肝硬化中西医结合诊疗共识.docx

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1、中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2022.8中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于1993年11月在河南洛阳召开的第5届学术沟通会上制定了肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效标准1,2003年重庆第15次全国中西医结合消化会议将此修订成肝硬化中西医结合诊治方案2,本方案已公布8年，近4年来经过专业委员会专家的多次反复争论，现重新修订如下。1概念肝硬化是由不同病因引起的广泛性肝细胞变性坏死、结节性再生、肝脏充满性纤维化伴肝小叶结构破坏和假小叶形成，为多种慢性肝病晚期阶段的共同结局。肝硬化进展到肝功能失代偿期，临床主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症，可并发消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝

2、性脑病、肝肾综合征以及原发性肝癌等。肝硬化的病因许多，如慢性病毒性肝炎、血吸虫感染、酒精中毒、药物与毒物损伤、胆道疾患、遗传代谢缺陷、自身免疫性损伤等。我们国家病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，近年来酒精性肝硬化明显增多。此外，临床上有少部分病因尚不清晰，称为隐原性(CryPtogenic)肝硬化。依据肝硬化临床表现和病变特点，代偿期多属于中医积的范围，失代偿期消失腹水则属/鼓胀0。此外，尚涉及黄疸、胁痛、水肿、血证等病证。2临床表现及类型肝硬化的起病和病程进展一般较慢，临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。代偿期可有轻度乏力、食欲减退、体重减轻、恶心、腹胀、腹泻等非特异性症状。失代偿期则消失黄疸，

3、齿蝴、鼻蚓、瘀点、瘀斑等出血倾向，贫血，水肿、尿少。女性患者常消失月经失调、闭经、不孕，男性患者多见性欲减退。合并肝性脑病时消失情感特别、昏睡、昏迷等精神症状。门脉高压可表现脾大、腹水和食管胃底静脉曲张裂开出血。510%1010%患者可消失胸水，以右侧多见3O常见体征有：面色晦黯，蜘蛛痣，肝掌；皮肤、巩膜有不同程度黄染；下肢水肿；肝脏边缘变钝，肝脏早期肿大，晚期因萎缩不能触及；胆汁淤积与肝瘀血引起的肝硬化肝脏常明显肿大；约1/3患者脾脏肿大；多有腹壁静脉曲张。帮助检查：B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝,肝实质回声不均、增加，呈结节状，门静脉和脾静脉内径增宽，肝静脉

4、变细、扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性喑区。3西医分类与中医证型311西医分类西医依据病因，将肝硬化可分为肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、心源性肝硬化和其他缘由肝硬化。312中医证型31211肝气郁结证主症：胁肋胀痛或窜痛；急躁易怒，喜太息；口干口苦，或咽部有异物感；脉弦。次症：纳差或食后胃脱胀满；便澹；腹胀;暧气;乳房胀痛或结块。诊断：具备主症2项和次症1或2项。31212水湿内阻证主症：腹胀如鼓,按之坚满或如蛙腹；胁下痞胀或痛苦；脱闷纳呆，恶心欲吐;舌苔白腻或白滑。次症:小便短少;下肢浮肿;大便潺薄;脉细弱。诊断：具备主症2项和次症1或2项。31213湿热蕴结证

5、主症:目肤黄染,色鲜亮;恶心或呕吐;口干或口臭;舌苔黄腻。次症:皖闷,纳呆,腹胀;小便黄赤;大便秘结或黏滞不畅;胁肋灼痛:脉弦滑或滑数。诊断：具备主症2项和次症1或2项。31214肝肾阴虚证主症：腰痛或腰酸腿软;胁肋隐痛,劳累加重;眼干涩;五心烦热或低烧;舌红少苔。次症：耳鸣、耳聋；头晕、眼花;大便干结;小便短赤;口干咽燥;脉细或细数。诊断：具备主症2项和次症1或2项。31215脾肾阳虚证主症：腹部胀满,入暮较甚;大便淡薄;阳痿早泄；神疲怯寒；下肢水肿。次症：小便清长或夜尿频数;脱闷纳呆;面色萎黄或苍白或晦喑;舌质淡胖,苔润;脉沉细或迟。诊断：具备主症2项和次症1或2项。31216瘀血阻络证主

