院接待，护理评估，诊断计划，措施记录，健康指导，出院指导及病人的满意度等，抽考病区护士长、专科护士的职责与

9、哲理，护士长病区工作安排与管理情况，并随机征求病人对护士长工作的意见等；5.6.4检查小组对检查中发现的问题及薄弱环节进行分析，提出改进建议，填写考核评分表交护理部，护理部应根据考核结果责成科室护士长提出整改措施，护理部于每月护士长会议上通报考核情况，并向主管院长汇报。5.7护理技术操作考核：5.7.1技术考核标准参照护理技术操作规程及评分标准实行；5.7.2考核小组每月对各科护理人员进行护理技术随机抽考；5.7.3考核小组对考核的成绩与存在的问题进行分析、总结、记录，填写考核评分表交护理部，由护理部经全面总结后将结果反馈到各科室。5.8护理部每月进行一次质控查房考核评比，每月在护士长会上反馈

10、检查情况，并组织讨论分析，查找原因，制定改进措施，实行质量与科室奖金挂钩，各种考核以IOO分为基准，合格率参见年度护理工作计划目标，其中，护士长病区管理、特一级护理、护理文件书写合格：292分，消毒隔离质量、抢救药品物品管理合格：95分，整体护理合格：280分，病人满意率295%,健康教育复盖率100斩责任护士知晓率290乐凡质量检查合格率未达标者，按绩效考核标准予以扣分。5.9记录各质控组将考核结果记录，交护理部汇总。在每周院周会上通报质控检查情况。6.0持续改进护理部针对查房过程中发现的不合格项发放质控查房问题反馈表，督促其限期整改，保证全院的护理服务质量。7.0支持性文件7. 1各科护理

11、工作考核标准7.2 护理部工作考核标准7.3 病房管理制度7.4 病房护士长日五查房记录规范7.5 护理安全管理标准7.6 护士长工作记录标准7.7 差错事故登记报告制度7.8 各科室消毒隔离制度7.9 护理部年工作计划目标8. 0质量记录8. 1病房消毒隔离质量考核评分标准8.2 传门、急诊科、手术室、介入室、人工肝室、血透室护理质量考核评分标准8.3 各科室抢救物品完好率评分标准8.4 传门、急诊科、手术室、介入室、人工肝室、血透室消毒隔离质量考核评分标准8.5 特、一级护理的考核评分标准8.6 护理文件书写质量考核评分标准8.7 护士长管理考核评分标准8.8 整体护理检查评估表8.9 护理技术操作规程及评分标准9.0质控查房问题反馈表