家庭病床护理_评估模板.docx

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1、家庭病床护理记录L护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单；2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。护理评估表姓名张三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号民族汉婚否己职业下岗工人诊断高血压一、护理评估T：36i5P：80次/分R：ZQ次/分BP：170100mmHg意识：清醒口含糊口嗜睡口昏迷其他表情：正常口淡漠痛苦面容口其他面色：口正常口潮红苍白口黄染其他营养：身高170cm体重52kg理想体重65kg过去三个月丽重有无减轻:一无（减轻kg体位：主动体位口被动体位口被迫体位（口端坐位口半坐卧位口侧卧位口俯卧位体型：普通口消瘦肥胖口其他皮肤：正常口潮红口黄疸口苍白口发

2、组口瘀斑口皮疹口瘙痒口完整口破损口褥疮（部位大小口其他皮肤饱满度：正常口脱水口皮肤干燥口水肿（部位程度口其他口腔黏膜：完整匚溃疡白斑口红肿口其他假牙：无口有（上口下口活动口固定口其他食欲：口正常欠佳口增加口恶心口吞咽艰难其他饮食：口正常口流质口半流普食低盐口低脂口鼻饲口造屡管静脉营养其他排尿：正常口失禁口滴尿口少尿潴留口尿频尿急尿痛口排尿艰难口多尿口尿管尿色：正常口茶色浑浊口血尿口其他排便：正常口便秘腹泻（次/日口失禁大便变细大便颜色：正常口血便口柏油样口黏土色口其他活动：正常口无力口室内活动口能坐口轮椅活动床上活动卧床不起口偏瘫（左上肢左下肢口右上肢口右下肢口截瘫（高位低位自理能力：自理口需

3、要匡助（口喂饭口个人卫生口上厕所口穿衣口彻底依赖睡眠：正常失眠早醒多梦口日夜颠倒口服镇静剂（药名剂量昼夜总的睡眠时间：口小于4小时6-8小时口大于12小时感觉：视力正常口视力低下（左右口失明（左右其他听力正常口听力低下（左右失聪（左右口其他疼痛：口无有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：口不吸蕨（每日2支已吸型年口已戒（年饮酒：不饮口偶饮天量（每日两酒已戒（年吸毒：无口有（名称量已吸时间年口已戒（年过敏史：口无口有（过敏原：食物种类药物其他口不明确曾经患疾病无曾经做手术无家族史高血压沟通方式语言百文字口手势表达

4、与理解能力：良好差与人交流：良好口差爱好：口旅游口聊天口上网打麻将口运动（口其他对疾病认识：口彻底明白口一知半解不知慢性疾病：口无口心脏病高血压口糖尿病口脑卒中口其他辅助工具：无口轮椅口手杖口助行器口假肢口其他心理健康:：口开朗口兴奋口恐怖焦虑口痛苦口压抑口绝望跌倒风险评估：口不明原因的跌倒经历口体能虚弱口头晕体位性低血压无人陪伴意识障碍口智力障碍口活动障碍口视觉障碍缺乏保护性预防措施口镇静安眠剂口降压利尿剂口单身家庭口不合适的鞋子口地面湿滑无防护滑垫服用影响意识或者活动的药物（口散瞳剂（口抗癫痫剂口麻醉止痛剂其他二、家庭环境安全评估家庭结构：主干家庭核心家庭联合家庭口其他教育程度：口文盲小学

5、口中学口中专口大专以上口其他日常照应：夫/妻口父母口子女口亲戚口保姆口自我照应口其他医疗费用：口医保自费能支付有艰难口其他家属关心程度：关心不关心过于关心口其他人际关系：口和谐口紧张有固定的朋友口不愿意与人交往口其他社区环境：口菜市场口学校口公园口商场口工厂口健身场所老年人活动中心口噪音口空气污浊口污水房子：电梯口非电梯房屋面积（IOOHl2居住人数12个通风口流通口清新欠佳光线璀璨灯光昏暗地板平整口其他客厅：电视口神位口扶手楼梯口无障碍物品摆放杂乱垫子、地毯不安全阻塞口家电设备不安全存在含铅油漆口其他厨房：煤气口烧柴压力锅口污水处理不当口食物存贮不当口昆虫口过滤水自来水口杂物过多其他浴室：口

