住院成人社区获得性肺炎单病种质量控制查检表.docx

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1、单病种质量控制（社区获得性肺炎住院、成人符合ICD-IOJ13-J15,J18.1）科室：主管医师：填报日期：患者姓名性别年龄住院号体重身高体重指数病期发日就诊日期诊断：编码入院日期出院日期住院天数疾病转归总住院费药品费检查费耗材费治疗费质量控制指标落实情况（一）入院后病情严重程度评估时间与结果CRB-65评分（入院）PSI评分（入院24h内）结果：结果：是否为重症肺炎口是否（二）首次氯合评估血氧饱和度（入院时）氧合指数（入院6h内）（三）住院患者病原学检查项目及时间病原学检查病原学检查项目抗菌药物治疗24h内，采集血、痰标本，血清抗体等口是口否（四）起始抗菌药物（经验性用药）选择符合要求抗菌

2、药物名称抗菌药物种类（见说明）符合指南要求口是口否（五）初始治疗评价无效患者病原学重复检查情况治疗效果评估病原学复查有效口无效是否（六）选择使用呼吸支持治疗情况需要呼吸支持不需要呼吸支持口鼻导管或面罩吸氧口无创正压通气口经鼻高流量吸氧（七）住院期间为患者提供健康教育与出院提供教育口是否（八）离院方式医嘱离院口非医嘱离院（九）患者对服务的体验与评价非常满意满意一般口不满意（+）抗生素使用天数起始时间终止时间疗程需要特殊说明的问题:科主任签字:说明：（1）评估患者病情严重程度，入院即刻病情评估依据CRB-65评分（见表1）,入院24h内评估依据PSl评分（见表2）表1CRB-65评分评分系统预测指

3、标风险评估CRB-65评分共四项指标，满足1项得1分：意识障碍呼吸频率230次/分收缩压V90mmHg或舒张压W60mmHg年龄265岁0分低危1-2分中危23分高危表2PSI评分评分系统预测指标风险评估PSI评分年龄（女性10分）加所有危险因素得分总和：居住在养老院（10分） 基础疾病：肿瘤（30分）；肝病（20分）充血性心力衰竭（10分）；脑血管疾病（10分）；肾病（10分） 体征：意识状态改变（20分）呼吸频率230次/分（20分）收缩压V90mmHg（20分）体温V35C或240（15分）脉搏2125次/分实验室检查：动脉血PH7.35（30分）；血尿素氮21ImnolL（20分）；血

4、钠V130mmolL（20分）；血糖214mmolL（10分）红细胞压积V30%（10分）Pa02140分）（2）重症肺炎诊断标准：符合1项主要标准或23项次要标准可诊断主要标准：需要气管插管行机械通气治疗脓毒性休克经积极液体复苏后需要血管活性药物治疗次要标准：呼吸频率230次/分；氧合指数W250mHg;影像学多肺叶浸润；意识障碍或定向障碍；血尿素氮27.14mmolL;收缩压V90mHg需要积极液体复苏（3）首次氧合评估：入院时评估SPOz,若SP0295%,在6h内根据患者血气结果计算氧合指数再次评估（氧合指数：PaO2FiO2）（4）抗菌药物种类1）一代头狗；2）二代头狗；3）三代头抱

5、；4）青霉素类；5）呼吸唾诺酮类；6）氨基青霉素类；7）B内酰胺类/加酶；8）大环内脂类；9）抗假单胞菌活性的隆诺酮类；10）抗假单胞菌活性的B内酰胺类；11）氧头狗烯类；12）氨基糖甘类；13）四环素；14）神经氨酸酶抑制剂；15）经验性用药选用特殊类抗菌药物。（5）抗菌药物选择（见表3）：（6）治疗效果评估初始经验治疗48-72h后评估患者呼吸道症状改变、发热变化（发热是否缓解，最高体温是否下降，发热间隔时间是否延长）、血常规、炎症指标（CRP、PCT等）及影像学有无改善，若无改善，分析原因（抗感染治疗未覆盖病原菌；病原耐药；出现合并症（脓胸等）；诊断错误（如肺栓塞、血管炎、阻塞性肺炎等)

