医院感染管理质量评价标准（试行2019版）.docx

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1、内蒙古自治区医院感染管理质量评价标准（试行2019版）第一部分综合管理（500分）项目内容要求得分分值考评要点评分方法医院感染管理相关法律法规规章制度及知晓情况1、医院应将卫生行政部门医院感染管理相关法律、法规、规章制度等汇成册，下发科室，定期更新。10分50分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣10分2、各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，每年不少于四次，并有学习记录。10分3、医院定期组织全员医院感染管理相关法律、法规以及本院规章制度的培训，每年不少于四次。1（）分4、将医院感染管理相关法律、法规和规章制度的内容纳入医院医疗护理三基考核。10分5、医

2、务人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章制度内容。10分医院感染管理组织机构1、各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，主任委员由院长（主管院长）担任，委员会成员组成合理；委员会有会议制度，并有整改措施。委员会成员组成应包括医院感染管理部门、医务部、药事管理部门、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、手术室、消毒供应中心、设备管理部门、后勤管理部门等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家；每年至少召开二次会议。15分40分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、医院感染管理部门应是独立的一级科室，由院长（或分管院长）直接领导。5分3、医院感染管理部门人员与设施要求符合国家相关规范

3、。每200250床位应配备一名专职人员，专、兼职人员应接受监测与个人控制知识、技能的培训并熟练掌握；院感应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测实施运转正常。10分项目内容要求得分分值考评要点评分方法医院感染管理组织机构4、结合本院实际情况，制定相应的可操作性的医院感染管理工作手册，并定期进行修改(内容应包括组织体制、规章制度、医院感染对策、感染途径、预防规范、职业暴露预防、考核办法等等)，医院感染管理工作手册内容具有可操作性，实际工作遵循手册内容。10分查阅资料现场查看现场提问一项不合格(至少)扣5分医院感染管理各科室部门协同1、医院感染管理纳入医院医疗质量管理与

4、持续改进工作方案控制体系。5分80分查阅资料现场查看现场提问一项不合格(至少)扣5分2、各科室感染管理小组负责本科室内医院感染监测、控制与管理工作并切实开展工作。(1)有相应工作记录并能够体现持续改进。根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。(2)对医院感染病例及感染环节进行监测；发现有医院感染流行趋势时，及时报告并协助调查；(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况；(4)组织医院感染知识培训；(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；(6)做好对保洁员(卫生员)、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。30分3、医务部协同组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训；负

5、责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实；抗感染药物合理使用；医院感染流行或暴发时，调配医师人力。5分4、护理管理部门协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训；负责督促护理人员医院感染相关制度的落实；医院感染暴发时，调配护士人力。5分5、药剂部门负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况；及时为临床提供抗感染药物信息；督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。5分项目内容要求得分分值考评要点评分方法医院感染管理各科室部门协同6、检验部门负责医院感染常规微生物学监测；开展医院感染病原学微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总

6、结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布；发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。5分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分7、总务后勤部门负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作；负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求；监督营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求；对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。5分8、医院感染管理部门应履行监督职能，对全院各科室医院感染控制工作进行监督、指导：（1）拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室院感规章制度，具体组织实施、监督、指导和评价。（2）负责全院医院感染防控知识培训、考核

7、。（3）负责医院感染病例的监测、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果监测（或抽查），及时汇总、分析监测结果。（4）对发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。（5）对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督，及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。10分9、医院感染管理部门使用计算机进行医院感染监测分析，监测数据及时通过网络上报自治区院感质控中心。10分内容要求得分1分值I考评要点评分方也医院感染培训及继续教育1、医院感染专职

8、人员、医院各相关科室人员每年参加自治区质控中心组织的培训，并取得培训合格证书。10分30分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、医院以各种形式（集中讲座、看录像等）开展全员培训，对新职工、重点部门、特殊部门员工进行特别培训。医院必须对重点部门职工、新上岗人员、进修生、实习生、保洁工进行医院感染知识培训。10分3、医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。10分手卫生1、按照WS/T313医务人员手卫生规范的要求制定本医院手卫生制度；定期开展手卫生的全员培训及宣传。10分55分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、洗手与手卫生消毒设施符合要求

