两性霉素B脱氧胆酸盐临床合理应用专家共识（最全版）.docx

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1、两性霉素B脱氧胆酸盐临床合理应用专家共识（最全版）摘要两性霉素B（AmB）是目前临床上抗真菌谱最广，活性最强的抗真菌药物，尽管有多种脂质制剂上市，极大地降低了两性霉素B脱氧胆酸盐（AmBd）的不良反应，但价格昂贵。因此，在我国AmBd在未来很长的一段时间内仍有重要的临床地位。为了提高AmBd临床疗效，降低毒副反应编写组邀请国内该领域知名专家就AmBd的抗菌特性、药动学特点、给药方案、临床应用、不良反应防治等方面达成了共识，规范AmBd的临床应用。两性霉素B（amphotericinB,AmB）为多烯类抗真菌药物，与真菌细胞膜上的麦角苗醇结合，在细胞膜上形成微孔通道，使细胞膜通透性增加，细胞内重

2、要物质如钾离子、核苜酸、氨基酸等外漏，同时，AmB还可以通过一连串的氧化反应使细胞膜脂质过氧化，引起真菌细胞氧化性损伤，从而导致真菌细胞死亡。AmB是目前临床上抗真菌谱最广、活性最强的抗真菌药物，其主要剂型有两性霉素B脱氧胆酸盐（amphotericinBdeoxycholate,AmBd）和两性霉素B脂质制剂：包括脂质体（L-AmB）、脂质复合物（ABLC）和胶体分散体（ABCD,即硫酸胆固醇酯）3种剂型。目前我国已上市的脂质制剂有L-AmB和国内自主研发的胶体分散体。脂质制剂的抗真菌特性和AmBd类似，主要是降低了不良反应尤其是肾损伤的发生率，但价格昂贵。AmBd抗真菌作用强、抗菌谱广、价

3、格较低，在未来很长时间内在抗真菌治疗领域仍有重要临床地位。且其不少毒副反应是由不规范使用导致的。为此，中国医药教育协会感染疾病专业委员会和中华医学会细菌感染与耐药防控专业委员会共同组织专家，在综述国内外文献的基础上，经认真讨论，形成共识。重点阐述AmBd的抗菌特性、药动学特点、给药方案、临床应用、不良反应防治等，希望提高AmBd的临床疗效，降低毒副反应，规范AmBd的临床应用。一、AmB药敏折点和抗真菌活性AmB的药敏试验可采用微量肉汤稀释法或E试验法检测最小抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration,MIC),美国临床与实验室标准化研究所(ClinicalandL

4、aboratoryStandardsInstitute,CLSI)未建立AmB的药敏折点，部分菌种可参考流行病学折点(epidemiologicalcutoffvalue,ECV)区分野生株和非野生株(表1)M-4L2020年欧洲药敏试验联合委员会(EuropeanCommitteeonAntimicrobialSusceptibilityTesting,EUCAST)推荐白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、都柏林念珠菌、热带念珠菌、新型隐球菌、烟曲霉、黑曲霉对AmB的药敏折点：MIC1mg/L为敏感，1mg/L为耐药【5】。AmB的MlC值与临床疗效相关性的数据有限，通常认为MI

5、C2mg/L与治疗失败相关。表1部分真菌的AmB流行病学折点(EeV)IlIMIC分相(YICJM1(、)菌名ECV(gnl)MIeJMlCJgml)菌名ECV(nml)MICMICJWnI)拟平滑念珠曲2-皮炎芽生菌-0.125/0.5似平滑念珠常I-球泡子菌-O.5/O.5乳酒念珠菊2-副球胆子菌-0.15/0.5孽也蒙念珠前20.5/1马尔尼旅篮状的0.125/0.5他的牙念珠薄21/2申克胞子丝菌-0.5/1耳念珠菌-0.5/2茄病镰刀霉-16/32格掂Ia球菌(VGl)0.50.25/0.5尖胞镰刀毒-8/16黄曲霉41/2多行赛多饱客-16/32士曲密42/2尖端费多抱客-2/8根

