XX县医疗保障事业发展“十四五”规划.docx

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1、XX县医疗保障事业发展“十四五”规划“十四五”时期是开启全面建设社会主义现代化强国新征程的第一个五年规划，也是谱写全县医疗保障高质量发展新篇章的关键时期。为加快建设与新阶段相适应的医疗保障制度体系，更好满足全县人民群众日益增长的美好生活需要，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发（2020）5号）、省人民政府办公厅关于印发湖北省医疗保障事业发展“十四五”规划的通知（鄂政办发（2021）65号）、十堰市医疗保障局关于印发十堰市医疗保障事业发展“十四五”规划的通知（十医保发（2022）3号）等文件精神及相关法规，制定本规划。一、发展基础和面临形势（一）发展基础“十三五”以来，在县委

2、、县政府的坚强领导和省、市医保部门的关心、支持下，全县已经初步建立起与经济社会发展水平相适应、覆盖城乡各类人群、制度基本健全、待遇水平稳步增长、公共服务持续优化的医疗保障体系。全民医保目标基本实现。“十三五”期间我县大力加强医保政策宣传，全方位、多层次推进医保征缴工作，切实做到应保尽保，保障基层民生待遇。2018年全县实现城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗整合，建立起统一的城乡居民医疗保险制度，实现了覆盖范围、筹资政策、待遇保障、经办服务、基金管理“五统一”。2020年底，全县职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险常住人口参保率达到95%的预期目标。待遇保障水平稳步提高。“十三五”期间，在不断扩大

3、政策范围的基础上，城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销率进一步提升，门诊特定病种范围明显增加、补偿标准进一步提高，城乡居民医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药待遇进一步落实。按城乡居民医保“六统一”要求全面推进并做实基本医保市级统筹，职工基本医疗保险和生育保险合并实施。财政投入逐年增大，“十三五”末城乡居民医保三级财政补助达到年人均550元。医保扶贫成果显著。及时动态调整和清理核实建档立卡贫困人员的参保情况，做到数据更新准确，人员参保不中断，实现建档立卡贫困人口参保全覆盖。“十三五”期间，全县农村贫困人口全部纳入基本医疗保障范围，农村贫困人口医保待遇、差异化补贴全部落实。建档

4、立卡贫困人员就医实现“四位一体”一站式结算，困难群众“基本医疗有保障”得到进一步稳定巩固。医保重点改革持续推进。持续开展国家、省医保局组织的集中带量采购，通过管控优化，集中采购，降低药品价格，减轻患者医药负担，切实维护人民群众健康权益。大力推进医保支付方式改革，控制过度医疗、无效医疗、减轻基金支付压力。基金监管机制逐步完善。始终坚持打击欺诈骗保高压态势,不断完善基金监管机制，群众的“救命钱”“保命钱”更加安全。公共服务效能全面提升。统一实施医保公共服务清单和业务指南，全面推行经办业务网上办、掌上办、就近办，大力推进“一网通办、一事联办、一窗通办”服务体系建设，提升服务质量，缩短办理时效，加强信

5、息共享，精简审批材料，提升政务服务效能。已实现跨省异地就医即时结算，便捷程度极大提高，标准化、规范化、信息化水平不断提升。疫情防控应对及时有力。主动调整医保政策，下调核酸、病毒抗体检测价格，全面实施“两个确保”，创新医保公共服务“不见面”经办模式，阶段性减半征收职工医保的单位缴费，助力企业复工复产，切实保障疫情期间人民生命财产安全。全县医疗保障事业快速发展，医疗保障体系更加完善，重点领域改革取得突破性进展，有效缓解了群众看病难、看病贵等问题，为“十四五”医疗保障事业发展奠定了坚实基础。（二）面临形势医疗保障事业发展面临着持续深刻变化的机遇与挑战。一是谋求高质量发展是新时代医疗保障事业的机遇。医

6、疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，必须坚定不移贯彻新发展理念，走高质量发展之路。“十四五”以来，医疗保障工作被放在各级党委和政府工作更加重要的位置，各级医疗保障局组建以来,通过理顺医保管理体制，出台一批提升医疗保障水平的政策,深化重点领域改革，医疗保障事业发展迈上新台阶。当前，全民医保的目标已经基本实现，需要着力解决“不平衡、不充分”的问题，人民群众要求获得更加公平、更高水平的医疗保障。目前，我县以基本医疗保险为主体，大病保险、医疗救助为托底，补充商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系初见雏形，基本医疗保险基金运行健康平稳。二是医保基