9、。重点部门配备非手触式水龙头，配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥；盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒；配备干手物品；配备合格的速干手消毒剂；手卫生设施的设置方便医务人员使用。10分3、外科手消毒设施符合要求。洗手池设置在手术间附近，大小高矮适宜，洗面光滑无死角，每日清洁与消毒；水龙头数量应不少于手术间的数量，开关为非手触式；应配备清洁剂；应配备清洁指甲用品，可配备手卫生的揉搓用品；手消毒剂的出液器应采用非手触式；消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；干手巾应一用一灭菌；盛放消毒巾的容器应每次清洗、灭菌；应配备计时装置、洗手流程及说明图。15分4、医务

10、人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。手卫生效果的监测符合要求，重点部门每季度进行手消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时监测并做致病性微生物监测。10分5、感染管理部门加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高科室的诊疗工作感染控制要求。10分项目内容要求得分分值考评要点评分方法医院感染监测1、按照WST312-2009医院感染监测规范要求开展医院感染监测。医院感染病例报告资料至少保存3年。10分50分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。已经开展2

11、年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。10分3、各临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例的监测记录。10分4、医院感染管理科室至少每季度收集各科监测资料、汇总分析并向临床及有关部门反馈（每季度汇总分析并向临床及有关部门反馈）。10分5、医院感染现患率调查应每年至少开展一次。现患率调查应包括所有临床科室的全体住院病人。10分医院感染暴发管理1、建立识别和报告医院感染暴发流行的机制，建立医院感染流行暴发调查、控制的流程。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。10分30分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、建立医院感染

12、暴发应急预案。10分3、定期组织医院感染暴发应急管理预案模拟演练，每年至少一次。10分多重耐药菌的管理1、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理。针对多重耐药菌医院感染管理监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范且有相关培训。10分40分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、建立和完善对多重耐药菌的目标性监测，加强微生物实验室对多重耐药菌的监测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测。10分3、药事委员会能根据本院多重耐药菌模式提出干预措施，根据情况制定相应的改进方案。10分4、临床科室针对多重耐药菌患者有消毒隔离防护措施，并有相关记录在案。10

13、分项目内容要求得分分值考评要点评分方法抗菌药物应用管理1、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度并监督执行。5分20分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理。5分3、检验科和药剂部必须分别履行定期公布致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。5分4、结合本院实际情况，建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施。5分一次性无菌医疗用品管理1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械管理部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。制定有一

14、次性使用无菌医疗用品的管理制度。内容包括：采购、验收、质量验收、存放、使用及用后处理等。10分35分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、选择通过食品药品监督管理批准，取得相关证件的一次性无菌医疗用品。相关证件齐全；专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、医疗器械产品注册证、供需双方经办人姓名等。10分3、一次性使用无菌医疗用品存放、发放符合要求。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220Cnb距墙面25Cnb距顶250cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

15、10分4、一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物有关规规定处理。5分消毒灭菌药械管理1、感染管理部门负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。5分30分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门的审定意见进行采购，对购入的消毒、灭菌药械进行有效资质审核并按要求登记，建立采购和出入库登记制度。5分项目内容要求得分分值考评要点评分方法消毒灭菌药械管理3、医院自配消毒剂时，配置环境应符合消毒产品生产企业卫生规范相关要求，严格按照无菌操作技术操作规程程序和所需浓度准确配制。建立消毒剂使用登记册。5分查阅资料现场查看现场提

16、问一项不合格（至少）扣5分4、医院感染管理部门定期对消毒、灭菌药械的使用效果进行抽查、评价。5分5、严格按照规定使用消毒、灭菌药械。使用部门应准确掌握消毒、灭菌器械的使用范围、方法、注意事项、使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等；更换消毒剂时及时将有关事项通知相关科室。5分6、消毒、灭菌药械的消耗量与医院感染需要相符。5分医疗废物管理污水处理1、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法，医疗废物处理合理。（1）针对医疗废物管理的相关（产生、回收、暂存和转运）具体环节，分别制定相关的管理或工作制度。（2）医疗废物应分类正确：包装物、容器、标识符合相关规定要求。（3）密

