定点医疗、零售药店、药师、医师、护士、参保人员信用评价指标.docx

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1、附件：L异议信息处理申请表2 .异议信息处理结果反馈单3 .信用修复申请表4 .信用修复确认通知书5 .不予信用修复告知书6 .西藏自治区定点医疗机构信用评价指标7 .西藏自治区定点零售药店信用评价指标8 .西藏自治区医保药师信用评价指标9 .西藏自治区医保医师（医技人员）信用评价指标10 .西藏自治区医保护士信用评价指标IL西藏自治区医保参保人员信用评价指标异议信息处理申请表申请单位（人）联系人联系方式异议信息描述申请理由（可附页）年月日（盖章）信用承诺本人承诺所填写内容和提交的相关材料真实准确，否则由此产生的相应后果自负。签字：（盖章）备注附件2异议信息处理结果反馈单申请单位（人）异议信息

2、申请内容异议信息处理结果年XX医疗保障局月日（盖章）备注信用修复申请表失信主体基本情况主体名称（填写法人单位名称或自然人名称）统一社会信用代码（自然人填写身份证号）联系方式申请修复失信信息内容失信信息内容描述XXXX年XX月XX日，因*行为被处以*罚款或者解除协议等（可提供页面打印件或复印件）申请信用修复理由符合西藏自治区医疗保障基金使用信用管理办法（试行）规定第二十七条、第二十八条规定：符合口不符合口本单位（本人）承诺，提交的材料真实有效。法定代表人（自然人）签字:（盖章/按手印）申请日期:信用修复确认通知书编号：申请修复的失信主体主体名称（填写法人单位名称或自然人名称）统一社会信用代码（自

3、然人填写身份证号）法定代表人联系方式失信信息内容医疗保障部门意见修复条件认定情况经核实，不良信息主体已履行法定责任和义务，社会不良影响基本消除。至申请日，不良信息已披露XX年X个月，期间未产生新的记入信用档案的同类不良信息。修复处理意见经办人：单位（盖章）年月日不予信用修复告知书编号：我局于年月日收到你（单位）提出的申请，经审查，不符合西藏自治区医疗保障基金使用信用管理办法（试行）规定，决定不予信用修复。如不服本决定，可以自收到本告知书之日起15个工作日内，向_提出异议申请。经办人：经办人电话：单位名称（公章）：年月日西藏自治区定点医疗机构信用评价指标一级指标二级指标三级指标分值指标释义评分规

4、则（只设得分系数）协议履行制度建设制度建设2制定院内医保管理、监督检查和考核、跟踪分析、奖惩等制度，并认真执行。按照规定制定相关制度并认真执行，得分；未按照规定制定完善相关制度，每出现一例扣权重分值1/4,直至扣基础管理变更备案2医疗机构名称、执业地址、法人代表、医保结算账户等发生变化时，及时向医保部门提供相关材料备案，申请变更。按照规定进行变更备案，得分；未按照规定进行变更备案，不得分。配合检查2配合医保部门或医保部门委托第三方的监督检查，并准确、完整提供医疗服务有关的材料和数据。按照规定提供准确的医保监管信息资料且配合监督检查，得分；未按照规定提供医保监管信息资料且不配合监督检查、提交材料

5、不方以不合理理由拒不提供材料的，均不得分。信息管理系统对接3按要求实现与医保结算系统、监管系统有效对接。按照规定与医保信息系统进行对接，得分；未按照规定与医保信息系统进行对接，不得分。数据上传3医保相关信息按照标准全面、准确、及时、传输至医保信息系统。根据医保局端口填报上报内容评分，期内未发生信息传输不规范事多分。未按信息编码规则上传数据的，上传信息数据不全面、人为缺可上传信息数据不准确、故意造假的，上传信息数据未按时限要求的，现一例扣权重分值1/4；发现上传数据信息故意造假的，不得分。财务管理财务账表2执行医疗机构财务制度和会计制度，设立完整财务账套，包括总账、现金张、银行账、明细账等；业务