6、症：胁痛如刺，痛处不移;腹大坚满，按之不陷而硬；腹壁青筋暴露;胁下积块（肝或脾肿大）；舌质紫暗,或有瘀斑瘀点;唇色紫褐。次症：面色黎黑或晦黯；头、项、胸腹见红点赤缕;大便色黑;脉细涩或花；舌下静脉怒张。诊断：具备主症2项和次症1或2项。4诊断肝硬化消失黄疸、腹水等失代偿表现时，诊断并无困难。但在肝硬化早期，因缺乏特征性症状，且临床症状与病理转变常不全都，因而诊断常非常困难，需结合病史、体征和帮助检查进行综合推断。胃镜检查一旦发觉食管胃底静脉曲张且排解肝外堵塞，肝硬化诊断基本确立。病理学检查发觉肝组织假小叶形成是最直接、最牢靠的诊断方法。411病因学诊断肝炎后肝硬化有明确的慢性病毒性肝炎史和（或

7、）血清病毒标记物阳性;血吸虫肝硬化有明确的血吸虫感染史或疫水接触史；酒精性肝硬化需有长期大量饮酒史（一般超过5年，折合乙醇量40gd）;原发性胆汁性肝硬化除GGT明显增高外，抗线粒体抗体约9510%阳性;肝静脉回流受阻如肝静脉堵塞症（布加综合征）可依据影像学推断；心源性肝硬化有心脏病史，如缩窄性心包炎、右心功能不全、持续体循环淤血表现等；药物性肝硬化有长期使用损伤肝脏药物的经受；自身免疫性肝硬化的自身抗体呈阳性；遗传代谢性肝硬化如肝豆状核变性有角膜K-F环和血清铜蓝蛋白明显降低,Al抗胰蛋白酶缺乏症可依据血清AI-AT水平推断；铁负荷过多的血色病性肝硬化可结合血清转铁蛋白及转铁蛋白饱和度等检查

8、作出病因学诊断。临床上肝硬化常分为代偿期和失代偿期3o41211代偿期症状较轻，有乏力，食欲削减或腹胀、上腹隐痛等症状。上述症状常因劳累或伴发病而消失，经休息和治疗后可缓解，肝功能正常或轻度特别，一般属ChiId-PUghA级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合胜利能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据,或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张裂开出血、腹水或肝性脑病等严峻并发症。患者可有门脉高压症,如轻度食管胃底静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。41212失代偿期症状显著,主要为肝功能减退和门脉高压症两大类临床表现。如血清白蛋白v35gL,胆红素35Lmo

9、IL,ALT、AST上升，一般属Child-PughB、C级。患者可消失皮肤黏膜黄疸、肝掌和蜘蛛痣，胸腹水、脾大和食管胃底静脉曲张；并可消失一系列并发症，如上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征和原发性肝癌。413肝脏储备功能的评估Child-Pugh改良分级法（表1）是目前国内外广泛使用的评估肝脏储备功能的方案，对推断预后、指导治疗、猜测对手术的耐受及评估疗效均有非常重要价值。414肝脏弹性测定该方法能够比较精确地地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化（早期肝硬化），且无创伤性、操作简便。但易受肥胖、肋间隙大小及胆汁淤积等因素影响。415鉴别诊断41511慢性肝炎早期肝硬化与慢性肝炎临

10、床表现非常相像，鉴别较困难。常需依据病理学检查明确诊断。41512与引起腹水的疾病鉴别引起腹水的疾病有：结核性腹膜炎、腹腔肿瘤如间皮细胞瘤、原发性腹膜癌和卵巢肿瘤等。试验室检查对于鉴别腹水的病因非常重要，此外，肝功能、B超、CT及磁共振检查也有助于鉴别。41513原发性肝癌原发性肝癌多数在肝硬化基础上产生。早期原发性肝癌与肝硬化鉴别主要依靠血清学与影像学检查。甲胎蛋白是原发性肝癌的特异性血清学标记。B超、CT及磁共振检查可见明确的实质性占位性病变。41514与其他门脉高压症鉴别如BUdd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、门静脉血栓形成和慢性胰腺炎等。41515特发性门静脉高压症特发性门静脉高