17、闭转运，在院内运转的时间和路径合理。（4）损伤性废物的处理使用符合要求的利器盒。（5）医疗废物暂存管理合格，医疗废物交接有登记。25分40分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、参照医院污水处理技术指南，污水应集中处理，达标排放。（1）每日做好设备运行。（2）监测余氯达到标，每日至少两次（3）每年接受上级部门抽检，监测结果符合标准。15分第二部分重点部门管理（500分）项目内容要求得分分值考评要点评分方法新生儿病房（室）1、新生儿病房应相对独立，建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，室内环境达标。3分40分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣3分2、有完善的

18、医院及科室医院感染预防与控制措施相关规章制度和工作规范。3分3、有严格的探视制度或患儿入院须知，限制探视人数，限制非本科室工作人员进入，工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋，患传染病或感染性疾病者严禁入室。4分4、设有普通病室、隔离病室和高危新生儿抢救区域，对患有传染病、感染性疾病、多重耐药菌等患儿采取隔离，并有保护性隔离措施，隔离间标识和措施符合要求。4分5、设有配奶室（配奶区域），配奶符合无菌操作规程要求，复用的奶瓶、奶嘴清洁消毒符合规范要求，盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒，保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒，要有温度指示标识。4分6、设有新生儿沐浴间，每个房间至少设置一套非手触式洗

19、手设施、干手物品、手消毒用品、手卫生用品齐全。4分7、新生儿使用的器械、器具及物品符合要求：一次性使用的不得重复使用；如重复使用的呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒；蓝光箱、暖箱应当每日清洁湿化瓶、更换湿化液，一人用后一消毒，同一患者长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒；接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如不是一次性使用的雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等；新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换，患儿出院后床单元要进行终末消毒。6分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣4分8

20、、按照规定建立新生儿医院感染监控和报告制度，开展环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测，针对监测结果，进行分析整改。4分项目内容要求得分分值考评要点评分方法新生儿病房（室）9、新生儿的医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。4分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣4分10、发现特殊或者不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。4分重症监护病房1、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，室内环境达标。重症医学科的建筑应满足提供医护人员便利的观察

21、条件和在必要时尽快接触病人的通道，装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。4分40分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣4分2、有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施。4分3、有严格的探视制度，减少参观人员进入，严格控制探视进入人数及时间，加强外来人员的管理，防护用品齐全。4分4、具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，严格执行手卫生规范。5分5、对感染患者依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气传播的患者有条件的应当安置在负压病房进行隔离治疗。制定对特殊感染患者的隔离措施，并设置单独的隔离场所，有隔离标识。4分6、呼吸机及各种湿化装

22、置及管路的清洗消毒符合规范要求，各种监测仪器设备、卫生用品等清洁消毒与管理落实到位。5分7、预防呼吸机相关性肺炎、血管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的控制措施落实到位，手卫生正确性和依从性及知晓率达标。5分8、加强耐药菌感染管理，制定相应的监控方案并实施；多重耐药菌医院感染控制措施落实到位。5分9、按照医院感染监测规范开展目标性监测，有持续质量改进措施。4分项目内容要求得分分值考评要点评分方法血液净化中心（室）1、有针对血液净化病房特点的医院感染管理制度，并有监测、控制与管理的具体措施。3分40分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣3分2、血液透析中心（室）的建筑布局应当遵循环境卫生

23、学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确（分辅助区域和工作区域：辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等；工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、储存室、污物处理区等；开展透析复用的应设置复用间。设置隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区。4分3、透析治疗区、治疗室等区域应达到医院消毒卫生标准中规定环境要求，患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换；严格限制非工作人员进入透析治疗区。3分4、根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。3分5、按照国家规范建立透析液和透析用水质量监测制度，并按规范要求落实执行，确保透析液和