6、新一1/2外瓶客-0.5/1毛毒-0.25/1链格胞客-0.5/4横梗客-0.25/0.5枝施客-1/4组织胞浆菌0.25/03离站胞为0.25/0.25注：AmH为两性寄索B:IIC为最小抑荫浓度；MIc川Ge为能抑;M5皎或90%受试函所需VlC值:欧洲药敏试验委员会(EICAsT)没否推荐M折点.美国临床和实的空标准协会(CLSl)推荐部分在菌流行扃学折点(EC):-为无流行病学折点AmB抗真菌谱广，对大部分曲霉、念珠菌、隐球菌和毛霉等具有很强的抗菌活性，对许多暗色真菌以及双相真菌如马尔尼菲篮状菌、荚膜组织胞浆菌、球泡子菌及皮炎芽生菌等也有很好的抗菌活性【6】，见表2o表2蛤床主要抗人命

7、药物抗曲谙IW属名角性ISiKB氟承映伊曲柒嚏伏立柒嘎泊眇Mt嚏艾例米|晚阿尼芬冷*卡芬净烟曲雄0黑曲需+0+900+戴曲为0白念珠IW+.+*+*耳念珠而0+部桁林念珠常Jt布念珠薄*季也紫念珠薄+X+*+克柔念珠前00+Ilj翻牙念珠10近平滑夕球萌热带念珠曲+.*+命域尚属+000暗色我菌0绿寿属0000E*000+*000尖靖实笠胞罐000t000多畲婆名用为000000000%尔尼瞿钱状IW+0+00000G推子甫属+000芽生前000球胞于IW000组税施浆的*000ftfW+000注:推苻.为一线推称治疗玛物.体外试验鳍果可信.崎床行效.指树推律;+：坡终.可轿代的治疗选择.临床

8、经脸及器件不多.缺乏直接行效证据等原内.被列为二线用药;：不确定.抗(活性及IK床疗效不定.或建设联分治疗或有治疗失败报道；0：不排岸,抗1活性不佳.耐药或可能酎药.戒毒性大或缺少治疗彳i效底据二.药动学特点AmB血浆蛋白结合率高，可达95%99%【7】。在肝、脾组织中浓度最高，其次为肾脏和肺，在心肌、骨骼肌、大脑、胰腺、食道和甲状腺组织中浓度较低8木,脑脊液浓度为血浆浓度的2%4%,鞘内注射可提高局部浓度，但反复给药后AmB的脑脊液半衰期会增加12,腹膜、胸膜和关节腔中浓度均低于血浆浓度的1/213-15。清除率为1030mlh-ikg-,其中肾清除率约占1/3,约20.6%和42.5%分别

9、以原型从尿液和粪便排出【16),动物研究表明胆汁中AmB浓度可高达6274mg/L【i7。AmBd在儿童中的药动学差异很大，8个月至9岁儿童的平均清除率为34mlh-ikg-,914岁儿童的平均清除率为14mlhikgi,清除率随年龄增加而降低i3lo在使用1mg/kg剂量后，峰浓度往往在1.53.0mg/L。B相半衰期为9-26h,相半衰期长达15d【9AmBd半衰期在治疗过程中会增加，尤其是在早产儿中，可随着治疗时间的延长而发生组织积累2。新生儿的脑脊液渗透性显著提高，脑脊液浓度可高达血浆浓度的40%90%(2ioAmB的FDA妊娠分级为B级，AmBd可穿过胎盘并进入胎儿循环，子宫组织浓度