7、金可持续发展面临诸多挑战。随着我国经济发展进入新常态，医保基金收入增速明显放缓，已经从制度建立之初的高速增长转为缓慢增长，而人口老龄化程度加深、疾病谱变化、医药新技术运用等因素都将推动医疗费用继续增长，医保基金收支平衡的压力进一步加大。在发展动力上,内外联动不够，医保、医疗、医药相关领域改革还不够协同、集成，医保的基础性和引领性作用有待进一步发挥；在发展路径上，医保基金战略购买者作用发挥不明显，医保管理盲点依然存在，管理方式粗放，没有形成常态化、精细化管理机制，缺乏有效管理手段;在发展支撑上，医保法治化水平相对滞后，信息化标准化建设还存在短板；在发展成效上，统一、规范、管用的医保基金绩效评价指

8、标体系尚未建立，基层医保公共服务供给还不够有效充分，在服务范围、服务渠道、服务方式等方面公共服务绩效亟待提升。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，立足新发展阶段，坚持新发展理念，融入新发展格局，深入实施健康中国战略,以推动医疗保障高质量发展为主题，以更好解决人民群众疾病医疗后顾之忧为根本目的，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推动基本医保成熟定型，多层次医疗保障健全完善，医保公共服务优化便捷，为构建新发展格局提供有力支撑，持续

9、推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，努力为全县人民提供全方位全周期医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。（二）基本原则坚持党的领导、以民为本。坚持党对医疗保障工作的全面领导，坚决站稳人民立场，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，助力构建新发展格局，努力为全体人民提供全方位全周期医疗保障。坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略地位，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，建设更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，实现好、维护好、发展好最广大人民的健康权益。坚持公平统一、保障基本。将基本医疗保障依法覆盖全民,遵循普惠公平、互助共济、权责相当，持续推动制

10、度规范统一，提高基本医疗保障公平性、共济性，坚持尽力而为、量力而行，确保稳健持续。坚持改革创新、系统集成。坚持系统思维，统筹推进存量改革、优化增量、精细管理和提升服务，发挥医保战略购买作用，增强改革的整体性、系统性、协同性。坚持协同高效、共享共治。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接，强化医疗、医药、医保多主体协商共治，提高协同治理水平。（三）发展目标综合考虑我县经济社会发展和医疗保障发展条件，坚持问题导向和目标导向相结合，紧紧围绕全县医保事业高质量发展走在前列的定位，我县“十四五”时期医疗保障改革发展努力实现以下主要目标：基本医疗保障更加公平。市级统筹全面做实，基本医保制

11、度更加规范统一，各方权利义务责任更加对等均衡，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，公共服务均等化水平更加提升。医保基金运行更可持续。医保政策制定落实更加精准，医保支付、基金监管、药品（医用耗材）集中带量采购、医药价格等改革更加精深推进实施，协议管理、总额预算管理等医保管理更加系统协同、精准精细，医保基金绩效评价覆盖全县，医保基金战略购买作用有效行使。医保制度更加完善。与基本国情和县情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制进一步健全，以收定支、收支平衡的可持续筹资机制全面建立。“全民医保”参保结构更加优化，各类保障有机衔接，多层次医疗保障体系更加

12、健全。医保发展更加安全。基金监管制度体系更加严密有力，基金监管源头治理更加深入，智能监管全面推广，基金长效监管机制全面形成。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立,医保安全网更加密实。医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。医保公共服务更加便捷。信息化标准化基础全面加强，医保治理的智能化、数字化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广应用，线下与线上业务共同发展，传统与智能服务融合并存，规范流程与高效办理高度统一，就医结算更加便捷。医保法治化体系更加完善。医保政策制度法制化、规范化程度明显提升，医保政策体系更加完善，多主体协商的共建共治共享机制更加健全，行政执法更加规范，个人依法参保缴费意识明

13、显提升，全社会医保法治观念明显增强。“十四五”时期全县医疗保障事业发展主要指标类别主要指标20202025年指标年属性参保覆盖基本医疗保险率（）9596约束性基金安全基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）4.6882收入规模与全省经济社会发展水平更加适应预期性基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）4.4131支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应预期性基本医疗保险基金累计结余（亿元）2.3保持合理水平预期性保障程度职工基本医保政策范围内住院报销比例（%）80.881左右约束性城乡居民医保政策范围内住69.470左右约束院救助比例（%）性重点救助对象政策范围内救助比例（%）