24、透析用水的质量和安全。3分6、建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测，并达到规范要求。3分7、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年至少复查一次。传染病患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，分区分机隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗；应配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有明确的标识；HIV阳性患者建议到指定的医院透析或者转腹膜透析。5分项目内容要求得分分值考评要点评分方法血液净

25、化中心（室）8、透析液配置符合要求：浓缩液配制室每班用紫外线消毒一次；浓缩液配制桶每日用透析水清洗一次，每周至少用消毒剂消毒一次，并用测试纸确认无残留消毒液；浓缩液配制桶滤芯每周至少更换一次；容器每周至少更换一次或消毒一次。3分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣3分9、血液透析器复用，必须严格按照血液透析器复用的有关操作规范执行，透析管路不能复用，乙肝、丙肝患者、HlV及梅毒感染患者不得复用透析器。3分10、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭；透析

26、机内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时机器应立即消毒。4分Ik严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度，一次性物品禁止重复使用。3分12、医务人员在进入透析治疗区内，应当穿工作服、换工作鞋，在诊疗过程中应当实施标准预防、并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。3分手术部（室）1、建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并设置工作流程。4分50分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣4分2、手术部（室）应建立医务人员感染控制基本知识岗前培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的管理制度、医护人员职业安

27、全制度、手术部（室）清洁消毒隔离制度、手术部（室）外来器械管理制度等预防医院感染制度，并建立手术环境、空气、手术用品的消毒灭菌效果定期监测制度。5分项目内容要求得分分值考评要点评分方法手术部（室）3、手术部（室）建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。手术部（室）应独立成区，设置在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）消毒供应中心等部门，符合功能流程合理和洁污分开的基本原则，应设有工作人员出入通道、污物通道、物流做到洁污分开，流向合理；功能分区应当包括无菌物品储存区域、医护人员刷手区

28、域，患者手术区域、污物处理区域。6分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣4分4、医院手术部（室）环境学管理符合基本要求。墙面、地面光滑无裂缝，排水系统良好；手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒；连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理；拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。5分5、进入手术部（室）的新设备患者手术需要外带的仪器、设备，应当进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术部（室）洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后存放。无菌物品存放于无菌物品区域中。4分6、传染病和感染病患者

29、的手术在隔离手术间进行，如有特殊感染的病人严格按照消毒技术规范、WS/T5122016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范要求执行，尽量使用一次性物品，不能使用一次性的手术器械和其它医疗用品，应严格按照规范要求做术后处理，手术结束后终末消毒。5分7、手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施。包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物、预防患者在手术过程中发生低体温等。4分8、洁净手术部（室）空气净化设备的日常管理应当符合相关要求；空气净化系统应当达到相关规范要求。洁净手术部（室）的质量评价及监测工作符合规范要求。5分项目内容要求得分分值考评要点评分方法手术部（

30、室）9、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防，加强医务人员的职业卫生的安全防护工作。医务人员不能在手术者背后传递器械、用物、坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作；接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；严格限制非手术人员的进入。7分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣4分10、通过有效的医院感染监测、空气

31、质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗、消毒、灭菌等措施，降低发生感染的危险，各种相关记录齐全。5分口腔科1、制定并落实WS5062016口腔器械消毒灭菌技术操作规范工作的各项规章制度，建立、健全清洗消毒灭菌管理责任制。5分30分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，诊疗区域和清洗区域应当分开；清洗消毒灭菌间布局合理，环境宽敞、通风良好，建筑材料防水，清洗去污区与检查包装区相对独立。5分3、口腔诊疗器械宜由CSSD统一清洗、消毒、灭菌；有清洗消毒灭菌间的口腔科可自行清洗、消毒、灭菌，但要符合相关规范要求。5分4、手卫生