10、与血浆浓度相似，脐带血浓度为血浆浓度的1/3,羊水浓度约为血浆浓度的1102-24.尚不清楚AmBd是否会通过乳汁分泌，哺乳期尽量避免使用。AmB为浓度依赖性抗真菌药，来源于动物感染模型的数据表明，血药峰浓度（Cmax）和MIC比值即Cmax/MIC与疗效最相关，对于曲霉感染，当Cmax/MIC达2.4h,AmB显示为较强抗菌活性，对于念珠菌感染，当CmaXMIC23时，表现最大的杀菌效应【25-29。小鼠播散性念珠菌病模型PK/PD分析表明，同等剂量下AmBd的效力是两性霉素脂质制剂的58倍3。AmB具有抗生素后效应（postantibioticeffect,PAE）,体外研究显示AmB对于

11、念珠菌的PAE为0.510.4h,对于隐球菌,则为2.8-10.6h,但动物研究表明AmB体内PAE比体外长得多，23h5.三.AmBd给药方案（-）AmBd的静脉用药1 .成人：根据中国、美国两性霉素说明书及相关参考文献,AmBd应避光使用，先以灭菌注射用水10ml配制溶解本品50mg,或5ml溶解25mg,然后用5%葡萄糖注射液（PH值4.2）稀释，输注液的药物浓度不超过10mg/100ml,每次滴注时间需6h以上。临床使用低剂量起始，首剂一般510mg,耐受性好且心脏、肾脏功能正常者可按体重0.25mg/kg开始给药，基础状况差或有过敏风险患者初始可先给予1mg测试剂量（1mgAmBd用

12、注射用水溶解后，5%葡萄糖溶液20ml稀释,静脉注射20-30min）,根据患者耐受情况每日或隔日增加510mg,增至0.50.7mg,kgd-i为常规治疗剂量】，治疗剂量可用到1mgkg-id-32文献报道有AmBd35d快速加量疗法，临床观察不良反应同常规加量组相似，在治疗危及生命的隐球菌病及其他侵袭性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)时，可35d内将剂量加至治疗剂量133-35o应用过程中密切监测不良反应，对于使用AmBd肾功能不全风险较大或因不良反应不能耐受者,相对偏低剂量AmBd(20-30mg/d)为基础的联合用药在治疗非HIV相关隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎

13、以及恶性血液系统疾病、粒细胞缺乏患者等免疫抑制患者继发的IFD时均有明确的疗效【36-40o2 .儿童:临床使用按体重计算:10-25kg:1.251.5mgkg】d;25-45kg:1.0mgkg-1dl;45-55kg:0.75mgkg1d1;新生儿1.0mgkg-icM141-421。3 .肾功能不全患者：肾功能不全患者首选两性霉素脂质制剂，如果使用AmBd,推荐小剂量起始，每日或隔日增加5mg,2030mg/d的低剂量维持(不超过050.7mgkgid-),给药前水化和补钾可减少肾损伤的发生，治疗过程中密切监测肾功能M3】。肾脏替代治疗对AmBd的药动学并没有显著的影响，腹膜透析及血液

14、透析推荐常规剂量44-48o血液透析患者AmBd清除率为3.410mlhkgF441，高通量血液透析患者AmBd清除率为1217mMrikgi45,透析前后血浆药物浓度未改变【44-46。4 .肝功能不全患者：尚无肝功能不全患者AmBd药动学报道，推荐常规剂量，使用过程中监测肝功能。5 .体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）患者:有病例报道显示接受AmBd1mgkgicM治疗的青少年患者，药物浓度维持在治疗范围内，分布容积没有增加【23,49。（二）AmBd的局部应用因为AmBd的毒副反应较大，针对某些感染部位，单纯静脉用药难以达到理想的