6、蹲厕坐厕（口有扶手口管道煤气口电热水器淋浴口桶浴口盆浴口防滑口其他卧室：硬床口软床口功能床空调口风扇口其他三、评估内容及结论:1 .病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：疼痛：头痛与患者血压升高有关；有受损的危（Wei）险：血压升高致头晕和视力含糊；焦虑：与高血压使躯体不适有关；知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识,缺乏自我监控血压的知识。2 .近期需协助解决的问题：病人血压控制在合适范围,头痛减轻；无意外发生；能自我调节情绪；能增进保健知识,坚持合理用药。物品摆放整齐,不3护理干估计划：合理饮食用药的护理歇息与活动心理护理。4健康教育指导：饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食,

7、减少钠盐摄入,每日蚀盐量不超过6g为宜,避免过饱,少量多餐,控制体重,多食用新鲜蔬菜、水果,防止便秘；指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量,按时服药,避免自行更改剂量及蓦地停药,观察药物副作用,服药后如有晕厥、恶心、乏力,应即将平卧,取头低脚高位；指导患者自我监测血压（正常血压值收缩压13Ommhg舒张压85mmhg正常高值收缩压130139mmhg,舒张压8589mmhg;合理安排歇息,舒适肃静的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠,安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功等,不宜登高、提取重物、剧烈运动等；指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、

8、下棋、做体操；改变体位时宜动作缓慢,起床可在床边停留一会,以免起床过急引起体位性低血压,发生跌倒,等无头晕头痛等不适再离床,外出活动应有人陪伴,防止晕倒引起外伤。5.下次家访的时间。责任护士签名：刘芳2022年6月29日护理记录单姓名张三年龄60岁性别男家床号1230123诊断高血压日期入户时间出户记录护理记录签名6-2910:1011:00患者神智清晰，主诉头痛，偶有头晕，无恶心呕吐，监测血压170/10Ommhg,已报告医生,遵医嘱赋予口服降压药,30分钟复测血压14090mmhg,诉头痛较前减轻,交待患者卧床歇息，低盐低脂饮食，按时服药，患者及家属能理解配合。刘芳社区家庭病床特殊情况记录

9、患者姓名刘国姓别男年龄皿家床号1230123责任护士刘臣上午10点30分患者因与家属吵闹蓦地停服降压药,浮现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状,通知医生护士,10:50分到达现场,查体：神智清晰,瞳孔等圆等大,直径3.0愠,对光反射灵敏,血压180105unhg,脉搏100次/分,呼吸22次/分,遵医嘱严密观察生命体征,神智，即将卧床歇息,抬高床头,安抚患者情绪,吸氧,保持呼吸道通畅,建立静脉通路,迅速准确赋予降压药,严密监测血压,510分钟测量血压一次。社康中心：XX社康责任护士签名：刘芳2022年7月2日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日社

10、区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日撤床护理评估表姓名张三年龄60岁性别男家床号1230123诊断高血压（一）撤床评估T：36.3CP:68.次/分R：20次/分BP：13885mmHg对疾病认识程度：了解不了解部份了解心理状态：稳定口焦虑口压抑口否让口对抗自理能力：自理口协助（口进食口入厕口淋浴口穿衣口行走口彻底依赖皮肤情况：完整口干燥口破损口褥疮伤口情况：口1期愈合口11期愈合口山期愈合口拆线未拆线病愈情况：口治愈好转口未愈口恶化上转医院带管出院：无有（并发症：无口有（口肺部感染口尿路感染口静脉炎口腔感染家居环境安全是否有改善：口无有（二健康教

11、育1、1是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：有无2是否教会病人所用药物的用法和注意事项：有无3是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：有无4是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：有无5病人或者家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：能否2、指导意见（1歇息和功能锻炼：创建肃静舒适的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功、做体操等。（2饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每日蚀盐量不超过6g为宜,避免过饱,少量多餐,多食用新鲜蔬菜、水果。(3自我防护(药物治疗、伤口处理、病情观察等遵医嘱按时服药,避免蓦地停药或者随意增

12、减药量,如发现血压升高,浮现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。(4其他社康护士家访记录表护士签名：刘芳姓名张三性别男年龄60岁家床号1230123诊断高血压日期6月29目前病情简介及治疗：患者因高血压10余年,头晕头痛加重3天,平时未规律服药,缺乏运动,于6月29日申请建床,查体患者神智清晰,腹部平软,T36.5CP80次/分R20次/分血压170/10Ommhg,亲有高血压病史,主诉头痛偶有头晕,否认其他病史。遵医嘱测血压,低盐低脂饮食,保持大便通畅,予美托洛尔缓释片25mg口服。社康护士服务的项目日期入户时间出户时间环境安全评估、测血压、用药指导、健康宣教。6-2910:1011：00日期：6-29备注：日期项填写为病人实行家访的开始日期至再也不上门访视的日期；每上门一次必须填写服务项目、日期、入/出户时间。