32、设施及执行情况符合要求，隔离防护措施执行到位。严格无菌操作规程。5分5、根据口腔诊疗器械的危害程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。严格执行卫生部口腔器械消毒灭菌技术操作规范，诊疗区域内应当保持环境清洁，定期消毒。5分6、使用中的化学消毒剂定期进行浓度和微生物污染监测；灭菌器械的监测应符合CSSD第3部分要求。5分项目内容要求得分分值考评要点评分方法输血科1、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。布局合理，分清洁区、半清洁区和污染区，各区使用符合要求，并配备有相应的隔离设施。4分20分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣3分2、其管理与操作符合医疗机构临床用血管理办

33、法（试行）和全国临床输血技术规范规定的程序。4分3、储血冰箱应专用，定期清洁与消毒，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。3分4、工作人员上岗前应该注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平；接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。3分5、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物处理符合国家规范要求。3分6、对环境有定期清洁、消毒与隔离等制度，并遵照执行。3分介入导管室（科）1、有完善的针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施。4分20分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣4分2、介入导管室应符合手术室医院感染管理的基本要求。建筑

34、布局、人流、物流以及管理达到手术室标准要求。4分3、器械使用符合相关规范。一次性使用的医疗用品不得重复使用，一次性导管使用后应详细登记销毁数量、名称等内容；非一次性使用的一次性医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管应由CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌，；可重复使用的导管应编号，记录使用情况；传染病人用过的导管不得重复使用。6分4、手术管理、消毒隔离防护符合要求。手术前应按手术人员要求进行外科手消和着装，手术过程中严格无菌操作规程，连台手术之间、当天手术完毕后及时清洁消毒；清净用具专室专用，标识明确，使用后分开清洗消毒，晾干备用。6分项目内容要求得分分值考评要点评分方法产房1、有完善的针对医院

35、感染管理的规章制度和预防控制措施。有消毒、隔离与灭菌制度与流程并落实。7分30分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣7分2、产房周围环境清洁、无污染源，与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，布局合理。严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标识明确。无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处等。8分3、对患有或疑似传染病的产妇有预防控制措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩；房间应严格进行终末消毒。7分4、有消毒、隔离与灭菌制度与流程并落实，孕妇产前须做抗

36、-HIV、抗-HCV、HBSAg等检测，急产孕妇按感染者对待，安排在隔离手术间或产房接生对患有或疑似有传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理、助产，所有物品严格进行消毒处理。8分检验科1、布局合理，区域间有实际屏障，医务人员在工作中执行标准预防原则，穿工作服，戴工作帽、口罩、手套，必要时穿隔离衣、防水鞋。4分20分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣4分2、严格执行无菌技术操作规程。静脉采血一人一针一管一巾一带；微量采血一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消；无菌物品棉签、棉球、纱布置于无菌容器效期内使用。4分3、保持室内清洁卫生，每天对空气、物体表面及地面进行常规消

37、毒；在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，4分4、菌种、毒种按传染病防治法进行管理，废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌。4分5、使用合格的一次性检验用品，不得复用。4分项目内容要求得分分值考评要点评分方法消毒供应中心1、布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，区域间应有实际屏障，天花板、墙壁、地面应光滑、无裂隙、易于清洁消毒。3分40分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣3分2、工作流程合理，符合预防和控制医院感染标准，要求人流、物流由污到洁强行通过，不得逆行。3分3、建立健全管理制

38、度并落实。应包括各区域、人员岗位职责；CSSD工作、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）、安全管理、持续质量改进、职业安全防护、质量管理追溯等制度，以及突发事件的应急预案。4分4、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、组装、灭菌、储藏、发送等必要的房间和设备条件（清洗机、超声清洗机、制水设备、水枪、气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、塑封机、快速生物培养仪）等等。5分5、根据CSSD的规模、工作量、合理配置清洗消毒设备及配套设施。去污区应配备有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超生清洗装置、干燥设备及相应清洗用品、污物回收车、洗车设备等；检