14、7070预期性精细管理实行按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）75预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）75左右90预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（）80预期性国家和省级药品集中带量采购品种（个）112500预期性国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种（类）25预期性优质住院费用跨省直接结算率5070预期服务(%)性医疗保障政务服务事项线上可办率（%）80预期性医疗保障政府服务事项窗口可办率（%）100预期性注：指“十四五”期间基本医疗保险

15、参保率每年保持在96%以上。指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。三、重点任务（一）“全民医保”结构优化坚持分类完善、精准施策，通过创新政策措施，健全工作机制，完善信息系统，优化参保服务，全面落实全民参保计划，提高参保覆盖面，为医疗保障高质量发展奠定坚实基础。1 .持续扩大职工医保参保占比。根据就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标，逐步实现职工医保以劳动就业人口为参保扩面对象。创新灵活就业人员、个体工商户参加职工基本医疗保险政策措施，探索居民基本医疗保险向职工基本医疗保险的转换路径，引导更多群众参加职工医保。完善新就业形态从业人员的参保缴费方式，探索将非

16、本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。全面落实居住证参保政策，更好实现居民在常住地参保。2 .优化参保缴费服务。充分运用医疗保险参保人员基础数据库，实现全县以及与省内社会保险单位参保登记互认、信息推送共享、数据互联互通，减少重复参保缴费。拓展多样化的参保缴费渠道，完善个人参保缴费服务机制，实施自主申报缴费。做好跨市域和跨制度参保的转移接续和待遇衔接。专栏1“全民医保”质量提升工程全民参保计划。以实现医疗保险法定人员全覆盖为目标，通过大数据应用等手段，对各类群体参加社会保险情况进行记录、核查和规范管理，从而推动落实全民参保。参保结构优化提升项目。以新业态从业人员、灵活就业人员及劳动年龄段城乡居民等人

17、员为重点，完善政策措施，改善缴费服务，推动职工医保参保人数和参保质量优化提升。（二）规范统一基本制度，完善公平适度的待遇保障机制坚持尽力而为、量力而行，强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度的综合保障，落实生育保障政策，稳步建立长期护理保险制度，推进法定医疗保障制度更加完善定型，建立与经济社会发展水平相适应、满足人民群众需求的待遇保障机制。1 .全面巩固提高统筹层次。全面做实基本医疗保险市级统筹，做好省级统筹准备。2 .完善基本医疗保险制度。落实医疗保障待遇清单制度。实行职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制。3 .完善统一

18、规范的救助制度。建立救助对象精准识别和实时共享机制，实施分类分层救助。规范救助费用范围、合理确定救助标准，适当提高年度医疗救助限额。增强医疗救助托底保障功能。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，做好与乡村振兴战略的接续衔接。4 .稳步建立长期护理保险制度。根据国家和省局要求，开展长期护理保险制度试点，建立互助共济、责任共担、动态调整的多渠道筹资机制，合理确定保障范围和待遇标准。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的整合衔接。建立符合险种特点的经办服务体系，积极引入社会力量参与经办服务。（三）建立健全多层次医疗保障体系，满足多元保障需求坚

19、持政府推进、市场主导、社会参与，建立健全补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接、互为补充的政策体系，提供多层次制度供给，更好满足人民群众多元医疗保障需求。L大力发展补充商业医疗保险。支持发展商业健康保险，参考市级做法，按照“广覆盖、强衔接、重惠民、可持续”的原则建立城市定制型商业健康保险“十惠保”，与基本医保、大病保险无缝衔接，将目录外的医疗费用纳入报销范围，解决重特大疾病患者发生的高额个人负担费用可能造成的因病致贫返贫问题。2 .建立完善医养结合服务方式。按照国家、省文件要求，坚持“以人民健康为中心”，积极探索开展医养结合服务方式，建立健全长期照护服务政策体系，推进医疗与居家养老的深度融合。3

20、.推进安宁疗护工作。按照市政府印发的十堰市安宁疗护国家试点工作方案要求及市医疗保障局统一部署，有序推进安宁疗护工作。4 .构建社会力量多渠道参与机制。充分发挥工会、慈善组织、红十字会等群团组织在减轻大病医药费用负担方面的作用。支持医疗互助有序发展。鼓励社会慈善捐赠，支持医药企业设立慈善医疗援助项目，扩大慈善救助覆盖面。建立健全罕见病用药保障机制。（四）完善提升基本医疗保障筹资运行机制以坚决守住不发生系统性风险为底线，着眼基金中长期平衡、可持续发展，建立健全与县情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理和风险预警。1 .完善筹资分担和调整机制。均衡个人、