15、治疗浓度，联合局部用药可提高疗效。1.经气道局部给药：研究表明患者每日1次雾化吸入6mgAmBd,4h时支气管分泌物中平均浓度为1.46mg/L,肺泡灌洗液中平均浓度为15.75mg/L24h时平均浓度分别为0.37mg/L和11.02mg/U5。；而单雾化吸入5mgAmBd后，血浆峰浓度0.025mg/L【51】，表明雾化吸入AmBd具有较高的局部浓度和很低的全身暴露量152-55o对于曲菌、毛霉等引起的侵袭性气道感染、伴支气管胸膜屡的肺部感染、慢性肺部感染等难治性肺曲霉病或毛霉病可联合AmBd气道局部治疗【56-57。特定高风险患者如恶性肿瘤放疗、粒细胞缺乏、造血干细胞移植和心肺移植受者，

16、可使用AmBd经气道局部用药预防肺曲霉或毛霉等感染55,58-61。经气道给药包括：（1）雾化吸入:AmBd5-12.5mg溶于10ml注射用水，1520min或以上完成吸入；（2）经支气管镜注射：常用于肺部空洞、支气管肺瘦、实变及其他局部通气较差靶病灶的治疗。AmBd10mg加入注射用水IOmI,经普通支气管镜或超细支气管镜深入靶支气管远端，甚至直接将注射管置于病灶内推注完成。多病灶靶点时，可增加AmBd总剂量至15mg,适当增加溶酶的量，以超细支气管镜对其中每一个靶治疗点实施精准局部注药，每靶治疗点应注射2.5mg以上AmBd,重要病灶靶点应达到5mg以上的药物剂量。无论靶病灶多少，不建议

17、在单日单次内镜操作中使用15mg以上喷药总剂量162】。2 .颅内给药：一般用于肾功能不全、严重全身性疾病不能支持足量全身静脉给药、难治复发性真菌感染、颅内曲霉球等患者。可通过侧脑室引流管、Ommaya泵、腰大池引流管以及腰穿给药，单次给药目标剂量范围0.115mg给药间隔可1次d1次/周使用前配置AmBd终浓度（250gml）,首次给药先从较低剂量开始，逐渐增加至达到目标剂量或患者出现不耐受现象，根据临床情况评估个体合适的给药频率和剂量163-64。侧脑室持续引流患者，给药后建议夹闭30120min,以利于抗感染药物在脑脊液腔中的分布【65。鞘内注射给药时宜予小剂量地塞米松12mg或甲泼尼龙

18、5mg或氢化可的松25mg【66-67,并需缓慢回抽注入递进重复（即利用脑脊液反复稀释药液），注射时间建议30min以减少不良反应。3 .胸腔内注射：常用于肺脓胸和支气管胸膜皮肤屡患者。通过瘦管放置导管，将AmB溶液注入胸膜腔，从开始5mgAmBd加入5%葡萄糖溶液20ml在5min内注入，卧位30min再开放引流，逐渐增加至50mgdo最长报道持续使用45d,耐受性良好，脓胸完全消退，随访2年无复发迹象【68-70o4 .眼部用药：真菌性眼内炎首选伏立康嗖，AmBd适用伴玻璃体炎或黄斑受累的内源性真菌性眼内炎。（1）眼内注射：AmBd（510g溶于0.1ml无菌注射用水），1次34d,首次注

19、射后临床无改善者,通常在至少48h后重复注射，推荐疗程46周【71-73；（2）滴眼：0.05%0.15%（即0.5mg1.5mg/ml溶液）AmBd滴眼,每34h1次，随后逐渐减量74。5 .经鼻腔用药：常用于鼻息肉或鼻窦炎伴真菌感染术后患者，（1）局部滴入：AmBd50mg溶解于15ml的灭菌注射用水或5%葡萄糖溶液，开始时以0.24ml/d（相当于AmBd0.8mg/d）,每周6次，持续1个月，然后改0.16ml/d（相当于AmBd0.5mg/d）,6次/周，维持治疗1个月，文献报道同时联合氨酸乙酰水杨酸盐经鼻吸入4mg/d,6次/周，效果更好75；也可AmBd25mg溶于250ml灭菌