39、查、包装及灭菌区应配有带光源放大器的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备、压力蒸汽灭菌器、无菌物品装载、卸载设备、干热灭菌和低温灭菌装置；无菌物品存放区应配备无菌物品存放设施、运送器具等；配备各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材。6分6、根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品。防护用品包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等；去污区应配备洗眼装置。3分7、有外来器械的管理和准入制度，交接、处理及保存等记录完整。3分项目内容要求得分分值考评要点评分方法消毒供应中心8、手术器械、用品的清洗、消毒、灭菌、包装等过程符合规范要求。

40、4分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣3分9、按规范要求专人负责清洗、消毒、灭菌质量的监测工作，并符合卫生行业标准WS310.32016要求。3分10、按照质量管理制度的要求，完善质量控制过程的相关记录，保证供应物品安全。记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档；灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期等。6分感染性疾病科1、感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区明确，便于患者就诊，并符合医院感染预防与疾

41、病控制要求。4分20分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣4分2、感染性疾病科应远离儿科病房、重症监护病房和生活区；设单独入、出口和入出院处理室；不同种类的感染性疾病患者应分室安置；病室通风良好，自然通风或安装通风设施；应配备适量非手触式开关的流动水洗手设施；应设有医务人员和病人分别使用的单独通道和出入口，清洁区、潜在污染区与污染区之间标识明确，有实际隔离屏障。4分3、严格执行传染病防治法等相关法律、法规、规章和规范，建立健全医院感染相关规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病医源性感染。4分4、医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则。合理使用防护用品，如隔离衣、防护服、外科口罩、N95

42、口罩、护目镜、手套等；严格执行手卫生制度。4分5、严格执行医疗废物、污水管理制度。感染性疾病科患者产生的生活垃圾按医疗废物处理，双层黄色医疗废物专用包装袋密封；各门诊应设独立的卫生间，污水纳入医院污水处理系统。4分项目内容要求得分分值考评要点评分方法内镜室1、制定和完善内镜诊疗中心（室）医院感染管理和内镜清洗消毒的各项规章制度，并认真落实。3分30分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣3分2、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室；清洗消毒室通风良好，有排气装置；不同部位和不同系统的诊疗工作应分室或分时间段进行，清洗消毒设备应当分开。4分3

43、、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。3分4、内镜及附件数量应当与医院规模和本单位的工作量相匹配，工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。4分5、配备基本清洗消毒设备和清洗消毒剂，内镜的清洗消毒符合内镜清洗消毒技术操作规范的要求，并做好登记工作。3分6、软式内镜清洗消毒符合软式内镜清洗消毒技术规范WS5072016要求。5分7、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽等进行清洗消毒。3分8、内镜消毒灭菌效果的监测；消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测；消毒剂进

44、行化学监测和生物学监测，消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录。5分急诊门诊普通门诊1、建筑布局与隔离要求符合医院感染管理的要求。应设立单独出入口，设置问询、预检分诊、挂号、候诊、诊断、检查、治疗、隔离诊室、交费、取药等区域，流程清楚，路径便捷。5分20分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、诊室应通风良好，配备适量的流动水洗手设施、设备、物品，并配备干手用品O5分3、建立预检分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病患者，应到专用隔离室或引导至感染性疾病科门诊诊治，可能污染的区域应及时清洁消毒。5分项目内容要求得分分值考评要点评分方法急诊门诊普通门诊4、建立健全日常清洁、消毒制度。诊察

45、床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理；急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。5分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分发热门诊传染病门诊肠道门诊1、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。5分20分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、发热门诊、传染病门诊、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开，肠道门诊必须设立专用卫生间。5分3、医务人员在诊疗工作中严格执行标准预防原则。合理使用防护用品，如隔离衣、防护服、外科口罩、N95口罩、护目镜、手套等；严格执行手卫生制度。5分4、建立健全日常清洁、消毒制度。诊察床等应每日定时清洁、消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理；急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。5分普通病区1、应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染、教育、培训管理工作，小组人员职责明确，并落实。开展预防医院感染的各种监测。按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施，并定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。5