21、用人单位、政府三方缴费责任。落实职工医保基准费率制度，建立完善费率动态调整机制，规范并做实职工医保缴费基数。建立居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。完善医疗救助对象资助参保办法，全面落实符合条件的困难群众资助参保工作。建立健全医疗救助资金的监督和管理工作机制。按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调。研究应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。2 .加强预算管理和风险预警。坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，逐步将人口结构、发病率、医疗费用变化因素纳入，建立住院与门诊、药品（医用耗材）

22、与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算机制，努力提高医疗保障基金收支预算编制科学化、规范化水平。全面实施预算绩效管理，强化绩效目标、过程监控和结果评估运用。建立健全基金运行风险分级预警机制，推动化解基金运行风险由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用质效转变。建立健全严格的基金运行管理考核指标体系和激励约束机制，全面开展基金运行评价。加强基金中长期精算，确保基本医疗保险统筹基金累计结余可静态支撑6-9个月，低于6个月时，县级医保部门会同财政部门提出预警应对措施，报县人民政府批准后实施。3 .完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医

23、保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。完善突发公共卫生事件下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整机制。在政府协调下统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例。（五）建立管用高效的医保支付机制坚持聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，不断完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。1 .深化医保支付方式改革。全面推行总额预算下的按病种分值付费（DlP）试点工作。按照国家、省、市的相关要求，借鉴先进地区的成功经验，稳步推进住院费

24、用按病种分值付费（DIP）改革工作，实现DIP覆盖所有定点医疗机构和参保患者，做好县域内医共体医保基金打包付费改革试点工作，进一步完善按床日付费、日间手术付费等付费方式。2 .健全医保支付规则体系。实施医保支付标准与药品（医用耗材）采购联动，探索通用名医保药品支付标准逐步趋同。落实高值医用耗材准入制度，引导规范医疗服务行为，促进合理使用。完善医疗服务项目范围管理，明确医保准入、支付、监管政策，提高医疗服务项目管理水平。3 .统一医保目录管理。执行全省统一药品、医用耗材等基本医保目录库。建立谈判药品落地情况监测评价制度。规范中药饮片、民族药、医院制剂医保管理，将符合条件的积极向国家、省医保局争取

25、纳入医保支付范围，促进医药产业创新发展。4 .提升协议管理质效。实施全县统一的定点医药机构协议管理细则，适应人口老龄化、群众多元医疗需求，将符合条件的各类医药机构等纳入医保协议管理范围。健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围。创新定点医药机构综合绩效考核评价机制，突出行为规范、服务质效和费用控制考核评价。完善定点医药机构退出机制，实现动态管理。（六）健全严密安全的基金监管体制机制始终把维护基金安全作为首要任务，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，加快形成以法治为保障，信用监管为基础，多形式检查、大数据

26、监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，确保基金安全高效、合理使用，守护好人民群众的“保命钱”。1 .健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。建立执法检查“两库一清单”，推行“双随机、一公开”监管。建立部门联动机制，开展联合检查。建立和完善政府购买服务制度，积极引入购买信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管检查。积极探索医保基金跨区域监管协作模式。2 .全面建立智能监控制度。建成全县统一医保基金智能监控系统，丰富监控规则，实行分级管理。推进医保智

27、能监控系统与医保结算系统、异地就医系统、阳光采购系统以及定点医药机构系统数据互联互通，加强大数据应用，实现智能审核全覆盖。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。3 .建立健全信用管理制度。建立健全医药机构、医保医师、参保人员和医药企业医保信用信息记录、信用评价制度和积分管理制度，建立跨部门的守信激励和失信惩戒工作机制，将信用评价结果与监督检查、预算管理、稽核检查、定点协议管理及医保基金的拨付等相关联。建立定点医药机构信息报告制度。4 .建立健全综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互协同的综合监管制度。综合运用协议、行政、司法、信用等手段，对查实的欺诈骗保行为，要依法