20、用水滴鼻，56次川，治疗化疗后继发真菌性鼻窦炎；（2）AmBd溶液鼻腔冲洗:球形注射器注射，20mlAmBd溶液（250gml）,每天2次，疗程根据患者症状决定，有报道使用3个月76,77o6 .漱口：用于治疗难治性念珠菌口腔炎，可AmB25mg溶于500ml灭菌用水漱口178】。7 .经阳道给药：常用于局部真菌感染如念珠菌性阴道炎。首先推荐的局部使用的剂型如AmB阴道泡腾片及软膏，或AmB与纳米悬浮载药热凝胶混合剂型或联用氟胞口密嚏软膏治疗14d【79-81o8 .膀胱冲洗71,73,82-84：不作为常规推荐，但针对嗖类耐药、难治性真菌性膀胱炎、泌尿系统真菌球摘除术后有肾盂造屡管患者可使用

21、AmB(溶于无菌注射用水配成50mg/L)膀胱冲洗治疗57do四、AmB的临床应用(-)曲霉病侵袭性曲霉病一线抗真菌药物推荐伏立康嘤，AmBd可作为嘤类不耐受、耐药、难治或进展的曲霉病的适宜治疗选择【85-87,临床上常用于侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)、侵袭性气管支气管曲霉病的替代或挽救治疗用药，通常静脉给药或联合经气道给药；嘤类不耐受或难治患者中枢神经系统曲霉病可静脉使用AmBd,必要时联合颅内局部给药；曲霉眼内炎推荐伏立康嘤治疗同时加用局部玻璃体内注射伏立康嘤或AmBd;曲霉鼻窦炎推荐伏立康嘤全身治疗联合手术治疗，必要时AmBd鼻部

22、局部给药；肝脏、食道、胃肠道曲霉病：建议使用伏立康嗖或AmBd作为初始治疗，出现梗阻等情况需要联合手术；肾脏曲霉病：可静脉AmBd治疗,如果一侧或两侧输尿管梗阻，应尽可能进行减压和局部AmBd灌注。（二）念珠菌病尽管AmBd针对念珠菌属的抗菌活性强，但主要用于嘤类、棘白菌素类耐药或难治性念珠菌病的挽救治疗，对于慢性播散性念珠菌病、中枢神经系统念珠菌病、念珠菌骨髓炎常首选AmBd或联合氟胞Il密陡诱导治疗【71-73o中枢神经系统感染患者的中枢神经系统装置，包括脑室造口引流和分流管等应尽可能移除，对于脑室内装置无法移除的患者，可以通过装置脑室内给予AmBd0.010.5mg（溶于2ml5%葡萄糖

23、注射液）。由于棘白菌素类尿液浓度低，针对氟康嘤耐药的泌尿系统念珠菌病，可选择AmBd静脉治疗,氟康嘤耐药菌株引起的膀胱炎,AmBd膀胱冲洗治疗可能有效。艾滋病、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素等的患者合并口咽部念珠菌病,可使用AmBd溶液漱口【78。食管念珠菌病的患者，如果无法耐受口服抗真菌药物，AmBd可作为次选。（三）隐球菌病AmBd是隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎、播散性隐球菌病的首选药物。隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎治疗分为诱导期、巩固期、维持期，AmBd联合氟胞口密咤是诱导期首选、快速的杀菌治疗方案I31-32，88-91。非HIV感染、非器官移植患者，2010年IDSA推荐AmBd（0.71.0

24、mg-kg】d-i,静脉给药），2018年中国隐球菌性脑膜炎专家共识推荐AmBd（O507mgkgicH,静脉给药）,同时联合氟胞7碇4周,氟胞口密咤不耐受者建议AmBd至少使用6周根据AmBd临床使用观察,050.7mgkgid-,临床耐受性更好；HIV感染者,AmBd（0.51.0mgkg-IdI,静脉给药）联合氟胞口密陡至少2周，氟胞喀贷不耐受者建议使用AmBd46周；器官移植受者，AmBd（0.50.7mgkgId-I,静脉给药）46周。累及2个非连续性部位考虑播散性隐球菌病或血隐球菌荚膜抗原滴度1:512的患者，治疗同隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎。严重的单器官感染如多部位皮肤软组织严重病