11、压症是一种缘由不明的、且多不伴有肝硬化的门脉高压性疾病，主要表现为反复上消化道出血和脾亢。彩色多普勒检查对诊断该病具有重要意义。5疗效判定标准511症状评定标准参照5中药新药临床争论指导原则，主要症状分级与评分：O级：无自觉症状，记O分；I级：症状稍微，不影响日常生活，记1分；II级：症状中等，部分影响日常生活，记2分；In级，症状重，影响日常生活，不能坚持正常工作，积3分。采纳尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分）100%。临床痊愈：主要症状、体征消逝或基本消逝，疗效指数90%;显效：主要症状、体征明显改善，疗效指数V90%但70%;有效：主要症状、体征明显好转，疗

12、效指数V70%但30%；无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数V30%。512总体疗效评价显效：疗程（6个月）结束时，主要症状明显改善；肝脏体积不变，脾脏肿大稳定或缩小，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消逝；肝功能恢复正常。以上3项指标保持稳定121年。有效：疗程结束时，主要症状明显好转；肝脏体积不变,脾脏肿大稳定或缩小，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻5010%以上而未完全消逝；肝功能指标下降幅度在5010%以上而未完全正常。无效：未达有效标准或恶化者。单项肝功能指标的疗效判定，同显效、有效、无效中有关规定。6治疗治疗目标是延缓或削减肝功能失代偿和肝细胞癌的发生。611病因学治疗对乙

13、型肝炎所致的代偿期肝硬化患者，不论ALT是否上升，HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA1。4拷贝/ml;HBeAg阴性者为HBVDNAMO3拷贝/ml;对HBVDNA可检测到但未达到上述水平者,如有疾病活动或进展的证据、且无其他缘由可解释，在知情同意的状况下，可用核甘（酸）类似物治疗，治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能,应非常慎重。如认为有必要，宜从小剂量开头，依据患者的耐受状况渐渐增加到预定的治疗剂量。对于失代偿期乙肝肝硬化患者，治疗指征为HBVDNA阳性,ALT正常或上升，建议在知情同意的基础上，应用核昔（酸）类似物抗病毒治疗，以改

14、善肝功能并延缓或削减肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核昔（酸）类似物治疗。干扰素治疗可导致肝衰竭，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证5o详细治疗方案参见中华医学会慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）。对代偿期丙型肝炎肝硬化（Child-PughA级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定，延缓或阻挡肝功能衰竭和原发性肝癌等并发症的发生，建议在严密观看下赐予抗病毒治疗；失代偿期丙型肝炎肝硬化不采纳干扰素抗病毒治疗（详细治疗方案参见/丙型肝炎防治指南0）。酒精性肝硬化者必需肯定戒酒（其他病因所致的肝硬化亦应禁酒）；有血吸虫感染者应予杀血吸虫治疗;对肝豆状核变性所致的肝

15、硬化患者应赐予青霉胺等驱铜治疗。612抗肝纤维化治疗肝硬化应乐观用中药抗纤维化治疗，常用药物有扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等6o613一般治疗代偿期患者应适当削减活动，留意劳逸结合，可参与轻工作；失代偿期的患者应卧床休息为主。饮食以高热量、高蛋白和高维生素易消化的食物为宜；肝性脑病时限制蛋白质的摄入；有腹水时应少盐或无盐;避开进食粗糙、坚硬食物;禁用损害肝脏的药物。614并发症的治疗若消失肝硬化并发症时，需要对症治疗。如腹水的处理，食管-胃底静脉裂开出血的处理，肝性脑病和肝肾综合征的处理，脾功能亢进及自发性腹膜炎的处理，可参见中华医学会相关指南进行处理。615中医中药治疗61511辨证论治肝气

16、郁结证。治则：疏肝理气。方药:柴胡疏肝汤（柴胡、白芍、枳壳、香附、川可、陈皮、炙甘草）。加减：兼脾虚证者加四君子汤；伴有苔黄、口干苦、脉弦数、气郁化火者加丹皮、桅子；伴有头晕、失眠、气郁化火伤阴者加制首乌、枸杞、白芍；胁下刺痛不移、面青、舌紫者加元胡、丹参；精神困倦、大便澹、舌质白腻、质淡体胖、脉缓、寒湿偏重者加干姜、砂仁。水湿内阻证。治则：运脾化湿，理气行水。方药：实脾饮（白术、熟附子、干姜、木瓜、大腹皮、茯苓、厚朴、木香、草果、慧松仁、车前子、甘草），加减：水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻；气虚明显者加人参、黄茂；胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁。湿热蕴结证。治则：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消