6、往来记录完整，真实反映财务状况。按照当地规定执行医疗机构财务制度和会计制度，得分；未按照当地规定执行医疗机构财务制度和会计制度，不得分。财务记录2按照规定建立真实、完整、准确的购销存台账。使用财务记录信息系统，按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医材出入库记录等涉及基金使用的相关资料，得分；未按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗耗材出入库记录等现金使用的相关资料，不得分。票据管理2开具票据需要注明医保基金支付金额。票据真实，且与住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录等相吻合。按照规定制定并执行票据管理办法，得分；未按照规定制定并执行票据管理办法，不得分。医疗管理身份识别3核验参保人员医疗

7、保障有效凭证，做到人证相符。按照规定核验参保人员医疗保障有效凭证，得分；未按照规定核验参保人员医疗保障有效凭证，造成医保基金损失的，分。价格公开价格公开2诊疗项目、药品、耗材明码标价情况。所有使用的诊疗服务项目、销售的药品、耗材均已明码标价，得分；诊疗项目、销售的药品、耗材未标明价格，扣权重分值1/2；未公开不得分。结算管理费用清单2及时、准确向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。按照规定向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，得分；未按规定向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，不得分。基金监控费用控制住院总费用增幅2衡量医疗机构住院费用年度总体增长情况。计算公式：（

8、本年住院费用-上年住院费用）/上年住院费用*100%：低优指标，指标低于5%得满分，其它情况按照得分系数=（最大值-值）/（最大值最小值）计分。门诊总费用增幅2衡量医疗机构门诊费用年度总体增长情况。计算公式：（本年门诊费用-上年门诊费用）/上年门诊费用*100%；低优指标，指标低于5%得满分，其它情况按照得分系数=（最大值-值）/（最大值-最小值）计分。门诊次均费用2衡量该机构门诊患者费用负担情况。计算公式：门诊收入/门诊人次；低优指标，指标得分按照得分系数二（同级别最大值实际值）/（同大值-同级别最小值）计分。门诊次均费用增幅2衡量该机构门诊患者费用负担情况。计算公式：（本年次均门诊费用-上

9、年次均门诊费用）/上年次均门诊*100%；低优指标，指标低于5%得满分，其它情况按照得分系数=（最大值值）/（最大值-最小值）计分。住院次均费用2衡量该机构住院患者费用负担情况。计算公式：住院医疗费用/出院人次；低优指标，指标得分按照得分系数二（同级别最大值实际值）/（同名大值-同级别最小值）计分。住院次均费用增幅2衡量该机构住院患者费用负担情况。计算公式：（本年次均住院费用上年次均住院费用）/上年次均住院*100%；低优指标，指标低于5%得满分，其它情况按照得分系数=（最大值-值）/（最大值-最小值）计分。基金监管一般处理约谈4对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。被医保部门约谈1次扣权重分

10、值1/5；5次及以上不得分。通报4对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。被医保部门通报1次扣权重分值1/3；3次及以上不得分。限期整改4对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。每次扣权重分值1/3,3次及以上不得分。费用处理追回、拒付费用占比5对定点医疗机构医保违规行为的处理方式，对已支付的本金追回，对未支付的本金不再支付。计算公式：追回、拒付费用/医保总额费用；低优指标，指标得分按照得分系数=（最大值-实际值）/（最大值-最计分。自查自纠费用占比5对定点医疗机构医保违规行为的处理方式，对未支付的本金不再支付。计算公式：自查自纠费用/医保总额费用；高优指标，指标得分按照得分系数=（实际值-最小值

11、）/（最大值-最计分。协议处理暂停协议6对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。暂停医保服务协议月数累计：暂停时间W3个月,扣权重分值1/10；3个月暂停时间6个月，扣权重分值1/5；6个月暂停时间，扣权重分值1/2。医保医师处理6医保医师因违规原因被医保部门处理。发生一例扣权重分值1/5,扣完为止。满意度评价患者评价患者满意度5通过网络、表格等方式调查参保人员的满意度。满意度调查结果80分（含）-90分的扣权重分值1/10；70分（含）-80分的扣权重分值1/8；60分（含）-70分的扣权重分值1/4；小于60分的扣权重分值l2o举报投诉举报投诉6网上、信函、电话投诉等医保服务情况。网上、信函