28、依规严肃查处。5 .健全社会监督制度。建立医保基金社会监督员制度，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构及其工作人员的医疗服务行为、医药费用等数据信息。经办机构定期向社会公告基金收支、结余情况。建立和完善举报奖励制度。建立基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。健全完善要情报告制度。专栏2基金监管源头治理工程实施“三年行动计划”。在2021年-2023年期间，全县定点医疗机构抽查复查覆盖率达到98%以上，县级医疗机构抽查复查全覆盖。实施“能力提升计划”。力争用3-5年的时间，建立医疗保障基金监督执法机构，壮大执法人员力量。组织开展专业技能培训、依

29、法行政培训、检查实训，各级执法人员培训实现全覆盖。实施“规范执法年活动”。贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例，建立重大欺诈骗保案件审理委员会，落实行政执法“三项公示制度”，建立执法案卷评查机制。建立执法检查“两库一清单”o建立健全全县执法人员名录库、检查对象名录库以及检查清单，落实“双随机、一公开”制度。（七）深化药品、医用耗材采购使用改革充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，实施医保基金战略性购买，推进改革系统集成，深化治理药品、医用耗材价格虚高，减轻群众医药负担。1 .全面实施阳光采购。公立医疗机构使用药品、医用耗材均在省平台阳光采购、公开交易、应上尽上

30、、应采尽采。推进阳光挂网采购、备案采购、联盟带量采购，推进公立医疗机构网上议价、竞价有效机制建设，提高网上议价积极性。全面实施信用评价制度，促进药品、医用耗材价格处于适宜水平。2 .常态化开展联盟带量采购。坚持市场主导、以量换价、量价挂钩，不断扩大采购品种范围，持续开展国家、省医保局带量采购。鼓励医保基金与联盟带量医药企业直接结算。加强使用监测，促进采购成果落地。3 .完善配套政策。完善医保待遇政策、支付标准与集中采购协同机制。发挥医保支付政策对药品、医用耗材采购使用的引导约束作用，将阳光采购情况纳入医保定点协议管理。全面实施集中带量采购结余留用政策，激励医疗机构合理使用中选产品。(A)深化医

31、疗服务价格改革建立适应社会经济发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。1 .建立健全监测管理体系。配合建设全省统一的医疗服务项目数据库，实现与公立医疗机构HIS系统互联互通，实时动态监测。建立医疗服务价格监测体系，采集分析医疗服务项目成本、费用控制等信息，适时监测分析医疗服务价格政策执行情况，完善成本核算数据体系。建立医疗服务项目价格调查和信息发布制度。2 .完善分类管理制度。严格执行全省医疗服务项目规范，规范医疗服务项目设立、内涵边界。分批分类动态调整医疗服务项目价格，适应医疗服务模式发展创新，支持“

32、互联网+”医疗服务新技术应用。完善医疗服务价格分级管理机制。3 .建立动态调整机制。按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，建立价格调整的触发机制，加强药品医用耗材带量采购与医疗服务价格动态调整的有机衔接，推进价格结构优化。完善评估决策机制，稳妥有序实施价格调整。（九）大力推动智慧医保发展聚焦医疗保障工作重要领域和关键环节，积极主动运用数字技术和互联网思维改进医疗保障政务服务，发挥互联网在医疗保障要素配置中的优化和集成作用，促进医疗资源得到最优配置，人民群众得到便捷可靠服务，提升医疗保障服务管理绩效。1 .推进“智慧医保”工程建设。按照全省“一盘棋”的要求，搭建“标准规范统一、数据省级集中、平台

33、两级部署、责任分级落实”的医疗保障信息平台，接入全省异地就医平台、全省智能监控平台、全省公共服务平台、大数据应用平台等四大平台。全面贯彻使用全国统一的信息业务编码和各项信息技术标准。2 .全面实现医保公共服务事项网上办、掌上办。推动先进技术在医保管理中的运用，借助电子凭证应用普及，基本实现参保人员、两定机构全覆盖。完善“互联网+医疗”服务管理。3 .打造精准智能的立体监管系统。依托省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台，配合建设全省药品和医用耗材追溯管理系统，建立动态招采数据库，实现药品和医用耗材进销存实时管理。建立医疗保障行政执法数字化记录工作机制，推广应用移动执法终端，规范执法行为，提高