25、变者、弥漫性肺部浸润、氟康嘤不耐受或疗效不佳者，治疗同隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎，必要时外科评估92。（四）毛霉病感染组织的积极手术切除，早期给予有效抗真菌药物并尽早控制原发病。推荐AmBd（0.71.0mgkg-Idl,静脉给药）治疗6周。肺部毛霉感染可以考虑气管镜下局部给药治疗。泊沙康嘤或艾沙康嘤已经批准用于毛霉目真菌感染的治疗,必要时可以考虑和AmBd联合抗真菌治疗。药物治疗剂量和最佳疗程尚不确定总疗程至少12周【93-94o（五）马尔尼菲篮状菌感染推荐AmBd（0.50.7mg-kg【d-静脉给药）诱导治疗2周，播散性马尔尼菲篮状菌病建议46周,序贯伊曲康嗖或伏立康嗖巩固及维持治疗95-

26、96（六）组织胞浆菌病急性感染、重症肺部感染、中枢神经系统以及播散性组织胞浆菌病建议AmBd（0.71.0mgkgid-）静脉给药至少2周直至症状改善，序贯伊曲康嘤巩固及维持治疗【97-99o（七）抱子丝菌病系统性或播散型以及严重的肺泡子丝菌病推荐AmBd（0.71.0mgkgId-I静脉给药）治疗46周直至症状改善，然后改用伊曲康嘤维持治疗【I。”。（八）皮炎芽生菌感染首选AmBd（0.50.7mg-kg】cH,静脉给药）,病情稳定后改伊曲康理维持治疗，较大病灶需要评估是否需手术切除102-1041。五.AmBd常见不良反应及防治（-）静脉给药不良反应及防治1.输液反应：AmBd引起发热和寒

27、战统称为输液反应，两项荟萃分析结果提示发热发生率分别为24.50%和45.11%,寒战的发生率分别为48.50%和53.14%1。5-1。6】。发生率和剂量并不成比例，相对于其他AmB脂质制剂，AmBd输液反应相对较低，在输注前使用对乙酰氨基酚、抗组胺药、糖皮质激素等可减少输液反应【1。7-1。8，但有文献报道AmBd输液反应率与是否预防用药无必然联系【1。9】，输注时间延长可减少不良反应发生率，一般输注时间应不少于6h,治疗初期需加强监测2.肾脏毒性：AmBd导致肾损害的主要机制是肾小管损伤和肾血管收缩【110-111。其肾毒性发生率为26.1%33.8%1。5-1。61，呈剂量依赖性。美国

28、说明书及相关参考文献建议预防措施包括：（1）肾功能不全患者降低AmBd剂量。（2）水化及盐饱和法43：AmB使用前低钠患者需纠正血钠，至少在开始AmB前1d开始水化，静脉输注0.9%生理盐水1L或1015mlkg（如60kg,600900ml/d静脉输注）；服用口服补液盐（在开始输注AmB前60min口服1L;当天剩下的时间分次口服2L,根据患者耐受性评估酌情调整），已被证明是一个实用简单的方法但更有效的替代方案尿钠排泄量为250-300mEq/d或尿量2L/d可被视为最佳盐补充的指标。有文献报道采用盐饱和法即输注前给予生理盐水扩容可改善AmB引起的肾小球滤过率下降M3,但不能改善肾小管功能障