12、、电话投诉等，查证属实的，1次扣权重分值1/5,扣完二社会信用行政处理行政处罚18被政府有关行政部门给予行政处罚情况。每被相关行政部门给予行政处罚一次，扣权重分值1/6；历史信用历史守信对于未发生违规行为的守信机构，予以奖励。每次总分加1分，最多加够2分。奖励情况表扬嘉奖受到市级及以上医疗保障部门表扬嘉奖。每次总分加1分，最多加够2分。一票否决司法处理欺诈骗保定点医疗机构及其从业人员因欺诈骗保被追究刑事责任。一票否决。失信被执行人失信被执行人医疗机构或其法人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的情况。一票否决。协议处理解除协议对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。一票否决。违规移交违规移交情况涉嫌

13、犯罪或违反其他法律法规的移交情况。一票否决。附件7西藏自治区定点零售药店信用评价指标一级指标二级指标三级指标分值指标释义评分规则（只设得分系数）基金监管一般处理约谈2对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。约谈1次，扣权重分值1/3；约谈3次，不得分。整改4对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。整改1次，扣权重分值1/3；整改3次，不得分。通报4对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。通报1次，扣权重分值1/3；通报23次，不得分。费用处理追回、拒付费用7定点零售药店因违规等行为被监管部门追回已支付、拒绝支付的医保基金。追回、拒付费用等于0,得分；追回、拒付费用金额0且VloOO元得分

14、系数为（最大值实际值）/（最大值最小值）得分；追回、拒不1000元,不得分。罚款7定点零售药店因违规等行为被监管部门罚款。罚款费用等于0,得分；罚款费用金额0且V500元，按得分系数一大值-实际值）/（最大值-最小值）得分；罚款金额N500元，不得分C协议处理暂停协议4对定点零售药店医疗保障违规行为的协议处理方式。暂停协议等于0,得分；暂停协议1次，扣权重分值1/2；暂停协议:不得分。暂停医保服务药师资格5对定点零售药店药师医疗保障违规行为的暂停医保服务药师资格的处理方式。暂停医保服务药师资格0次，得分；暂停医保服务药师资格1次，扣权重分值1/4；暂停医保服务药师资次，不得分。取消医保服务药师

15、资格3对定点零售药店药师医疗保障违规行为的取消医保服务药师资格的处理方式。取消医保服务药师资格0次，得分；取消医保服务药师资格1次，扣权重分值1/2；取消医保服务药师资格N2次，不得分。自律管理管理体制管理组织5配备专（兼）职医保管理人员，人数与管理需要相适应，并有效行使管理职能。按照规定配备专（兼）职医保管理人员，及时发现和解决问题，得夕未按照规定配备专（兼）职医保管理人员，未能及时发现和解决问要得分。医保培训6组织医保相关政策和规定的学习培训。按照规定组织医保监管和诚信政策培训并有培训记录，得分；未按月组织医保监管和诚信政策培训，不得分。5制度建设制度完备性医保药品管理制度、财务管理制度、

16、医保人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度的完备性。机构医保相关制度完备，得分；机构医保相关制度不完备，不得分。风险管理风险防控6开展医疗保障防风险管理，定期分析排查执行医疗保障政策、收费规定、防范欺诈骗保等的风险点，采取积极应对措施。按照规定制定医保风险防控制度，定期开展排查并有记录，得分；7规定制定医保风险防控制度，未定期开展排查，不得分。处方管理处方记录2购药清单等由定点零售药店保存2年，门诊特殊慢性病处方及购药结算单保存2年以上，特殊药品处方及购药结算单保存5年以上。处方单与医保结算单存根、销售小票（从药店自身销售系统打印出）一起装订存放，参保患者的处方与非参保患者的分开存放。按

17、照规定进行处方签字、保存、审核，并保存完整记录，得分；未按照规定进行处方签字、保存、审核，不得分。价格公开价格公开4销售药品和耗材明码标价情况。所有上架销售的药品、耗材均已明码标价，得分；部分上架销售的营耗材未标明价格，得权重分值1/2分；未公开价格，不得分。药品管理药品管理5特殊药品购进、贮存管理制度、流程及记录等。按照规定制定购进、贮存制度，严格执行并有完整记录，得分；未主定制定购进、贮存制度；不得分。满意度评价患者评价患者满意度4购药患者或参保人对机构的服务满意度评价结果（标化分数）按照得分系数=（实际值最小值）/（最大值-最小值）得分；无满意查，不得分。举报投诉4衡量患者、机构等对机构