17、丸合茵陈蒿汤（黄苓、黄连、知母、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、茵陈蒿、桅子、大黄、甘草）。加减：热毒炽盛、黄疸鲜亮者加龙胆草、半边莲；小便赤涩不利者加陈葫芦，马鞭草；热迫血溢，吐血、便血者，去厚朴，加水牛角，生地，丹皮，生地榆；昏迷属热入心包者鼻饲安宫牛黄丸。肝肾阴虚证。治则：滋养肝肾，活血化瘀。方药：一贯煎合膈下逐瘀汤（生地、沙参、麦冬、阿胶（烂）、牡丹皮、当归、赤白芍、枸杞子、川楝子、丹参、桃仁、红花、枳壳）。加减：内热口干、舌红少津者加天花粉、玄参；腹胀明显者加莱瓶子、大腹皮；阴虚火旺者加知母、黄柏；低热明显者加青蒿、地骨皮；鼻蚓甚者加白茅根、旱莲草。脾肾阳虚证。治则：温补脾

18、肾。方药：附子理中丸合五苓散，或5济生6肾气丸合五苓散（熟附子、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、猪苓），偏于脾阳虚者用附子理中丸合五苓散，偏于肾阳虚者用5济生6肾气丸合五苓散。加减：腹部胀满，食后较甚，在附子理中丸合五苓散基础上加木香、砂仁、厚朴；如面色灰暗、畏寒神疲、脉细无力可在5济生6肾气丸合五苓散基础上加巴戟天、仙灵脾；如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁。瘀血阻络证。治法：活血行气，化瘀软坚。方药：膈下逐瘀汤（当归、川苜、赤芍、桃仁、红花、丹参、乌药、延胡索、牡蛎、郁金、炒五灵脂、枳壳）。加减：瘀积明显者加炮山甲、蛰虫、水蛭；腹水明显者加拿苗子、瞿麦、槟榔、大腹皮；若兼见气虚者加白术、人参、

19、黄芭；兼见阴虚者加鳖甲（研末冲服）、石斛、沙参等；兼见湿热者加茵陈、白茅根等。61512中成药治疗扶正化瘀胶囊：每次115g,3次d,口服，适用于瘀血阻络、肝肾不足者；强肝胶囊：每次112g,3次d,口服，适用于肝郁脾虚、湿热内蕴者；复方鳖甲软肝片：每次4片，3次d,口服，适用于瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽者;力大黄蛰虫丸：每次3-6g,2次d,口服，适用于瘀血阻络、正气不虚者；鳖甲煎丸：大蜜丸每次2丸，小蜜丸每次6g,水蜜丸每次3g,23次d,口服,适用于肝脾血瘀、正气不虚者。61513针灸治疗肝气郁结证：选期门、内关、太冲，用泻法；兼水湿内停加阳陵泉、水分、气海，平补平泻；脾虚湿盛证：选脾

20、腌、中院、足三里、阴陵泉、水分，平补平泻；脾肾阳虚证：选脾腌肾腌、水分、足三里、气海，平补平泻；肝肾阴虚证：选肝腌、肾腌、阴陵泉、三阴交、足三里，平补平泻。参考文献：1张育轩，危北海.肝硬化临床诊断.中医辨证和疗效评定标准（试行方案）J中国中西医结合杂志，1994,14（4）:237-238.2危北海，张万岱，陈治水，等.肝硬化中西医结合诊治方案(草案)J.中国中西医结合杂志，2004,24(10):869-871.3中华医学会编著.临床诊疗指南#消化系统疾病分册M北京:人民卫生出版社，2005:83-83.4SHAHEENAA5WANAF,MYERSRP.FibroTestandFibroScanforthepredictionofhepatitisC-relatedfibrosis:asyStematicreviewofdiagnoStictestaccuracyJ.AmJGastroenteroI,2007,102:2589-2600.5中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)J中华肝脏病杂志,2022,19(1):13-24.6中国中西医结合学会肝病专业委员会.肝纤维化中西医结合诊疗指南J.中西医结合肝病杂志，2006,16(5):316-320.