6、，进一步对患者病原学、影像学重复检。表3基层医疗机构不同人群CAP初始经验性抗感染药物选择不同人群常见病原体抗感染药物选择备注无基础疾病青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒青霉素G,氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物二三代头抱菌素、头霉素类、氧头抱烯类呼吸喳诺酮类大环内酯类我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1.9%,中介率仅9%左右，青霉素中介肺炎链球菌感染住院患者可通过提高静脉青霉素剂量达到疗效。疑似非典型病原体感染患者首选多西环素、米诺环素或呼吸噬诺酮类，在支原体耐药率较低地区可选大环内酯类有基础疾病(

7、充血性心衰、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)或老年人(265岁)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、流感病毒、呼吸合胞病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌青霉素类/酶抑制剂复合物三代头抱菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头抱烯类上述药物单用或联合大环内酯类呼吸喳诺酮类有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染的可能，并需进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染风险老年人需关注吸入风险因素(7)健康教育【入院教育】1) .环境介绍，陪、探视制度，主管医生、责任护士及护士长。2) .呼叫器的使用方法。3) .心电、血氧饱合度监护及吸氧目的及意义。4) .卧床的必要性及活动范围的。5

8、) .安全的告知，床档使用【体位与活动指导】鼓励卧床休息，保持足够睡眠,劝说家人尽量减少探视。取患侧卧位,卧床时双手上举，置于床垫上，以利于胸部扩张。尽量避免仰卧位，以防误吸。【饮食指导】告知进食高热量、高蛋白饮食的种类，鼓励多饮水，进清淡可口饮食。【相关检查指导】1）动脉血气分析：检测实际缺氧程度，判断疾病程度。检查时可抽取槎动脉或股动脉接近体表的动脉血管,护士抽取血后,按压时间大于5分钟。2）痰细菌学检查：留清晨第一口痰，并先于留痰前漱口，防止痰液污染。3）影像学检查：X线胸片判断炎症位置及疾病程度，CT更准确。【药物指导】用药物有抗生素如青霉素,祛痰药物如沐舒坦，应在医生或护士指导下遵医

9、嘱服用药物。用药过程中如出现皮肤瘙痒或皮疹服泻、胃都不适、血痰等,应立即告知医务人员。【出院教育五要素】1）交与患者出院证告知患者出院时风险因素交与患者出院证中有告知末次风险程度评估结果的记录和同时履行口头再告知，认知障碍患者告知其家属；将出院医嘱及告知内容按规范要求通过短信或其他安全的方式发送至患者留置的信息平台（手机或网络邮箱）；出院时若患者认知障碍（如反应迟钝、迷糊）时则向患者家属交与出院证，并告知出院时风险因素；2）用药指导出院时由医护人员向患者在面授出院带药、使用要求逐项交代告知。出院时若患者认知障碍（如反应迟钝、迷糊）时则向亲属告知出院带药及使用要求。3）告知何为发生紧急意外情况或者疾病复发：口唇紫绡；呼吸困难；高热、寒战、胸痛、咳嗽4）告知发生紧急意外情况或疾病复发如何救治及院前途经：如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰应及时就诊；必要时可接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射；5）出院时教育与随访：肺炎虽可治愈，但若不注意身体，易复发；出院后应戒烟，避免淋雨、受寒，避免到人多的公共场所，及时治疗上呼吸道感染。（八）符合出院标准则为医嘱离院，否则为非医嘱离院。离院标准：平静时心率W1OO次/分；平静时呼吸24次/分；收缩压29OnImHg；不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；可以接受口服药物治疗；无精神障碍等情况；入院时检测的试验项目恢复基线水平。