18、服务满意度的举报投诉并查实情况。医保举报投诉并查实次数为0,得分；医保举报投诉并查实1次，扣权重分值1/4；医保举报投诉并查实4次，不得分。社会评价负面舆情4行政机关或主流媒体报道负面信息。行政机关或主流媒体报道负面信息，但未造成社会影响的，每次扣扣完为止。监管评价医保监管奖励医保监管部门给予机构的通报表扬等。加分项。受到医保监管部门通报表扬的，每次加1分，最多4分；7医保监管部门通报表扬，不得分。社会信用行政处罚警告、罚款、没收违法所得和没收非法财物3被政府有关行政部门给予警告、罚款、没收违法所得和没收非法财物等处罚情况。警告、罚款、没收违法所得和没收非法财物，发生1次，扣权重分由责令停业整

19、顿6被政府有关行政部门给予责令停业整顿处罚情况。发生责令停业整顿，发生1次，扣权重分值1/2；暂扣许可证/执照IO被政府有关行政部门给予暂扣许可证/执照处罚情况。暂扣许可证/执照，发生1次，不得分。一票否决协议处理解除协议对定点零售药店医疗保障违规行为的协议处理方式。一票否决。司法处理欺诈骗保定点零售药店工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任。一票否决。失信处理失信被执行人定点零售药店或其法人被纳入公共信用系统严重失信人名单的情况。一票否决。违规移交违规移交情况违反医疗保障相关法律法规，涉嫌犯罪，移交司法机关处理情况。一票否决。附件8西藏自治区医保药师信用评价指标一级指标二级指标三级指标分值设计指标

20、释义评分标准协议管理备案管理执业资质3取得执业资格。查实执业资质不符扣3分。执业范围3在执业资格规定且可提供医保服务的执业地点和执业范围，提供服务。查实执业范围不符扣3分。服务管理服务管理违规服务3药师未按规定审方、验方或无处方配售处方药的。查实一例扣1.5分。身份识别3对购药人员冒用医保卡或使用伪造、涂改的处方仍出售药物的。查实一例扣1.5分。药师挂证3执业药师挂证不在岗，见证不见人，虚挂兼职。查实一例扣1.5分。举报投诉3医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员有效投诉的。查实一例扣L5分。配合检查5拒不配合监督检查，在监督检查过程中不提供或故意毁损医疗文书等资料的。查实扣5分。

21、基金监管基金损失基金损失15违反协议、造成医保基金重大损失的其他严重违规行为。查实一例扣15分。基金监管协助套取个账现金协助套取个账现金15以压卡、签单、退货等形式协助套取个人账户现金的。查实一例扣15分。行为类别串换药品10违反相关规定，串换药品、为参保人提供刷卡结算规定范围以外物品被医保部门查实。查实一例视情节严重程度扣2分。转卖药品15违反相关规定，为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利被医保部门查实。查实一例扣15分。社会信用舆情评价舆情评价2媒体公开曝光负面新闻。查实一例扣2分。行政处罚行政处罚10医保药师被医保、卫健委、市场管理

22、等行政部门处罚、处理的。查实一例扣5分。纪律处罚纪律处罚10医保药师被纪律监察部门处罚的、处理的。查实一例扣10分。一票否决司法处理欺诈骗保执业药师因欺诈骗保被追究刑事责任。一票否决。收受贿赂收受贿赂收受贿赂或者取得其他非法收入。一票否决。附件9西藏自治区医保医师（医技人员）信用评价指标一级指标二级指标三级指标分值设计指标释义评分标准协议管理备案管理执业资质3取得执业资格。查实执业资质不符扣3分。执业范围3在执业资格规定且可提供医保服务的执业地点和执业范围，提供服务。查实执业范围不符扣3分。配合检查3能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受监督检查。查实不配合检查扣3分。违法违规违法违规处理