29、碍。（3）延长静脉输注时间：对于血液系统恶性肿瘤、器官移植等患者,持续慢速滴注24h较26h内输注完毕发生肾功能不全的比率降低【112-113,但是鉴于输液时间较长影响合并用药，建议在输注速度0.08mgkg-ih-的情况下尽量24h内以合理的时间输完I112L（4）避免同时使用利尿剂（保钾利尿剂除外）和肾毒性药物氨基糖苗类、抗肿瘤药物、抗病毒药物、多黏菌素类、万古霉素等肾毒性药物等，减少肾毒性风险114-116。3 .低钾血症：发生率为33.6%53.0%【117-118,其发生具有明显的剂量依赖性。肾上腺皮质激素与AmBd合用，可加重AmBd诱发的低钾血症。对于无肾功能损害者每日预先补钾以

30、预防严重低钾血症，研究提示每日约需47g补钾剂量11。，119】，推荐在密切监测血钾水平下进行补钾，一旦发生低钾血症，需要酌情增加补钾量，非紧急情况首选口服补钾。4 .静脉炎：外周静脉输注患者静脉炎发生率为45%,而采用中心静脉导管或经外周静脉穿刺的中心静脉导管的患者发生率仅为5%120。为避免静脉炎发生，建议采用中心静脉导管输液，同时保证输注浓度不超过0.1mgmlo5 .其他不良反应：AmBd引起贫血的发生率为37%44%【11。,部分患者停药后数周才出现贫血。肝功能损害的发生率为14%119,注意监测肝功能，及时给予护肝治疗。AmBd有引起严重心律失常甚至心脏骤停的个案报道，用药前需排查

31、心电图并询问患者既往有无心脏疾病史，用药前纠正低钾血症等电解质紊乱可降低心脏毒性。（二）局部给药不良反应及防治1.经气道给药：常见不良反应包括发热、咳嗽、咳痰、喘息（有哮喘、慢性阻塞性肺病等基础病时另做相应处理）、胸痛、过敏或变态反应。发热通常为一过性，经呼吸内镜喷雾常见不良反应于喷药数小时后发生，持续30min至数小时不等，程度通常轻微，必要时给予一般解热镇痛药或糖皮质激素处理，雾化者无需停用雾化气溶吸入药物，维持吸入，发热情况大部分在几天内逐渐减轻乃至消失；咳嗽、咳痰、喘息、胸痛时给予一般镇咳药、气道解痉药、止痛药等对症、支持处理，必要时吸入气道扩张剂等，可同时降低雾化吸入强度，如延长雾化

32、气溶吸入时间，每次不短于1520min,必要时30min以上，也可进一步稀释雾化气溶吸入溶液。遇有过敏或变态反应时给予对症、支持处理，并停止后续雾化或内镜喷药操作。经呼吸内镜喷雾治疗前建议以雾化气溶吸入AmBd作为内镜喷药的诱导，其目的是预防喷药时过敏及喘息等严重不良反应，常用剂量为5mg,每日两次，诱导13d52O2.颅内给药：常见不良反应有恶心、呕吐、头痛等，糖皮质激素同时使用、缓慢回抽注入可减少不良反应，同时对乙酰氨基酚预防使用可减少发热和头痛发生。另外神经毒性包括眼肌麻痹、听力丧失、共济失调、截瘫、神经源性膀胱和勃起功能障碍等。这些症状多是一过性的，持续约几个小时；偶尔也有永久性神经毒

33、性，在这些情况下，不建议增加剂量，或单次减少0.1mg,可考虑暂停给药观察197-98。综上所述,AmBd临床抗菌谱广、耐药率低,是隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎、播散性隐球菌病、慢性播散性念珠菌病、中枢神经系统念珠菌病、念珠菌骨髓炎、毛霉病、马尔尼菲篮状菌等真菌感染的首选用药，在复发难治性侵袭性曲霉病和其他难治性真菌感染的挽救治疗中也有重要的地位。其临床使用静脉治疗为主，局部给药可作为联合给药方式，提高局部浓度减少全身不良反应，此外静脉给药前水化、给药过程中逐渐加量、缓慢滴注、预防性补钾很大程度提高了临床耐受性，临床应用过程中需密切监测血电解质、肝肾功能变化。参考文献：1PoschW,BIatze

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