34、执法效能。4 .充分应用医保大数据。全面纳入基础参保信息和业务经办信息省级集中。通过省、市政务数据共享交换平台，加强与部门间数据有序共享，分级分类开放医保公共数据。规范数据管理和应用权限，做好数据脱敏和隐私保护，依法保护参保人员基本信息和数据安全。突出应用导向，开展多元深度的大数据挖掘分析，充分发挥数据在智能服务、医保精算、形势分析、风险防控、宏观决策、政策评估等业务中的作用和价值。专栏3“智慧医保”建设工程一期：全面实现基础参保信息和业务经办信息省级集中。二期：配合建设全省基金运行全周期的监测预警系统、基于区块链技术的药品耗材追溯系统、基于大数据的个人智能就医导诊系统，提升全县医保数据资源中

35、心能力，探索全县医保经办系统省级集中。（十）优化提升医疗保障公共服务能力坚持规范化标准化信息化一体化建设，不断提升医保公共服务能力和水平，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务,不断增强人民群众的获得感、满意度。1 .统一全县医保公共服务体系。大力推进服务下沉，全面建成省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级联动、城乡一体的15分钟医疗保障便民服务圈。加强经办服务队伍建设，通过设立正式岗位、购买服务等方式，充实经办力量，打造一支与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业高效队伍。2 .医保公共服务规范化标准化建设走在前列。全面落实医保政务服务清单制度，全面实施“综合柜员制”服务，实现一站式服务、一

36、窗口办理、一单制结算。建立服务绩效评价体系，落实“好差评”制度。强化医保公共服务机构内部控制，建立流程控制、风险评估等工作机制。规范医保经办服务大厅和窗口建设，合理配备服务网点，优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，畅通基层为老年人代办的线下渠道。3 .探索医保结算服务新模式。利用医保电子凭证“实名+金融支付功能”，倡导医疗机构开展诊间结算、床边结算、线上结算，减少患者排队频次，缩短等候时间。探索建立慢性病互联网诊治、第三方药品配送上门的服务模式。专栏4构建医疗保障经办服务体系健全经办服务管理体系。建立与市级统筹相适应的层级清晰、权责对应、分类管理、风险共担的医保经办管理体制，推进综合经办服务网络

37、向基层延伸拓展。推进服务标准化。完善医保公共服务标准体系，推进全县医保经办机构名称、标识、场地以及业务流程、信息系统、服务质量等统一、规范，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加强工作人员配备。根据参保人数和服务量等情况，加强经办服务能力配置。建设全县统一的医疗保障公共服务平台。包括在线服务平台、手机移动端APP、医疗保障公共服务热线。4.完善医保经办服务体系。积极引入社会力量参与经办服务，规范并加强政府与社会组织的合作和激励约束机制，探索建立医保公共服务竞争机制。建立线上线下公共服务融合发展模式，推进高频政务服务“跨市通办”“跨省联办”，满足不同参保人群需

38、求。适应人口流动需要，提高医保关系转移接续和异地就医费用直接结算质效。实现“襄十随神”四地医保关系转移接续、零星报销、自助备案“一网通办”。专栏515分钟医保服务圈示范工程实现县区以上医保经办机构标准化窗口全覆盖，执行国家统一的窗口标准规范，实现经办标识统一、服务流程统一、评价体系统一。建设16个医保基层服务示范点，面向乡镇（街道）和村（社区）两级，推动经办服务下沉。建设1个智慧医保管理服务示范点，提升经办管理服务数据化、智能化水平。四、保障措施（一）加强组织领导县医疗保障部门要加强统筹协调，积极完成“十四五”时期医保领域重要指标、重大项目等重点目标任务，提升规划实施效能。（二）强化法治保障全

39、面推进法治医保建设。全面实行行政执法“三项制度”，全面规范行政执法行为。深化“放管服”改革，全面推进权力公开透明运行。严格落实重大行政决策程序，全面执行规范性文件合法性审查制度。完善行政复议和行政应诉工作制度。深入开展打击欺诈骗保维护基金安全宣传活动，引导全社会增强医保法治意识。（三）加强资金保障加大财政预算与规划实施的衔接协调，加大对兜底性、基础性医保工作的财政投入力度，提高资金使用管理的科学性和规范性，维护医疗保障公共服务机构建设和正常运转，支持重大政策、重大工程项目、重大改革试点的实施。全面实施绩效评估，开展审计监督，提升资金使用效率。（四）加强宣传引导坚持正确政治导向，做好医疗保障政策解读，完善新闻发布机制，强化舆情监测和管理。加大对医疗保障法律法规和政策措施的宣传力度，创新宣传形式，拓展宣传渠道，全方位、多角度开展宣传活动，引导社会各界共同关心和支持医疗保障工作。