23、医疗文书造假15提供虚假的检查（化验）报告单或虚构病历等医疗文书或证明材料的。查实扣15分。超范围服务IO出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件或超出执业范围进行临床医疗服务的。查实扣10分。转借证书11将执业证书、职称证书转借、转租给其他医疗机构。查实扣11分。知情未告知10未按规定向患者告知情况、签字制度的。查实1例扣2分，扣完为止。协助套保15协助将非医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入医疗保险基金支付的。查实1例扣7.5分。社会信用行政处罚行政处罚内容20被医保、卫生行政部门行政处罚的。查实I例扣10分。患者投诉患者投诉10对医保政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人

24、员有效投诉的。查实1例扣2分，扣完为止。一票否决纪律处罚纪律处罚医保医师被纪律监察部门处罚的、处理的。一票否决。司法处理欺诈骗保执业医师因欺诈骗保被追究刑事责任。一票否决。附件10西藏自治区医保护士信用评价指标一级指标二级指标三级指标分值设计指标释义评分标准协议管理备案管理执业资质3取得执业资格。查实执业资质不符扣3分。执业范围3在基本医疗保险定点医疗机构执业。查实执业范围不符扣3分。配合检查3能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受监督检查。查实不配合检查扣3分。违法违规违规违法处理医疗文书记录不实6医疗文书与实际情况不符，不按规定如实记载患者的诊治经过等情况。查实1例扣2分，扣完为止。伪

25、造文书、虚构服务15伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务的医疗费用等情况。查实1例扣7.5分。泄露个人隐私15泄露患者个人隐私的有关信息、资料的。发现1例扣5分，扣完为止。政策误导10故意曲解医保政策和管理规定，造成恶劣影响的或引起参保人员上访的。查实1例扣5分，扣完为止。自定标准收费10自定标准收取费用的；故意串换项目编码、套高收费等。查实1例扣5分，扣完为止。虚记、多记医疗费用IO虚记、多记医疗费用。查实1例扣5分，扣完为止。其他不合理收费10重复、分解、超标准收费等情况；打包收费等；医嘱、费用清单、检查检验报告与收费不符等。查实1例扣5分，扣完为止。社会信用行政处罚行政处罚内容15

26、被医保、卫生行政部门行政处罚的。查实一例扣5分。一票否决纪律处罚纪律处罚医保护士被纪律监察部门处罚、处理的。一票否决。司法处理欺诈骗保执业护士因欺诈骗保被追究刑事责任。一票否决。附件11西藏自治区医保参保人员信用评价指标一级指标二级指标三级指标分值设计指标释义评分标准违法违规违法违规倒卖药品、耗材20利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。1 .骗取医保基金低于IOoo元的，扣5分；2 .骗取医保基金IooO元（含）至2000元的，扣10分；3 .骗取医保基金2000元（含）至3000元的，扣15分；4 .骗取医保基金超过3000元（含），扣20分。冒

27、名就医20持他人医疗保障凭证冒名就医。1 .骗取医保基金低于IOoo元的，扣5分；2 .骗取医保基金IoOo元（含）至2000元的，扣10分；3 .骗取医保基金2000元（含）至3000元的，扣15分；4 .骗取医保基金超过3000元（含），扣20分。医保凭证外借20将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。1 .骗取医保基金低于IOoO元的，扣5分；2 .骗取医保基金IOoO元（含）至2000元的，扣10分；3 .骗取医保基金2000元（含）至3000元的，扣15分；4 .骗取医保基金超过3000元（含），扣20分。重复享受待遇20重复享受医疗保障待遇。1 .骗取医保基金低于IoOO元的，扣5分；2 .骗取医保基金IOoO元（含）至2000元的，扣10分；3 .骗取医保基金2000元（含）至3000元的，扣15分；4 .骗取医保基金超过3000元（含），扣20分。诚信就医诚信就医诚信就医20享受“先诊疗、后结算”优惠后，无故不向医疗机构支付应由个人承担部分医疗费用。一次扣10分；大于等于2次，不得分。一票否决司法处理犯罪行为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，存在严重违法行为，构成犯罪，移交司法机关。一票否决。